Mẫu số 01 TỜ KHAI CỦA SĨ QUAN, HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ CÔNG AN NHÂN DÂN VỀ THÂN NHÂN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 11/2012/TTLT-BCA-BYT-BTC ngày 12 tháng năm 2012 Bộ Công an, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, hướng dẫn thực bảo hiểm y tế thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ công tác Công an nhân dân) Họ tên sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ CAND ……………………………………………………………………………… ……………… Cấp bậc:…………………………… Đơn vị: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Căn Thông tư liên tịch số 11/2012/TTLT-BCA-BYT-BTC ngày 12 tháng năm 2012 Bộ Công an, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, hướng dẫn thực bảo hiểm y tế thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ công tác Công an nhân dân tơi có thân nhân sau đủ điều kiện hưởng chế độ Bảo hiểm y tế STT Họ tên thân nhân Năm sinh Giới tính Quan hệ Nghề nghiệp Nơi thường trú Đăng ký nơi KCB ban đầu Mã số thẻ BHYT cấp Ghi 10 … THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ XÁC NHẬN (Ký tên, đóng dấu) ……… , ngày …… tháng … năm …… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Mẫu dùng cho sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân để kê khai bổ sung thân nhân hưởng chế độ BHYT theo quy định - Cột số 9: Ghi mã số thẻ BHYT người cấp thẻ năm trước - Cột số 10 ghi bổ sung từ tháng bổ sung thân nhân hưởng; thân nhân người có cơng mà chưa cấp thẻ bảo hiểm y tế kèm theo giấy tờ chứng minh để đổi mã quyền lợi Mẫu số 02 Tên đơn vị: DANH SÁCH THÂN NHÂN SĨ QUAN, HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ CAND THAM GIA BHYT Mã đơn vị: (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 11/2012/TTLT-BCABYT-BTC ngày 12 tháng năm 2012 Bộ Công an, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, hướng dẫn thực bảo hiểm y tế thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ công tác Công an nhân dân) Loại đối tượng: Địa chỉ: Tháng năm Số TT Họ tên I Đối tượng tăng II Đối tượng giảm Ngày tháng năm sinh Nữ (x) Nơi Đ.ký KCB ban đầu Quan hệ Số thẻ BHYT (nếu có) Địa Tỉnh Cơ sở y tế Mức đóng BHYT 10 Thời hạn SD thẻ BHYT Từ tháng năm Đến tháng năm Tổng số tháng 11 12 13 Số tiền đóng BHYT Ghi 14 15 * PHẦN TỔNG HỢP TT Chỉ tiêu Đầu kỳ - Số đối tượng - Số tiền phải đóng BHYT - Số thẻ BHYT cấp: …………… thẻ: Trong cấp ngoại tỉnh: ……………… thẻ Phát sinh kỳ Cuối kỳ Tăng Giảm Cán thu Ngày … tháng … năm … Phụ trách thu Người lập biểu Ngày … tháng … năm … Thủ trưởng đơn vị xác nhận Mẫu số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 11/2012/TTLT-BCA-BYT-BTC ngày 12 tháng năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HOẶC ĐỔI LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………………………… Họ tên (SQ, HSQ, CS người đề nghị cấp lại/đổi thẻ): Tên đơn vị công tác (hoặc nơi cư trú thân nhân): Đề nghị cấp lại/ đổi lại thẻ BHYT cho thân nhân tên Quan hệ với người đề nghị cấp lại/đổi thẻ SQ, HSQ, CS: Mã thẻ: Sinh ngày …… tháng …… năm ………….; Giới tính: nam nữ Địa (thường trú, tạm trú địa đơn vị tham gia BHYT): Nơi đăng ký KCB ban đầu: Thời hạn sử dụng từ ngày …/ …/ … đến ngày …/ …/ … Lý đề nghị cấp lại/đổi thẻ BHYT (ghi rõ lý hỏng thay đổi thẻ BHYT): Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai trên, đề nghị quan Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại đổi thẻ BHYT Thủ trưởng đơn vị xác nhận (Ký, đóng dấu) …… , ngày … tháng … năm ……… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) PHÊ DUYỆT CỦA LÃNH ĐẠO BHXH (TỈNH HOẶC HUYỆN) Mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 11/2012/TTLT-BCA-BYT-BTC ngày 12 tháng năm 2012) BỘ CÔNG AN ……………………… (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: …./…… Báo cáo thực BHYT thân nhân SQ, HSQ, CS CAND Kính gửi: ………, ngày …… tháng năm …… - Cục Tài - Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân Căn Thông tư liên tịch số 11/2012/TTLT-BCA-BYT-BTC ngày 12 tháng năm 2012 Bộ Cơng an, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, hướng dẫn thực bảo hiểm y tế thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ công tác Công an nhân dân, ………… (1) báo cáo kết đề nghị cấp kinh phí thực BHYT cho thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân thuộc đơn vị quản lý sau: I Kết thực BHYT năm ………… Thực BHYT thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan CAND: - Đợt …………………………… thẻ = …………… đồng - Bổ sung năm …………… thẻ = …………… đồng Thực BHYT HSQ, chiến sĩ PVCTH CAND: - Đợt …………………………… thẻ = …………… đồng - Bổ sung năm …………… thẻ = …………… đồng Kinh phí cấp năm trước thừa chuyển sang là: …………………… đồng Kinh phí cấp năm là: ……………………… đồng Cịn thiếu (thừa) là: …… đồng, đề nghị cấp bổ sung (chuyển sang năm sau): ………… đồng II Dự kiến kinh phí thực BHYT cho năm …… (năm tiếp theo) Tổng số ……………… thẻ = ……………… đồng, đó: Thực thân nhân SQ, HSQ CAND: ……… thẻ = ……… đồng Thực thân nhân HSQ, CS PVCTH: …… thẻ = ……… đồng Số dư (thiếu) năm trước chuyển sang ……… đồng, cần bổ sung … đồng Đề nghị Cục Tài đảm bảo kinh phí để đơn vị thực hiện./ Nơi nhận: THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) - Như trên; - Lưu …… Ghi chú: - (01): Đơn vị báo cáo - Mẫu dùng cho Công an đơn vị, địa phương lập báo cáo với Cục Tài BHXH CAND vào tháng 11 hàng năm kèm theo File liệu