Phụ lục (Kèm theo Công văn số 416/CYT – NVYD ngày 11/6/2012 Cục Y tế GTVT) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 2013 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động Bệnh viện Kính gửi: Bộ Y tế Bệnh viện: Địa điểm: ……………………………………………………………………………… Điện thoại: ……………………………………………………………………………… Số Fax: …………………………….Email ( có):………………………………… Bệnh viện xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Số TT Các văn có/khơng Quyết định thành lập BV Bản có chứng thực chứng hành nghề nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách phận chuyên môn Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn người hành nghề Hồ sơ cá nhân làm việc Bệnh viện… (đối với cá nhân không thuộc diện cấp chứng hành nghề) Bản mô tả kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, mơ tả mơ hình tổ chức BV, Danh sách ghi rõ họ tên, chức danh, chức vụ khoa, phịng (phạm vi hoạt động chun mơn người hành nghề) Các tài liệu chứng minh khác BV đáp ứng điều kiện sở vật chất điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 Thông tư số 41/2011/TT – BYT ngày 14/11/2011 Bộ Y tế Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, Danh mục kỹ thuật Điều lệ tổ chức hoạt động BV … Kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp giấy phép hoạt động Bệnh viện… GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên đóng dấu) BỘ (chủ quản) BỆNH VIỆN… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 2013 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA BỆNH VIỆN ……………………………… I THÔNG TIN VỀ BỆNH VIỆN… Tên Bệnh viện: ………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………… Điện thoại: ……………………………………………………………… Fax: ……………………………………………………………………… II HỒ SƠ PHÁP LÝ Đơn đề nghị ngày /tháng/năm Bệnh viện…., đề nghị Bộ Y tế cấp phép hoạt động Bệnh viện ; Điều lệ tổ chức hoạt động Bệnh viện….(theo Phụ lục 15 Thông tư 41) Quyết định thành lập Bệnh viện….thành lập số… Quyết định số … của… việc phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường Bệnh viện….; Giấy chứng nhận thẩm duyệt phòng cháy chữa cháy Bệnh viện… số… ngày 20/12/2011 Công an…; Biên nghiệm thu hệ thống phòng cháy chữa cháy Bệnh viện… ngày Công an… (nếu bệnh viện cao 07 tầng phải có giấy chứng nhận đủ điều kiện PCCC); Quyết định số …… Công an… việc cấp giấy chứng nhận huấn luyện nghiệp vụ phòng cháy chữa cháy; Giấy chứng nhận huấn luyện nghiệp vụ PCCC Phòng Cảnh sát PCCC CNCH Bệnh viện… (Ban hành kèm theo Quyết định); Giấy phép tiến hành công việc xạ (sử dụng thiết bị X-Quang chẩn đoán y tế) số …ngày…của Sở Khoa học Công nghệ… cho phép sở Bệnh viện… phép sử dụng máy X-Quang; Quyết định thành lập Hội đồng Khoa học số … ngày Bệnh viện ; 10 Quyết định thành lập Hội đồng thuốc điều trị số… ngày Bệnh viện…; 11 Quyết định thành lập Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn số… ngày Bệnh viện ; 12 Hợp đồng vận chuyển rác thải sinh hoạt số … ngày… Bệnh viện ….với Bệnh viện….( phải hợp đồng); 13 Báo cáo kết phân tích khí thải lị đốt chất thải rắn y tế Bệnh viện… ngày tháng /năm … hợp đồng rác y tế với Công ty… 14 Danh sách nhân viên/ khoa, phòng Bệnh viện…; 15 Dự kiến Danh mục kỹ thuật khám, chữa bệnh (phạm vi hoạt động chuyên môn); 16 Danh mục trang thiết bị y tế; 17 Bảng giá dịch vụ; 18 … III TỔ CHỨC, NHÂN SỰ BỆNH VIỆN Tổ chức: (Ban giám đốc, Khoa, Phòng, Trung tâm, Viện… BV) BV đa khoa hoàn chỉnh/BV đa khoa chưa hoàn chỉnh/BV chuyên khoa: ……………………………………………………… Số TT … Cộng Số cấp Số cán bộ, chứng hành nhân viên nghề Tên đơn vị Ban giám đốc Phòng Tổ chức cán Phòng Kế hoạch tổng hợp Phòng … Khoa Cấp cứu Khoa Nhi …… Danh sách Ban Giám đốc: - Giám đốc Bệnh viện: Bs…….Phụ trách chung - Phó Giám đốc: ……………………………Phụ trách lĩnh vực… - Phó Giám đốc: ……………………………Phụ trách lĩnh vực… - Phó Giám đốc: ……………………………Phụ trách lĩnh vực… - Phó Giám đốc: ……………………………Phụ trách lĩnh vực… Danh sách cán /Các phòng chức Chức danh, Họ tên/Phòng Chức vụ Ghi số giấy chứng hành nghề cấp (Ví dụ) TP Nhân viên …115/CCHN Số TT 2 … Phòng Kế hoạch tổng hợp Ts Nguyễn Văn A Bs Nguyễn Văn B Phịng Kế tốn tài CN Nguyễn Thị C Ths Nguyễn Thị D CN Nguyễn Văn Đ … Phòng Tổ chức cán Phòng Quản lý chất lượng Phịng Hành – Quản trị Phịng Điều dưỡng TP PTP Nhân vên …… (Cộng: 30 người /7 Phòng chức năng) Danh sách cán /Các Khoa (bao gồm Trung tâm, viện thuộc BV có hoạt động KCB, lĩnh vực chuyên môn: Lâm sàng, Cận lâm sàng, Dược…) Số TT Chức danh, Họ tên/Khoa/ Số giường bệnh kế hoạch Chức vụ Ghi Số giấy chứng hành nghề cấp Trưởng khoa Phó TK Nhân viên ….25/CCHN (Ví dụ) Khoa Hồi sức cấp cứu: 20 GB Gs Ts Nguyễn Văn A PGs Ts Nguyễn Văn B Bs Nguyễn văn C Khoa Nội chung: 40 GB Gs.Ts Nguyễn Thị E Ths Nguyễn Thị G BS CK I Nguyễn Văn Đ … … Khoa Ngoại chung Khoa ngoại tiết niệu Khoa ngoại tiêu hóa …… Khoa Giải phẫu bệnh Ts Nguyễn Văn F Bs Nguyễn văn Y KTV Nguyễn Văn Z (Tổng số: (ví dụ) 502 người /15 khoa) Trưởng khoa Phó TK Phó TK Trưởng khoa Nhân viên Nhân viên 5 Bảng tổng hợp nhân lực BV trực tiếp quản lý Chức danh CBVC Tổng số Biên chế Hợp đồng a) Tổng số Y, Bác sĩ:…………… - Giáo sư:… .… - Phó giáo sư: - Tiến sĩ:…… … - Thạc sĩ:… .… - Chuyên khoa II: - Chuyên khoa I: .… - Bác sĩ: .… - Y sĩ làm công tác điêu trị :.…… b) Tổng số Dược:………………… - Giáo sư:…… - Phó giáo sư: - Tiến sĩ:……… - Thạc sĩ:… - Chuyên khoa II: - Chuyên khoa I: .……… - Dược sĩ đại học: - Dược sĩ trung học: - Dược sơ học: c) Tổng số Điều dưỡng:……… … - Thạc sĩ: - Cử nhân đại học: - Cao đẳng: - Trung học: - Sơ học: d) Tổng số Nữ hộ sinh:……… … - Thạc sĩ: - Cử nhân đại học: - Cao đẳng: - Trung học - Sơ học e) Tổng số Kỹ thuật viên:…….… - Thạc sĩ: - Cử nhân đại học: - Cao đẳng: - Trung học: - Sơ học: f) Tổng số Hộ lý/ Y công g) Tổng số cán Khác - Thạc sĩ - Cử nhân đại học: - Cao đẳng - Trung học … - Sơ học Cộng: .… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… … ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Ghi chú: Chọn chức danh cao nhất, người tính lần 6 So sánh nhân lực Y tế Bệnh viện …với quy định thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV Cơ cấu chun mơn Tính tỷ lệ % Quy định TT 08/2007TTLT-BYT- BNV Bệnh viện có tỷ lệ , có .CBNV Bệnh viên đạt % Hành 18 -20% Lâm sàng 60 - 65 % Cận lâm sàng 15 - 20% IV CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG Cơ sở hạ tầng - Diện tích mặt bằng bệnh viện: … m , diện tích xây dựng sử dụng: …… m2 , bình qn diện tích … m2/ giường bệnh Bệnh viện bao gồm … tòa nhà … tầng … bố trí sau: 1.1.Tịa nhà …… tầng: Tầng 1:……………… Tầng 2: ……………… ………………………… Diện tích phịng bố trí sau: Đơn vị tính m2 ( vi dụ) Tầng 1: m2 - Khu vực tiếp đón - Khu vực BN ngồi chờ - Quầy thu ngân, bảo hiểm y tế - Phòng hồi sức cấp cứu - Phòng khám cấp cứu Tầng 2: m2 - Kho vật tư y tế - Kho dược - Phịng thơng tin thuốc - Phịng Trưởng khoa dược - Phịng Hành khoa dược Các điều kiện vệ sinh môi trường: 2.1 Xử lý nước thải: 2.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt: 2.3 An toàn xạ: Hệ thống phụ trợ: 3.1 Phịng cháy chữa cháy: 3.2 Khí y tế: 3.3 Máy phát điện: 3.4 Thông tin liên lạc: V TRANG THIẾT BỊ Y TẾ /Khoa/Trung tâm/Viện BV Stt Tên thiết bị/ Khoa Ký hiệu thiết bị (Model) Nước sản xuất Năm sản xuất ……… ……… … …… Số lượng Tình trạng Giá thành Ghi Khoa Khám bệnh … Huyết áp kê thủy ngân Cân bàn có thước đo chiều cao …… Khoa Cấp cứu 200 Máy điện tim cần Máy gây mê kèm thở Máy thở chức cao xâm nhập không xâm nhập dùng cho người lớn, trẻ em trẻ sơ sinh …………… phương tiện vận chuyển cấp cứu bệnh viện VII BẢNG GIÁ DỊCH VỤ (Đã phê duyệt theo Thông tư Liên tịch số 04/2012/ BYT-BTC, kèm tài liệu) GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu) 10 ... VIỆN… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 2013 BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA BỆNH VIỆN ……………………………… I THÔNG TIN VỀ BỆNH VIỆN…