Loại Thiên tai: Văn phòng Đất đai Tổng quát Texas: Năm xảy ra Thiên tai: Phục hồi và Phát triển Cộng đồng Đơn Cung cấp Thông tin Người thụ hưởng Ngày/Thời gian Tiếp nhận: Đại diện Tiếp nhận hồ sơ: Hợp đồng số: Tất cả các chỗ trống phải được điền thông tin hoặc đánh dấu “N/A” (Không sẵn có) 1 THÔNG TIN NGƯỜI NỘP ĐƠN: Họ tên Người nộp đơn: Địa chỉ: Thành phố/Tiểu Bang/Mã bưu chính: Địa chỉ Email: Hạt: Số điện thoại bàn: Di động: Họ tên và Thông tin Liên lạc của Người thân Gần nhất: 2 THÔNG TIN NGƯỜI CÙNG NỘP ĐƠN: (Nếu có) Họ tên Người cùng nộp đơn: Địa chỉ: Thành phố/Tiểu Bang/Mã bưu chính: Địa chỉ Email: Hạt: Số điện thoại bàn: Di động: Họ tên và Thông tin Liên lạc của Người thân Gần nhất: 3 THÔNG TIN ĐỦ ĐIỀU KIỆN: Vui lòng trả lời các câu hỏi sau: (Những) Sự kiện thiên tai nào đã gây ảnh hưởng đến quý vị và/hoặc nhà ở của quý vị? Quý vị có phải là chủ sở hữu của nhà ở tại thời điểm xảy ra thiên tai hay không? Tài sản bị hư hại có phải là ngôi nhà chính của chủ nhà tại thời điểm xảy ra sự kiện thiên tai hay không? Tài sản bị hư hại có nằm trong phạm vi bảo hiểm của chủ nhà hay không? Quý vị đã đăng ký với Cơ quan Quản lý Khẩn cấp Liên bang (FEMA) để yêu cầu hỗ trợ sửa chữa hư hại về cấu trúc cho ngôi nhà của mình hay chưa? Quý vị đã từng nhận được hỗ trợ nào để sửa chữa hoặc khôi phục lại ngôi nhà của mình hay chưa? 4 THÀNH PHẦN VÀ ĐẶC ĐIỂM HỘ GIA ĐÌNH: Liệt kê toàn bộ các thành viên hiện tại của hộ và bất kỳ thành viên mới nào dự kiến sống cùng hộ trong vòng 12 tháng tới Họ tên Thành viên Tình trạng Hôn nhân Quan hệ với Chủ hộ Ngày sinh Giới tính Chỉ dành cho Chủ hộ Chủ hộ Tổng số Thành viên trong Hộ gia đình: 5 THÔNG TIN VỀ THU NHẬP (BẢN SAO TỜ KHAI THUẾ CHO NĂM TRƯỚC): Để xác định xem quý vị có hội đủ điều kiện để được nhận tiền hỗ trợ đối với một chương trình nhà ở cụ thể, tất cả những người cư trú đã liệt kê trên 18 tuổi phải cung cấp tờ khai thuế cho năm trước của họ Đại diện tiếp nhận hồ sơ sẽ dựa trên BIỂU MẪU IRS 1040/Chính sách về Phương thức Tính toán Thu nhập gộp Hiệu chỉnh (AGI) của Văn phòng Đất đai Tổng quát (GLO) để xác định thu nhập hộ gia đình của người thụ hưởng Đơn Cung cấp Thông tin Người thụ hưởng Tháng 6 năm 2018 Trang 1 / 6 6 DỮ LIỆU LỢI ÍCH TRỰC TIẾP THEO HỘ GIA ĐÌNH (THÔNG TIN VỀ NHÂN KHẨU VÀ CÁC NHU CẦU ĐẶC BIỆT): Mã Nhóm Dân tộc: A – Người Hispanic: Là người Cuba, Mexico, Puerto Rica, Nam hoặc Trung Mỹ, hoặc gốc Tây Ban Nha, bất kể sắc tộc nào Những thuật ngữ như “Latin” hoặc “Gốc Tây Ban Nha” áp dụng cho danh mục này B – Không phải người Hispanic Mã Nhóm Chủng tộc: A – Người da trắng B – Người Mỹ da đen/gốc Phi C – Người châu Á D – Thổ dân Mỹ da đỏ/Thổ dân Alaska E – Thổ dân Hawaiian/Các Quần đảo Thái Bình Dương F – Thổ dân Mỹ da đỏ/Thổ dân Alaska/Người da trắng G – Người châu Á/Người da trắng H – Người Mỹ da đen/gốc Phi/Người da trắng I – Thổ dân da đỏ Mỹ/Thổ dân Alaska/Người Mỹ da đen/gốc Phi J – Người đa chủng tộc khác K – Không xác định Mã Nhu cầu Đặc biệt: A – Người cao tuổi B – Người Khuyết tật* C – Cư dân vùng giáp biên Colonia D – Người vô gia cư E – Công nhân Di trú Làm việc ở Nông trại F – Người dân sống trong Nhà ở Xã hội G – Cựu chiến binh H – Thương binh *Định nghĩa Khuyết tật: Khiếm khuyết về thể chất hoặc tinh thần làm hạn chế đáng kể một hoặc nhiều hoạt động sinh hoạt chính; bằng chứng xác thực tình trạng khiếm khuyết; hoặc được cho là bị khiếm khuyết như vậy Mã nhóm Dân tộc: Mã nhóm Chủng tộc: Mã Nhu cầu Đặc biệt: 1(Chủ hộ) 2 3 4 5 6 7 THÔNG TIN VỀ NHÀ Ở BỊ HƯ HẠI: Vui lòng xác định loại công trình kiến trúc của tài sản: Nhà biệt lập cho một gia đình Nhà xây dựng theo mô-đun Nhà mặt phố Các căn hộ công nghiệp Địa chỉ: Thành phố/Tiểu Bang/Mã bưu chính: Vui lòng trả lời Có, Không hoặc N/A (Không sẵn có) cho các câu hỏi dưới đây: Hiện tại quý vị có đang sống tại nhà ở bị hư hại hay không? Nhà của quý vị có nằm trong vùng ngập trũng hay không? Nếu quý vị đang tìm kiếm hỗ trợ dành cho căn hộ công nghiệp, quý vị có đang sở hữu đất hay không? Căn hộ công nghiệp đó có Tờ khai Tuyên bố Quyền Sở hữu và Vị trí (SOL) được nộp lên Sở Gia cư và Cộng đồng Texas hay chưa? Còn có bất kỳ tên nào khác trên chứng thư thiệt hại về nhà ở hay không? Quý vị đã từng có tài sản bị tịch thu hoặc đang trong quá trình tịch biên nhà hay không? Tài sản bị hư hại có đang bị thế chấp hay không? Hiện tại quý vị có tuân thủ tốt kế hoạch thanh toán thuế tài sản của quý vị hay không? Nếu quý vị được yêu cầu trả tiền cấp dưỡng con cái, quý vị có phải là người hiện đang tuân thủ tốt kế hoạch chi trả đó hay không? Vui lòng trả lời các câu hỏi sau: Quý vị có đang nộp đơn cho chương trình bồi hoàn hay không? Nếu câu trả lời của quý vị là Có, vui lòng điền số tiền quý vị mong muốn được bồi hoàn: Khác: $ 8 HỖ TRỢ NHÀ Ở TỪNG TIẾP NHẬN TRƯỚC ĐÂY: Quý vị đã từng nộp đơn xin hỗ trợ thiệt hại nhà ở do bão gây ra từ bất kỳ nguồn nào (địa phương, tiểu bang, liên bang, tư nhân) hay Đơn Cung cấp Thông tin Người thụ hưởng Tháng 6 năm 2018 Trang 2 / 6 chưa? Nếu có, hãy tiếp tục trả lời phần này Nguồn 1 FEMA: Cơ quan Quản lý Khẩn cấp Liên bang Số tiền Ngày Tiếp nhận 2 SBA: Cục Quản lý Doanh nghiệp Nhỏ 3 Bảo hiểm: Nguy hiểm, Gió, Ngập lụt 4 Mô tả Khác: Qúy vị đã từng nhận được hỗ trợ từ bất kỳ chương trình liên bang nào để sửa chữa nhà ở của quý vị TRƯỚC khi xảy ra sự kiện thiên tai này hay chưa? Liệt kê tên các chương trình đó (vd: HOME, CDBG, GLO/FEMA v.v.): Số Tài khoản 9 XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN: Tôi/Chúng tôi hiểu những thông tin nêu trên được thu thập để xác định xem tôi/chúng tôi có đủ điều kiện nhận hỗ trợ từ Chương trình Khắc phục Hậu quả Thiên tai - Trợ cấp Trọn gói về Phát triển Cộng đồng (CDBG-DR) hay không Tôi/Chúng tôi xác nhận rằng tất cả các thông tin được cung cấp ở đây là đúng sự thật và chính xác Tôi/Chúng tôi hiểu rằng việc nêu ra các tuyên bố hoặc thông tin tin sai sự thật là cơ sở để chấm dứt hỗ trợ nhà ở và có thể bị trừng phạt theo quy định pháp luật của liên bang Ủy quyền của Người nộp đơn: Tôi ủy quyền cho tổ chức mà tôi đang xin trợ giúp thu thập những thông tin cần thiết liên quan đến tôi và hộ gia đình của tôi để xác định điều kiện tham gia vào Chương trình CDBG-DR Tôi xác nhận rằng: (1) Bản sao của mẫu phiếu này có hiệu lực tương tự bản gốc; VÀ (2) Tôi có quyền kiểm tra lại thông tin tiếp nhận được ghi trên phiếu này; VÀ (3) Tôi có quyền nhận bản sao thông tin được cung cấp cho tổ chức và yêu cầu sửa đổi bất kỳ thông tin nào mà tôi cho là không chính xác; VÀ (4) Tất cả các thành viên trưởng thành của hộ gia đình sẽ ký tên vào mẫu phiếu này và hợp tác trong quá trình xác minh điều kiện (5) Tôi hiểu rằng các tài liệu của tôi có thể được lưu vĩnh viễn dưới dạng điện tử CẢNH BÁO: Bằng cách ký tên vào đơn này, (những) người nộp đơn cho phép tiểu bang hoặc bất kỳ đại diện được uỷ quyền hợp pháp nào của mình xác minh thông tin trong tài liệu này, kể cả phần này Tiêu đề 18, Mục 1001 của Bộ luật Hoa Kỳ quy định rằng một người bị tuyên là phạm tội nghiêm trọng nếu cố ý và tự nguyện đưa ra tuyên bố sai hoặc gian lận cho bất kỳ cơ quan nào của Chính phủ Hoa Kỳ Chữ ký của Người nộp đơn: Ngày: Chữ ký của Người cùng nộp đơn: Đơn Cung cấp Thông tin Người thụ hưởng Tháng 6 năm 2018 Trang 3 / 6 Ngày: 10 BẢN KHAI ĐIỀU KIỆN: Đại diện Tiếp nhận hồ sơ: Hợp đồng số: Họ và tên: Địa chỉ: Hướng dẫn dành cho Người nộp đơn: Chữ ký của quý vị trên Bản khai Điều kiện này và chữ ký của từng thành viên trên 18 tuổi trong hộ gia đình của quý vị, ủy quyền cho Đại diện tiếp nhận hồ sơ được nêu tên ở trên thu thập thông tin từ một bên thứ ba liên quan đến điều kiện của quý vị và duy trì sự tham gia trong: Chương trình Khắc phục Hậu quả Thiên tai - Trợ cấp Trọn gói về Phát triển Cộng đồng (CDBG-DR) Tuyên Bố Quyền Riêng Tư: Văn phòng Đất đai Tổng quát Texas (GLO) hoặc Đại diện tiếp nhận có tên nêu trên yêu cầu thu thập thông tin được liệt kê trong mẫu phiếu này để xác định điều kiện của người nộp đơn khi tham gia Chương trình CDBG-DR Thông tin này sẽ được sử dụng để thiết lập mức trợ cấp mà người nộp đơn đủ điều kiện được nhận và để xác minh tính chính xác của các thông tin đã được cung cấp Thông tin nhận được từ người nộp đơn là kết quả của việc xác minh tính đủ điều kiện của người nộp đơn và có thể được gửi đến các cơ quan liên bang, tiểu bang và địa phương thích hợp hoặc, khi có liên quan, đến các điều tra viên dân sự, hình sự hoặc nhà điều tra pháp lý và công tố viên Việc không cung cấp bất kỳ thông tin nào có thể dẫn đến sự trì hoãn hoặc từ chối phê duyệt đủ điều kiện của quý vị Mỗi thành viên trưởng thành của hộ gia đình phải ký vào Bản khai Điều Kiện này trước khi nhận nhận trợ cấp để duy trì điều kiện liên tục Lưu ý: PHIẾU CAM KẾT CHUNG NÀY KHÔNG THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ YÊU CẦU BẢN SAO TỜ KHAI THUẾ Nếu bản sao tờ khai thuế được cần tới, thì Phiếu 4506 của IRS, “Yêu cầu Bản sao Phiếu khai thuế” cần phải được khai và ký riêng rẽ Thông tin được Bao quát: Có thể sẽ có câu hỏi đặt ra cho các nội dung mà người nộp đơn nêu ở phía dưới Mô tả Hỗ trợ Thiên tai (FEMA, SBA, Bảo hiểm, v.v.) Thu nhập (tất cả các nguồn) Ưu tiên Cư trú (Nhu cầu Đặc biệt) (nếu có) Xác nhận Cấp dưỡng Con cái Khác (liệt kê): Thông tin Người phụ thuộc: Học sinh toàn thời gian Thành viên Gia đình bị Khuyết tật Trẻ vị thành niên Đơn Cung cấp Thông tin Người thụ hưởng Tháng 6 năm 2018 Trang 4 / 6 Yêu cầu Xác minh X X X X X Chữ ký tắt của Người nộp đơn X CẢNH BÁO: Bằng cách ký tên vào đơn này, (những) người nộp đơn cho phép tiểu bang hoặc bất kỳ đại diện được uỷ quyền hợp pháp nào của mình xác minh thông tin trong tài liệu này, kể cả phần này Bất kỳ người nào cố ý nêu ra tuyên bố hoặc thông tin sai lệch đối với Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ (HUD) có thể phải chịu các hình phạt dân sự hoặc hình sự chiểu theo Tiêu đề 18 U.S.C 287, 1001 và 31 U.S.C 3729 Tiêu đề 18, Mục 1001 của Bộ luật Hoa Kỳ quy định rằng một người bị tuyên là phạm tội nghiêm trọng nếu cố ý và tự nguyện nêu ra tuyên bố sai lệch hoặc gian lận cho bất kỳ cơ quan nào của Chính phủ Hoa Kỳ Chữ ký của Người nộp đơn: Ngày: Chữ ký của Người cùng nộp đơn: Ngày: Đơn Cung cấp Thông tin Người thụ hưởng Tháng 6 năm 2018 Trang 5 / 6 VUI LÒNG CUNG CẤP TOÀN BỘ CÁC TÀI LIỆU YÊU CẦU ĐƯỢC LIỆT KÊ DƯỚI ĐÂY ĐỂ ĐẢM BẢO HỒ SƠ CỦA QUÝ VỊ SẼ ĐƯỢC XỬ LÝ MỘT CÁCH NHANH CHÓNG Đơn Cung cấp Thông tin Nhà ở đã được điền đầy đủ thông tin Bản khai Điều kiện được thực hiện đúng cách Văn bản Đồng ý/Từ chối Hỗ trợ của FEMA Văn bản Đồng ý/Từ chối Hỗ trợ của Cục Quản lý Doanh nghiệp Nhỏ (SBA) Giấy chứng nhận bảo hiểm cá nhân (Nếu quý vị không có bảo hiểm cá nhân, quý vị có thể nộp tờ khai nêu rõ quý vị không có bảo hiểm cá nhân kèm chữ ký của mình) Văn bản hoặc thông báo từ nguồn hỗ trợ “Khác” để sửa chữa hoặc thay thế nhà ở bị hư hại của quý vị, ví dụ, từ các tổ chức phi lợi nhuận, tiền quyên góp, v.v… Bản sao bằng lái xe của người nộp đơn (hoặc thẻ căn cước có ảnh do tiểu bang cấp) Chứng thư mang tên người nộp đơn Bản sao các hóa đơn, mang tên người nộp đơn, về những sửa chữa nhà ở đã được thực hiện đối với nhà ở bị hư hại Các Tài liệu liên quan đến Thuế Thu nhập theo quy định của IRS đối với các cá nhân trên 18 tuổi đang sống tại nhà ở đó Hồ sơ thuế tài sản bao gồm nội dung thanh toán thuế tài sản hoặc kế hoạch thanh toán gần đây nhất từ văn phòng thẩm định hiện hành của hạt Bảo đảm danh sách các miễn trừ được liệt kê là dành cho căn nhà của quý vị (ví dụ: Nhà ở được miễn thuế tài sản) Hóa đơn điện nước được thanh toán dưới tên của người nộp đơn tại thời điểm xảy ra thiên tai Tài liệu liên quan đến việc cấp dưỡng con cái (nếu áp dụng) Tờ khai Tuyên bố Quyền Sở hữu và Vị trí (SOL) (nếu áp dụng) Đơn Cung cấp Thông tin Người thụ hưởng Tháng 6 năm 2018 Trang 6 / 6