AWP Application Vietnamese

Microsoft Word Open Request Application 2020 VIETNAMESE 2 docx Đơn Xin Mở Yêu Cầu Đăng Ký 2021 Chương Trình Dịch Vụ Tự Kỷ Ban Tự Kỷ của Sở Dịch Vụ Phát Triển 617 624 7778 VUI LÒNG GÕ TRỰC TIẾP VÀO BIỂ[.]

Đơn Xin Mở Yêu Cầu Đăng Ký 2021 Chương Trình Dịch Vụ Tự Kỷ Ban Tự Kỷ Sở Dịch Vụ Phát Triển 617-624-7778 VUI LÒNG GÕ TRỰC TIẾP VÀO BIỂU MẪU HOẶC VIẾT BẰNG BÚT THẬT RÕ RÀNG Tên Trẻ Ngày Sinh Trẻ Số An Sinh Xã Hội Trẻ # BẮT BUỘC Số MassHealth Trẻ# BẮT BUỘC Loại Hình Bảo Hiểm MassHealth Trẻ: vui lòng khoanh tròn CommonHealth Standard (Tiêu Chuẩn) Tư Nhân Khác Giới Tính Trẻ: Vui Lịng Ghi - Nam hay Nữ Địa Chỉ Bưu Tín Thành Phố, Tiểu Bang, Mã Zip Tên Phụ Huynh/Người Giám Hộ Quý Vị Muốn Sử Dụng Ngôn Ngữ Nào để Trao Đổi Về Con Quý Vị?* Quý Vị Muốn Được Nhận Các Văn Bản Tài Liệu Về Dịch Vụ Chăm Sóc Con Quý Vị Bằng Ngôn Ngữ Nào?* Số Điện Thoại Phụ Huynh/Người Giám Hộ (Di Động & Thay Thế) Email Phụ Huynh *Dịch vụ biên dịch thơng dịch miễn phí cho người tham dự Con quý vị có văn xác thực việc chẩn đoán bị Rối Loạn Phổ Tự Kỷ bác sĩ nhà tâm lý cấp hay khơng? CĨ KHƠNG KHƠNG GỬI KÈM HỒ SƠ Y KHOA/TÀI LIỆU KHÁC BẤT KỲ VÀO THỜI ĐIỂM NÀY Xin liệt kê tình trạng y tế, nhận thức tâm thần khác liên quan ảnh hưởng lên quý vị: Tôi (phụ huynh/người giám hộ trẻ có tên trên) điền thơng tin vào biểu mẫu cách xác chân thực theo kiến thức Phụ Huynh/Người Giám Hộ Phải Ký Tên: Ngày: Cách Tham Gia Quy Trình Yêu Cầu: CHỈ MỘT ĐƠN CHO MỖI TRẺ— Sẽ loại bỏ trường hợp có nhiều đơn Chỉ gửi biểu để nộp đơn – không gửi tài liệu khác vào thời điểm Chúng liên hệ với quý vị cần thêm thông tin Nộp Đơn Xin: Qua Bưu ĐiệnThư ○ Tất đơn phải có Dấu Bưu Điện/Tem Ghi Ngày khoảng thời gian từ 15 tháng Mười - 30 tháng Mười, 2021 ○ Xin điền đơn Bút Mực Viết Chữ In Rõ Ràng ○ Xin gửi đơn qua đường bưu điện tới: (Ban Tự Kỷ không nhận đơn trao tay) AUTISM DIVISION of DDS, Att Autism Waiver Program Open Interest Form 1000 Washington Street, Boston, MA 02118 Nộp Đơn Xin: Qua Email o Tất đơn phải gửi qua email đến AutismDivision@state.ma.us từ 15 tháng Mười, 2021 - 30 tháng Mười, 2021 o Tất đơn phải gửi trực tiếp từ Phụ Huynh/Người Giám Hộ o Có thể điền đơn định dạng điện tử in ra, điền rõ ràng thông tin bút chụp lại để gửi qua email o Biểu mẫu gửi định dạng sau: PDF (ưu tiên), JPG nhìn rõ ràng o Nếu điền đơn điện thoại thông minh/máy tính bảng - tải ứng dụng quét văn miễn phí gửi tệp PDF