CLS 6 LOÃNG XƯƠNG

CA LÂM SÀNG LOÃNG XƯƠNG GVHD: Phạm Thị Huyền Trang Nhóm NỘI DUNG CHÍNH S Subjective Data Thông tin chủ quan A P Plan Kế hoạch điều trị O Objective Data Bằng chứng khách quan Assessment Đánh giá tình trạng BN S THƠNG TIN CHỦ QUAN THÔNG TIN CHỦ QUAN Lê Thị T 1.Lý gặp dược sĩ/ bác sĩ – Lý vào viện BN tới BV bị trượt chân ngã siêu thị BS chẩn đoán BN bị gãy xương đùi trái Đã bất động xương Diễn biến bệnh 77 tuổi Nữ 49kg 1m52 Bà T cảm thấy đau xương khớp, lại nhiều bị đau Tuy nhiên, mức độ đau nhẹ nên BN không để ý không khám BS Bà T cảm thấy đau chỗ gãy Bà bác sĩ cho dùng thuốc giảm đau bà than cịn đau THƠNG TIN CHỦ QUAN Tiền sử bệnh Khơng Tiền sử gia đình Chưa ghi nhận bất thường Lê Thị T 77 tuổi Nữ 49kg Lối sống Bà T sống mình, khơng hút thuốc lá, 1m52 bà thường uống lý rượu thuốc buổi tối Tiền sử dùng thuốc Không dùng thuốc Tiền sử dị ứng Khơng O BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN Khám bệnh Cân nặng: 49kg (BMI=21,2) Chiều Cao: 1m52 Độ tuổi: 77 tuổi BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN Khám bệnh - Khám cơ-xương-khớp: chân gãy biến dạng,chiều dài chân nhau, tư bàn chân - X-quang xường đùi trái: gãy kín 1/3 xương đùi trái Sinh niệu: • Mạch: 86 lần/phút • Thân nhiệt: 36,5oC • Huyết áp: 135/85 mmHg (tiền cao huyết áp) BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN Cận lâm sàng Chỉ số Glucose Ure Creatinin Cholesterol HDL LDL TG AST ALT Sinh hoá máu Kết 102 38 0,64 168 30 121 84 21 25 Giá trị tham khảo 80-110 20-40 0,7-1,5 150-200 >35