BENH-AN-GIAO-BAN-21.12.2015

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN KHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU BỆNH ÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Sinh viên Y6 I HÀNH CHÁNH • Họ tên BN: NGUYỄN THỊ THÙY L • Nghề nghiệp: Cơng nhân may • Địa chỉ: Bến Lức • Ngày nhập viện: 02/12/2015 • Lý nhập viện: Sưng chân T Giới:nữ Tuổi:34 II BỆNH SỬ • Bệnh ngày: bệnh nhân sau ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều lại, nằm đỡ đau, lại bình thường, đến chiều chân sưng từ mơng đến gối kèm theo nóng, khơng điều trị Chân T bệnh nhân ngày đau không lại, không cảm giác tê hay châm chích, ngày sưng, căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến bệnh nhân co chân, ngồi xổm kéo lê chân T  đến khám nhập viện BV Bình Dân • Trong q trình bệnh lý, bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng đau ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường III TIỀN CĂN a) Bản thân: - Nội khoa: không bệnh lý kèm - Ngoại khoa: không mổ - Dị ứng: khơng dị ứng - Sản phụ khoa: PARA 2002 - KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0.03 mg, Désogestrel 0,15 mg) tháng - Không hút thuốc hay uống rượu a) Gia đình: chưa ghi nhân bất thường IV KHÁM • Sinh hiệu: M 86 l/p, T 37.50C, HA 110/60 mmHg, NT 18 l/p • Tổng quát: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không vàng da niêm, không hạch • Đầu mặt cổ: tuyến giáp không to • Ngực: tim đều, phổi • Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú TỨ CHI – MẠCH MÁU NGOẠI VI • Bắt mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng bên, • Chi trên: bình thường • Chi dưới: - Trái: + Kích thước > chân phải, màu đỏ, lơng móng bình thường, khơng lt, khơng giãn tĩnh mạch + Nóng, phù độ III mềm ấn không lõm, cảm giác nông sâu bình thường, sức trương lực bình thường - Phải: bình thường TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, khám sưng chân trái - Cơng nhân may, dùng thuốc ngừa loại 28 viên thai tháng - Chân T: + Sưng nóng đỏ đau, khơng giãn tĩnh mạch + Khơng có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, khơng tê, khơng yếu liệt, khơng tím CHẨN ĐỐN • Sơ bộ: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi • Phân biệt: • Huyết khối tĩnh mạch nơng chi • Viêm mơ tế bào • Viêm tĩnh mạch nông huyết khối BIỆN LUẬN LÂM SÀNG PHÙ • HUYẾT KHỐI: tam giác Virchow Sưng nóng đỏ đau chi T loại trừ: + Vỡ nang Baker + Tụ máu bắp chân + Khối u vùng chậu, đùi chèn ép tĩnh mạch CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ a Các xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích tế bào máu Xét nghiệm đông máu (INR, TCK) Chức thận Chức gan Tổng phân tích nước tiểu b Các xét nghiệm giúp chẩn đoán: • Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate • Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp 1258-1281 • Douketis JD (2014),"Deep venous thrombosis", The Merck manual online Kết cận lâm sàng - Công thức máu WBC 11,41 K/uL Neu 71,3% Hb 11,5 g/dL Hct 36,3 % PLT 268 K/uL - Bilan đông máu TQ 10,9s (chứng: 12,9s) TCK 24,5s (chứng: 32s) Fibrinogen 2,5 g/dL - Sinh hóa: Ure 4,4 g mmol/L Glucose 4,1 mmol/L Creatinin 53 umol/L Protein 75 g/L - Siêu âm Doppler echo dày từ TM khoeo-> đùi nơng-> đùi chung-> chậu ngồi, tĩnh mạch giãn to, ấn khơng xẹp, phổ dịng chảy, tuần hồn bàng hệ rải rác chậu đùi T Kết luận: huyết khối HỒN TỒN gây tắc hồn tồn tĩnh mạch sâu chân T Phân biệt HKTMSCD cấp mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch Tiêu chuẩn Giai đoạn cấp Giai đoạn mãn Tĩnh mạch Đè xẹp Giãn Đè không xẹp (tắc Đè xẹp phần hoàn toàn) Co lại Giãn to Cục máu đông Độ di động Mật độ Bề mặt Độ phản âm Tính đồng Tự Mềm Trơn láng Thấp/trung bình Đồng Cố định Cứng Khơng Cao/trung bình Khơng đồng Khiếm khuyết Tồn Một phần Lưu máu lượng Tái lưu thông (trong huyết khối) bàng hệ Khơng có Có • Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp 1258-1281 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHẬU ĐÙI CHÂN TRÁI CẤP ĐIỀU TRỊ • Điều trị giai đoạn cấp: Hơn 90% bệnh nhân HKTMS cần điều trị với kháng đông đơn kết hợp với điều trị hỗ trợ: + UFH: 5000 UI bolus TM sau 17500 UI x lần tiêm da ngày đầu tiên, liều tiêm da cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng  Y lệnh: Heparin 25000 UI/ ml pha với 20 ml nước cất - Bolus ml (5000 UI) - 20 ml lại BTĐ 0.6 ml/h - Theo dõi TCK sau 48 • VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR lần/tháng • Nâng cao chân ngủ • Đi lại sớm • Mang vớ ép • Điều trị trì sớm: • Thời gian: tháng huyết khối nằm TM chậu • VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR lần/tháng