8449156

OFS 4MR VN Rev 04/21 1 10/20 Issue Obsolete Department of Children and Family Services OFS 4MR VN Ngày Gửi Qua Đường Bưu Điện Số An Sinh Xã Hội Số Hồ Sơ Thi ̣xa Đơn xin tiếp tục nhận trợ cấp Đó là thờ[.]

Department of Children and Family Services OFS 4MR VN Ngày Gửi Qua Đường Bưu Điện: Số An Sinh Xã Hội: Số Hồ Sơ: Thi ̣ xa: Đơn xin tiếp tục nhận trợ cấp Đó thời gian để xem xét tình trạng tình trạng hội đủ điều kiện cho chương trình Bổ sung dinh dưỡng hỗ trợ (SNAP) (trước Chương trình Food Stamp), Độc lập gia đình Hỗ trợ tạm thời (FITAP), Chương trình trợ cấp chăm sóc quan hệ họ hàng (KCSP) Nếu quý vị không nộp đơn xin lại, trợ cấp quý vị ngừng bắt đầu / từ QUAN TRỌNG! XIN ĐỌC KỸ Để cho người lao động quý vị để thiết lập điều kiện tiếp tục quý vị, q vị phải hồn thành dịng đơn xin hỗ trợ tiếp tục đặt www.dcfs.louisiana.gov hoàn tất đơn xin kèm theo Nếu quý vị cần giúp đỡ việc hoàn thành đơn xin, quý vị yêu cầu người để giúp quý vị Ứng dụng chấp nhận quý vị điền tên, địa chữ ký quý vị Quý vị áp dụng để hỗ trợ quý vị không nhận cách kiểm tra hộp cho chương trình đơn xin Nếu quý vị chọn để hoàn thành đơn xin kèm theo thay đơn xin đường dây, xin vui lòng trở lại với việc xác minh yêu cầu tới địa hiển thị Quý vị PHảI ĐƯợC PHỏNG VấN ÁP DỤNG CỦA QUÝ Vị PHẢI NHẬN TRƯỚC NGÀY PHỎNG VẤN CÁC Cuộc vấn quý vị hoàn thành điện thoại Quý vị khơng cần phải vào văn phịng giáo xứ để vấn Quý vị phải trình đơn xin quý vị trực tuyến trả lại đơn xin quý vị hoàn thành xác minh tất liệt kê mặt sau trang trước ngày vấn quý vị cho người lao động quý vị để tiến hành vấn qua điện thoại quý vị Nhân viên quý vị gọi cho quý vị , / / Khoảng vào Các gọi quý vị cho vấn quý vị ( ) tạo từ số điện thoại bên mã vùng quý vị từ số không rõ NẾU QUÝ Vị SỐ ĐIỆN THOẠI ĐÃ THAY ĐỔI, PUT ĐIỆN THOẠI HIỆN TẠI CỦA QUÝ Vị Về số MẪU ĐƠN SO RẰNG CHÚNG TƠI CĨ MỘT SỐ ĐIỆN THOẠI NƠI Q Vị ĐƯỢC Nếu q vị khơng vấn vào ngày này, quý vị muốn vào văn phòng cho vấn, quý vị phải liên hệ với nhân viên quý vị ( ) , trước ngày hẹn quý vị lịch trình vấn CÁC CƠNG NHÂN SẼ ext KHƠNG GỌI NẾU ÁP DỤNG CỦA Q Vị KHƠNG TRÌNH TRỰC TUYẾN HOẶC ÁP DỤNG LÀ KHƠNG TRONG VĂN PHỊNG CỦA NGÀY BỔ NHIỆM CỦA QUÝ Vị tai Cuộc vấn quý vị hoàn thành DCFS văn phòng đặt Cuộc vấn dự kiến , / / Nếu quý vị bỏ lỡ vấn quý vị, đơn xin quý vị gửi trực tuyến đóng dấu bưu điện nhận , lợi ích q vị /15/ tiếp tục mà không cần nghỉ ngơi quý vị vấn cung cấp tất xác minh cần thiết trước kết thúc tháng KHÔNG ĐƯợC PHỏNG VấN KẾT QUẢ TRONG SẼ ĐƯỢC LỢI ÍCH CỦA QUÝ Vị DừNG LạI Q Vị KHƠNG CĨ ĐƯợC PHỏNG VấN Quý vị phải nộp đơn xin trực tuyến quay trở lại ho àn OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete thành quý vị, ký kết đơn xin tất xác minh yêu cầu liệt kê mặt sau trang Quý vị liên hệ với chúng tơi Để yêu cầu vấn MAU ĐƠN CủA Quý vị KHÔNG ĐƯợC GửI TRựC TUYếN HOặC đơn xin KHÔNG ĐƯợC ĐÓNG DấU BƯU ĐIệN HOặC NHậN ĐƯợC VÀO NGÀY 15 CủA THÁNG, TRƯờNG HợP CủA Quý vị CỦA QUÝ Vị SẼ ĐƯỢC ĐÓNG CửA Về VIệC NGÀY LÀM VIệC NEXT VÀ QUÝ Vị SẼ CÓ PHẢI NộP ĐƠN XIN LạI Quý vị có quyền xin buổi điều trần công không đồng ý với định Nếu quý vị nộp đơn xin: 1-7 Chương Trình Trợ Cấp Tạm Thời cho Gia Đình Sống Tự Túc (Family Independence Temporary Assistance Program - FITAP) √ Chương Trình Trợ Cấp Dinh Dưỡng Bổ Sung (SNAP) Chương Trình Trợ Cấp Chăm Sóc Kinship (KCSP) Điền trang 8-9 10-11 √ √ √ √ 12 √ √ √ √ GIẤY TỜ XÁC MINH MÀ QUÝ VỊ PHẢI CUNG CẤP: ● Thông tin lương bổng (cuống phiếu lương, chứng lợi tức khoản chi phí từ sở tự kinh doanh) cho bốn kỳ lương gần Nếu quý vị cuống phiếu lương, nhờ hãng sở điền phần xác nhận lương bổng cuối mẫu điền ● Biên lai số tiền khoản lợi tức khác mà hộ gia đình quý vị nhận ● Các khoản chi phí cho thành viên gia đình bị khuyết tật 59 tuổi Bao gồm biên lai tiệm thuốc cho ba tháng trọn vẹn ● Toà án giấy tờ pháp lý khác liên quan đến hỗ trợ ni bên ngồi nhà q vị Bao gồm chứng quý vị thực khoản toán chi phiếu đa trả tiên báo cáo khấu trừ tiền lương ● Chủng ngừa cho trẻ nhận trợ cấp FITAP, KCSP Trân trọng, Đại Diện Cơ Quan OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ Số hồ sơ Tháng tái định: Số ID Hồ Sơ: Tôi nộp đơn xin lại cho: Tôi muốn nộp đơn xin (đánh dấu tất lựa chọn thích hợp): SNAP FITAP KCSP A Thông Tin Về Quý Vị Thông tin yêu cầu cho mục đích xác định việc tuân thủ DCFS với luật quyền công dân Liên bang Phản ứng quý vị không ảnh hưởng đến việc xem xét đơn đăng ký bảo vệ Đạo Luật Quyền Riêng Tư Thông tin thu thập để đảm bảo phúc lợi chương trình phân phối chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia Quý vị có cần Thẻ Mua Hàng Louisiana khơng? Q vị có đọc hiểu tiếng Anh khơng) Có Có (Sí ) Khơng Khơng Nếu khơng, q vị đọc hiểu ngôn ngữ nào? Tên Tên Đệm Viết Tắt Họ Tên Trước Khi Lập Gia Đình Tên Khác Địa Chỉ Bưu Tín Số Căn Hộ/Lơ Đất Thành Phố Tiểu Bang Mã bưu điện Địa Chỉ Nhà Số Căn Hộ/Lô Đất Thành Phố Tiểu Bang Mã bưu điện ( ) Số Điện Thoại Nhà ( ) Số Điện Thoại Di Động Số An Sinh Xã Hội Phái Tính: Nữ Nam Tình Trạng Hơn Nhân: Đã Lập Gia Đình Ngày Tháng Năm Sinh Địa Chỉ Thư Điện Tử Sắc Tộc: Người Gốc Sắc Tộc Nói Tiếng Tây Ban Nha/La-tinh? Có Khơng Trình độ học vấn cao nhất? Nguồn Gốc Sắc Tộc (đánh dấu vào tất thích hợp): Hiện học? Thổ Dân Hawaii/ Thổ Dân Đảo Thái Bình Dương Á châu Người Da Trắng Ly Thân ( ) Số Điện Thoại Sở Làm Số Điện Thoại Khác Quận/thị xã cư ngụ: Thổ Dân Châu Mỹ Da Đỏ/ Thổ Dân Alaska Ly Dị Có Khơng Cơng dân Hoa Kỳ? Có Khơng Nếu khơng, q vị có giấy tờ di trú khơng? Có Khơng Ngày nhập cảnh vào Hoa Kỳ : Chưa Bao Giờ Kết Hôn Người da đen người Mỹ gốc Phi châu Góa Bụa B Cho Chúng Tơi Biết Nếu Q Vị Có Người Đại Diện Được Ủy Quyền Người Đại Diện Được Ủy Quyền người mà quý vị cho phép chúng tơi nói chuyện trợ cấp SNAP Q vị nêu tên đó, nhiên việc khơng bắt buộc Q vị có muốn có Đại Diện Được Ủy Quyền khơng? Có Khơng Nếu có, cho biết Người Đại Diện Được Ủy Quyền quý vị Tên Người Đại Diện Được Ủy Quyền ( ) Số điện thoại Quan hệ với người nộp đơn Địa Thành Phố Tiểu bang For Office Use Only Is an EBT card needed? Yes No Is there an authorized representative? Driver’s License Identity verified by: Yes No Identification card Other Residency verified by: Marital status verified by: If applying for FITAP or KCSP, has FITAP/KCSP been explained? Client selected: FITAP OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete KCSP Yes No Mã Zip GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ C Cho Chúng Tôi Biết Thông Tin Những Người Khác Trong Hộ Gia Đình Của Quý Vị – Không Kể Quý Vị Liệt kê tất người khác sống gia đình quý vị, quý vị không đăng ký cho họ Thông tin yêu cầu cho mục đích xác định việc tuân thủ DCFS với luật quyền công dân Liên bang Trả lời quý vị không ảnh hưởng đến việc xem xét đơn đăng ký bảo vệ Đạo Luật Quyền Riêng Tư Thông tin thu thập để đảm bảo phúc lợi chương trình phân phối chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia Đừng bỏ lỡ Bảo Hiểm Y Tế Miễn Phí Nếu quý vị trả lời câu hỏi đây, chia sẻ quý vị nhập vào ứng dụng với Sở Y Tế Bang Louisiana (LDH) LDH đăng ký đủ điều kiện gửi cho quý vị thư với nhiều thơng tin chương trình Medicaid Trẻ em người lớn (dưới 65 tuổi mà khơng có Medicare) hội đủ điều kiện XIN TRẢ LỜI CÂU HỎI DƯỚI ĐÂY Có, xin vui lịng chia sẻ thơng tin tơi với LDH tơi khơng cần phải hồn thành ứng dụng khác Khơng, xin vui lịng khơng chia sẻ thơng tin tơi Đừng giúp tơi có Medicaid Các Thành Viên Trong Gia Đình (Ghi Tên) Họ Tên Mối liên hệ với q vị (NR=Khơng Có Quan Hệ Ruột Thịt) Sơ Sinh Ngày Số An Sinh Xã Hội Phái tính (Nam/N ữ) Mỹ Hoa Kỳ? (Có/Khơn g) Trình Độ Học Vấn * Tình Trạng Hơn Nhân Mã Số Chủng Tộc Sắc Tộc ** Chỉ điền mục cho cần trợ cấp Tên Đệm Viết Tắt **Sắc Tộc: (Quý vị chọn nhiều sắc tộc) AN = Thổ Dân Alaska WH = Da Trắng BL = Da Đen Người Mỹ Gốc Phi Châu AI = Thổ Dân Châu Mỹ Da Đỏ AS = Á Châu PI = Thổ Dân Hawaii Người Đảo Thái Bình Dương khác *Trình Độ Học Vấn: Trình độ học vấn cao GED/đại học *Chủng Tộc: Y = Người Gốc Sắc Tộc Nói Tiếng Tây Ban Nha La-tinh N = Không Phải Người Gốc Sắc Tộc Nói Tiếng Tây Ban Nha La-tinh Nếu cần thêm chỗ để ghi tên thành viên khác gia đình, q vị ghi thơng tin tờ giấy trắng đề nghị cung cấp tờ “Mẫu Đơn Dành Cho Các Thành Viên Gia Đình Khác” Nếu mà quý vị nộp đơn xin công dân S nhân viên phụ trách quý vị điền Danh Sách Phụ Lục Dành Cho Ngoại Kiều với quý vị buổi vấn quý vị For Office Use Only Household composition: person household Are all members linked on LAMI? Yes No Enumeration verified by: Age and relationship verified by: Document CR Citizenship: Are all household members U.S citizens? Yes No If no, complete Alien Addendum and Alien Checklist OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ D Những Thông Tin Hộ Gia Đình Của Quý Vị For Office Use Only Vui lòng trả lời câu hỏi sau cho thân quý người khác gia đình quý vị Quý vị hộ gia đình q vị có phải người phạm trọng tội bỏ trốn khơng? Có Khơng Quý vị hộ gia đình q vị có vi phạm lệnh tha bổng có quản chế tha bổng có điều kiện khơng? Có Không Bạn hộ gia đình bạn bị kết án người lớn phạm trọng tội xảy sau ngày tháng năm 2014, tội sau chưa? Có Khơng Lạm dụng tình dục nghiêm trọng theo mục 2241 title 18, U.S.C.; Giết người theo mục 1111 title 18, U.S.C.; Lạm dụng tình dục trẻ em lạm dụng trẻ em khác theo chương 110 title 18, U.S.C.; Hành vi phạm tội Liên bang Tiểu bang liên quan đến cơng tình dục, định nghĩa mục 40002(a) Đạo luật Bạo hành Phụ nữ năm 1994 (42 U.S.C 13925(a)); Hành vi phạm tội theo luật Tiểu bang Tổng Chưởng lý xác định tương tự hành vi phạm tội nêu Nếu có ai? Người có tn thủ điều khoản hình phạt họ khơng? Có Khơng Q vị hộ gia đình q vị khơng hội đủ điều kiện có trợ cấp bị giảm bớt chấm dứt vi phạm nội qui SNAP, FITAP, KCSP, SSI khơng? Có Khơng Q vị hộ gia đình q vị có khuyết tật khơng? Có Khơng Trong gia đình quý vị có học trung học, cao đẳng, đại học trường kỹ thuật dạy nghề khơng? Có Khơng Nếu có, xin điền phần sau cho người học: a Tên Học Sinh Tên Trường Chương Trình học If yes, complete supplement If yes, complete supplement If yes, is anyone attending an institution of higher education? Yes No If yes, complete supplement Eligible student Ineligible student Học sinh học tuần? Trường hợp coi toàn thời gian hay bán thời gian? Gian Bán Thời Gian Toàn Thời b Tên Học Sinh Tên Trường Chương Trình học Eligible student Ineligible student Học sinh học tuần? Trường hợp coi toàn thời gian hay bán thời gian? Toàn Thời Gian Bán Thời Gian 10 11 Quý vị có thường mua thực phẩm nấu ăn với tất người sống chung với quý vị không? Nếu khơng, mua nấu ăn riêng? Có Q vị hộ gia đình quý vị có nhận trợ cấp tiền mặt trợ cấp SNAP từ tiểu bang khác khơng? Nếu có, ai? a b Khi nào? c Tiểu bang nào? Quý vị hộ gia đình quý vị có đơn xin chờ giải cho khoản trợ cấp mà quý vị chưa nhận khơng? Trong nhà q vị có qua đời rời nhà quý vị kể từ lần báo cáo nộp đơn xin gần không? Không If yes, what type? Có Khơng Có Khơng Có Không 10 If yes, complete supplement 11 If yes, complete supplement Có chuyển tới nhà quý vị kể từ lần báo cáo nộp đơn xin gần khơng? OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete Có Khơng GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHỊNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ E Công Việc Của Gia Đình Quý Vị For Office Use Only Cho biết số tiền số tiền gia đình quý vị nhận làm, bao gồm cơng việc tồn thời gian, bán thời gian, tạm thời cơng việc theo thời vụ, tự kinh doanh, huấn luyện, tiền lương dự bị quân đội vừa học vừa làm Trong bao gồm số tiền nhận từ lương bổng, tiền thưởng công tiền hoa hồng Quý vị hộ gia đình q vị có làm khơng? Có Khơng Điền thông tin sau cho người làm việc cho hãng sở Nếu làm việc cho hãng sở, vui lòng điền ô riêng cho hãng sở Dùng giấy trắng quý vị cần thêm chỗ để viết Người Làm Việc Cho Một Hãng Sở Ngày Bắt Đầu Số Điện Thoại Tên Tên Hãng Sở Use OFS Verfieid by: Điạ chỉ Trả lương thường xuyên Hàng tuần Hai tuần lần nào? Hàng tháng Nơi Khác Nhận Lương qua Ký Thác Trực Tiếp? Có Khơng Nếu có, ngân hàng nghiệp đồn tín dụng nào? Hai lần tháng Nếu không, quý vị quy đổi ngân phiếu lương tiền mặt đâu? Số làm việc tuần Mức lương theo Số làm việc tuần Q vị có làm việc ngồi khơng? Có Nếu có, thường xuyên nào? Is commission earned? Yes No If yes, how much? How often? Bao nhiêu giờ? Có kiếm tiền thưởng cơng khơng? Nếu có, bao nhiêu? Khơng Có Khơng Thường xun nào? Đây có phải Cơng Trình Nghiên Cứu khơng? Có Khơng Cơng việc có phải tạm thời khơng? Có Khơng Is this piecework? Yes No Rate per piece? Nếu có, ngày dự kiến kết thúc cơng việc? Người Làm Việc Cho Một Hãng Sở Tên Ngày Bắt Đầu Use OFS Tên Hãng Sở Điạ chỉ Trả lương thường xuyên Hàng tuần nào? Hàng tháng Nhận Lương qua Ký Thác Trực Tiếp? Số Điện Thoại Verified by: Hai tuần lần Nơi Khác Có Khơng Hai lần tháng Nếu có, ngân hàng nghiệp đồn tín dụng nào? Nếu khơng, q vị quy đổi ngân phiếu lương tiền mặt đâu? Mức lương theo Số làm việc tuần Số làm việc tuần Quý vị có làm việc ngồi khơng? Nếu có, thường xun nào? Có kiếm tiền thưởng cơng khơng? Nếu có, bao nhiêu? Đây có phải Cơng Trình Nghiên Cứu khơng? Cơng việc có phải tạm thời khơng? Nếu có, ngày dự kiến kết thúc cơng việc? Is commission earned? Yes Có No Khơng Bao nhiêu giờ? Có Khơng Thường xun nào? Có Khơng Có Khơng If yes, how much? How often? Is this piecework? Yes No Rate per piece? GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete Có tham gia đình cơng khơng? Có Khơng Có người hộ gia đình quý vị (bao gồm quý vị) ngừng làm việc 60 ngày qua khơng? Có Khơng Điền thơng tin sau cho người tự kinh doanh Bao gồm ngư dân đánh cá, người cung cấp dịch vụ chăm sóc trẻ, thợ cắt tóc người làm cơng việc đặc biệt cắt cỏ, nhặt lon, v.v sử dụng giấy trắng quý vị cần thêm chỗ để viết Những Người Tự Kinh Doanh Tên Hình thức kinh doanh Hình thức kinh doanh Lợi Tức Kinh Doanh Hàng Tháng Lợi Tức Kinh Doanh Hàng Tháng Chi Phí Kinh Doanh Hàng Tháng Chi Phí Kinh Doanh Hàng Tháng Verified by: Accountant or bookkeeper records Số làm việc tuần Số làm việc tuần Quý vị gia đình q vị có tìm việc khơng? Có Khơng Trong gia đình q vị có làm việc theo thời vụ nông trại di dân không? Có Khơng Q vị hộ gia đình q vị có th phịng khơng? Q vị bất ký hộ gia đình quý vị trả tiền người khác nhà quý vị cho bữa ăn? If yes, complete supplement Prior year’s income tax return Tên 10 For Office Use Only Có Khơng Có Khơng Personal business records If yes, complete supplement F Thông Tin Về Nguồn Lợi Tức Khác Quý vị hộ gia đình q vị có nguồn tiền khác khơng phải làm mà có khơng? Có Khơng Nếu có, đánh dấu vào dạng lợi tức Lợi Tức Niên Kim Người Ăn Ở Trọ Lợi Tức Chu Cấp Ni Con An Sinh Xã Hội Các Khoản Đóng Góp Từ Gia Các Khoản Học Bổng/Trợ Đình/Quý vị Bè Cấp/Tiền Vay Đi Học Tiền Bảo Hiểm Khuyết Tật SSI Ngân Phiếu Trợ Cấp Năng Tiền Cấp Dưỡng Cho Lượng Vợ/Chồng Đã Ly Dị Lợi Tức Từ Lãi Xuất Tiền Của Bộ Tộc Các Khoản Vay Trợ Cấp Huấn Luyện (WIOA) Định Mức Trợ Cấp Quân Đội Lợi Tức Tín Thác Tiền Tác Quyền/Hợp Đồng Cho Trợ Cấp Thất Nghiệp Thuê Khai Thác Dầu Trợ Cấp Cựu Chiến Binh Trợ Cấp Ngành Hỏa Xa Lợi Tức Từ Cho Thuê Nhà Bảo Hiểm Tai Nạn Lao Động Trợ Cấp Hưu Trí Các Khoản Khác Chỉ Dành Cho Văn Phòng Sử Dụng Name OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete Age FITAP WR Code Reason For Exemption SNAP WR Code Reason For Exemption GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ Đối với ô đánh dấu Phần mục trang 5, vui lịng điền thơng tin sau Ghi khoản tiền mà quý vị dự kiến nhận 30 ngày tới Dạng Lợi Tức Tên Số Tiền Mức Độ Thường Xuyên (Hàng Tuần, Hàng Tháng, v.v ) For Office Use Only Quý Vị Có Biết Trước Là Khoản Lợi Tức Này Sẽ Ngừng Khơng Có Khơng Nếu có, nào? Verified by: Có Khơng Nếu có, nào? Có Khơng Nếu có, nào? Có Khơng Nếu có, nào? Có tịa án yêu cầu trả tiền chu cấp nuôi cho quý vị gia đình quý vị khơng? If yes, complete supplement Có Q vị hộ gia đình q vị có nhận tiền từ cha/mẹ trẻ trả tiền theo lệnh tịa khơng? G Các Khoản Chi Phí Của Q Vị Khơng 4 If yes, complete supplement Có Khơng Living Arrangement Để nhận trợ cấp mức tối đa được, quý vị cần cho chúng tơi biết khoản chi phí gia đình q vị chứng Nếu khơng báo cáo khoản chi phí ghi đây, coi gia đình quý vị xác nhận quý vị khơng muốn nhận khoản khấu trừ cho chi phí khơng báo cáo Public housing CÁC KHOẢN CHI PHÍ GIA CƯ Other subsidy Đánh dấu vào dạng chi phí mà quý vị hộ gia đình q vị có HUD or Section subsidy No rent subsidy Tiền Thuê Nhà Điện Vay Thế Chấp Mua Nhà (nếu mua nhà) Thuê Lơ Đất Khí Đốt Dịch Vụ Thốt Nước Are insurance and property taxes included in the mortgage payment? Yes No Bảo Hiểm Gia Cư Nước Are any of these bills past due? Bảo Hiểm Lũ Lụt Rác Thuế Bất Động Sản Điện Thoại Lệ Phí Chung Cư Các Khoản Khác Yes No Đối với ô đánh dấu Phần mục này, vui lịng điền thơng tin sau Dạng Chi Phí Gia Cư Tên Số Điện Thoại Người Công Ty Nhận Tiền OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete Số Tiền Trả Mức Độ Thường Xuyên Trả (Hàng Tuần, Hàng Tháng, v.v ) Indicate how each expense was verified Eligible for: SUA BUA TEL None GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ Q vị có trả chi phí nhà mà q vị khơng cịn sống có kế hoạch quay trở lại khơng? Hộ gia đình quý vị có phải trả hóa đơn tiện ích để sử dụng lị sưởi điều hịa khơng khí khơng? Có giúp q vị trang trải khoản chi phí gia cư khơng? Q vị có nhận trợ cấp lượng khơng? Nếu có, có phải quý vị nhận khoản trợ cấp qua Chương Trình Trợ Giúp Năng Lượng Gia Cư Dành Cho Những Người Có Lợi Tức Thấp (LIHEAP) khơng? Bất kỳ khoản tiền thuê mà quý vị phải trả sử dụng để tốn tiện ích khơng? For Office Use Only Có Khơng Có Khơng Có Có Khơng Khơng Có Khơng Có Khơng If yes, complete supplement CHI PHÍ CHĂM SĨC NGƯỜI PHỤ THUỘC Q vị người hộ gia đình q vị có trả tiền cho để chăm sóc trẻ, người cao tuổi hay người khuyết tật để quý vị thành viên hộ gia đình làm, học nghề học, hay tìm việc khơng? Có Khơng Nếu có, điền thơng tin sau Tên Và Số Điện Thoại Của Người Được Trả Thù Lao Trả Cho Ai Số Tiền Trả Mức Độ Thường Xuyên Trả (Hàng Tuần, Hàng Tháng, v.v ) If yes, complete the OFS 4DCDependent Care Expense Worksheet Certified for CCAP? Yes No What is co-payment amount? When management is questionable, use form OFS 4MW CHI PHÍ CHU CẤP NI CON Trong gia đình q vị có phải trả tiền chu cấp ni theo lệnh tịa khơng? Nếu có, điền thơng tin sau Ai Trả Trả Cho Ai Số Tiền Trả Có Khơng Court-ordered child support expenses: Mức Độ Thường Xuyên Trả (Hàng Tuần, Hàng Tháng, v.v ) CHI PHÍ Y TẾ Chúng tơi cho phép khấu trừ khoản chi phí y tế hồ sơ trợ cấp SNAP quý vị cho thành viên gia đình có tình trạng khuyết tật 59 tuổi Có thể khấu trừ cho khoản chi phí y tế vượt $35.00 tháng Trong gia đình q vị có bị khuyết tật 59 tuổi khơng? Có Khơng Nếu có, trả lời câu hỏi mục Nếu không, bỏ qua tới phần NGuồn HỘ gia đình trang Người có phải trả khoản chi phí y tế khơng? Nếu có, quý vị có muốn xác minh khoản chi phí a để khấu trừ chi phí y tế khơng? b Đánh dấu khoản chi phí y tế người Hóa Đơn Dịch Vụ Nha Khoa Hóa Đơn Bệnh Biện Bảo Hiểm Sức Khỏe Hoặc Các Khoản Phí Bảo Hiểm Medicare Phương Tiện Máy Móc Y Tế OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete Có Khơng Có Khơng Thuốc Kê Toa Phí Bảo Hiểm Chương Trình Thuốc Kê Toa Cơ Sở Điều Dưỡng Các Khoản Khác Medical expenses: Use form SNAP 1MW GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ Đối với ô đánh dấu # trang 7, hồn thành thơng tin sau Tên Loại Chi Phí Số Tiền Trả For Office Use Only Mức Độ Thường Xuyên Trả (Hàng Tuần, Hàng Tháng, v.v ) Chi Phí Chuyên Chở Y Tế số tiền chi cho chuyến tới phòng mạch bác sĩ, bệnh viện, tiệm thuốc, v.v Trong bao gồm số dặm xe quý vị Liệt kê trên, có người cao niên người khuyết tật có Có Khơng khoản chi phí chun chở y tế khơng? a Người sử dụng xe riêng xe thành viên gia đình? b d Ghi Tất Cả Các Địa Điểm Đã Tới Vì Các Mục Đích Y Tế (Ví Dụ Như Bác Sĩ, Tiệm Thuốc, Bệnh Viện, v.v ) Số Dặm Cả Đi Cả Về Người có trả tiền cho người khác khơng phải thành viên gia đình để đưa đón mục đích y tế khơng? Số Lần Thăm Khám Trong Một Tháng Có Khơng Nếu có, điền thơng tin sau Tên Của Người Đó Ai Nhận Tiền Người Này Đi Đâu Số Tiền Người Này Trả Cho Mỗi Chuyến Đi Nếu quý vị cần thêm ô trống, quý vị ghi thơng tin giấy trắng Quý vị gia đình quý vị có hồn trả chi phí y tế ghi khơng? Khơng Nếu có, điền thơng tin sau Tên Của Người Đó c Có Có phụ giúp trả chi phí y tế khơng? OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 10 Người Này Trả Cho Bao Nhiêu Chuyến Đi Mỗi Tháng If yes, complete supplement Có Khơng Có Khơng If yes, complete supplement GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHÒNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA QUÝ VỊ Thông Tin Về Cha/Mẹ Không Có Quyền Giám Hộ Tên Số An Sinh Xã Hội Ngày Tháng Năm Sinh Tiểu bang Số Điện Thoại Địa Chỉ Đường Phố Thành Phố Hãng sở Tên Trẻ Mối quan hệ cha mẹ (Mối quan hệ cha mẹ trẻ) Kết hôn Không kết góa bụa ly dị Thơng Tin Về Cha/Mẹ Khơng Có Quyền Giám Hộ 10 Tên Số An Sinh Xã Hội Ngày Tháng Năm Sinh Tiểu bang Số Điện Thoại Địa Chỉ Đường Phố Thành Phố Hãng sở Tên Trẻ Mối quan hệ cha mẹ (Mối quan hệ cha mẹ trẻ): Kết hôn Không kết hôn For Office Use Only Living in the home with qualified relative? Yes No Verified by: Landlord statement School records Collateral Other NCP: Complete form 4NCP and 4NCP Supplement, if applicable: OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 13 góa bụa ly dị GỬI LẠI TRANG NÀY CHO VĂN PHỊNG DCFS TẠI ĐỊA PHƯƠNG CỦA Q VỊ Vui Lịng Đọc Kỹ Và Ký Tên Ở Dưới Tôi xác nhận theo hình phạt khai man thơng tin tơi cung cấp đơn đúng, đầy đủ xác theo tồn hiểu biết tôi, bao gồm thông tin cung cấp liên quan đến việc kết án trọng tội số tội phạm định tình trạng di trú công dân Hoa Kỳ tất thành viên hộ gia đình Tơi hiểu tơi thành viên trưởng thành hộ gia đình bị loại bị truy tố yêu cầu hoàn trả lại phúc lợi mà chúng tơi khơng đủ điều kiện chúng tơi cố tình cung cấp thơng tin sai, khơng xác khơng đầy đủ để nhận cố gắng nhận hỗ trợ tài trợ cấp thực phẩm Khi ký đơn này, cho phép người quan hiểu hồn cảnh tơi tiết lộ thơng tin cho Bộ Dịch vụ Gia đình Trẻ em Xin nhớ quý vị phải nộp chứng thông tin mà quý vị báo cáo mẫu đơn xin Chữ Ký Quý Vị (hoặc ký dấu) Ngày Ký Chữ ký (hoặc ký dấu) vợ chồng quý vị Ngày Ký Chữ Ký Cha/Mẹ Chưa Kết Hôn Đang Ở Tuổi Vị Thành Niên Ngày Ký Nếu quý vị, vợ chồng quý vị ký cách đánh dấu “X”, yêu cầu hai người làm chứng việc đánh dấu đó, đương đơn bị mù, yêu cầu ba người làm chứng Người Làm Chứng Người Làm Người Làm Chứng Chứng Chữ Ký Người Giúp Quý Vị Điền Mẫu Đơn Này Mối Liên Hệ Của Người Đó với Quý Vị Chữ Ký Mối liên hệ Chữ Ký Người Đại Diện Cơ Quan Ngày Qua Thư Qua Fax Department of Children and Family Services ES (225) 663-3164 Trực Tuyến Cổng Thông Tin Dành Cho Khách Hàng CAFÉ www.dcfs.la.gov/CAFE Document Processing Center P O Box 260031 Baton Rouge, LA 708269918 OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 14 Trực Tiếp Bất kỳ văn phòng DCFS Voter Registration If you are not registered to vote where you live now, would you like to apply to register to vote here today? (Check one) I want to register to vote I not want to register to vote IF YOU DO NOT CHECK EITHER BOX, YOU WILL BE CONSIDERED TO HAVE DECIDED NOT TO REGISTER TO VOTE AT THIS TIME Applying to register or declining to register to vote will not affect the amount of assistance that you will be provided by this agency Voter eligibility requirements are found on the voter registration application form Note: If you register to vote, the location where your application was submitted will remain confidential If you decline to register to vote, this fact will remain confidential Applying to register or declining to register to vote will be used only for voter registration purposes If you would like help in filling out the voter registration application form, we will help you The decision whether to seek or accept help is yours You may fill out the application form in private (Check one) Yes, I would like help No, I not want help For assistance in completing the voter registration application form outside our office, contact the Department of Children and Family Services at 1-888-LAHELPU or 1-888-524-3578 If completed outside our office, this declaration form and your completed voter registration application form (if you filled one out) should be returned to the DCFS ES Document Processing Center at P.O Box 260031, Baton Rouge, LA 70826-9918 Signature or Mark Name Typed or Printed Date Signatures of Two Witnesses If Signed With Mark: 1) 2) COMPLAINTS If you believe that someone has interfered with your right to register or to decline to register to vote, your right to privacy in deciding whether to register or in applying to register to vote, or your right to choose your own political party or other political preference, you may file a complaint with the Louisiana Secretary of State, Commissioner of Elections, P.O Box 94125, Baton Rouge, LA 70804-9125 or by calling (225) 922-0900 or 1-800-883-2805 OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 15 This Page Left Blank Intentionally OFS 4MR VN Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 16 GIỮ LẠI TRANG NÀY ĐỂ LƯU Chúng tơi làm với thơng tin mà q vị cung cấp? ● Thông tin mà quý vị cung cấp cho đơn xin xác minh văn phòng địa phương, tiểu bang liên bang, bao gồm việc đối chiếu thơng tin qua máy điện toán với quan khác Nhân viên quan chúng tơi liên lạc với người khác để xác minh tình trạng hội đủ điều kiện nhận trợ cấp quý vị ● Tình trạng ngoại kiều thành viên gia đình xác minh qua Sở Di Trú Nhập Tịch Hoa Kỳ (USCIS) ảnh hưởng tới tình trạng hội đủ điều kiện số tiền trợ cấp Tại cần Số An Sinh Xã Hội quý vị quý vị phải cung cấp thông tin này? ● Việc thâu thập thông tin yêu cầu mẫu đơn xin, bao gồm Số An Sinh Xã Hội thành viên gia đình, tự nguyện phép theo Đạo Luật Thực Phẩm Dinh Dưỡng ban hành năm 2008 (7 U.S.C 2011-2036), tu chỉnh Nếu không cung cấp thông tin yêu cầu, bao gồm Số An Sinh Xã Hội cho thành viên gia đình, q vị khơng hội đủ điều kiện nhận trợ cấp SNAP trợ cấp tiền mặt ● Số An Sinh Xã Hội sử dụng hoạt động duyệt xét, kiểm toán đối chiếu qua máy điện tốn chương trình tiểu bang liên bang với quan khác, ví dụ Ủy Ban Nhân Lực Louisiana, Sở An Sinh Xã Hội, Sở Thuế Vụ, v.v qua Hệ Thống Xác Minh Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện Lợi Tức Tiểu Bang ● Số An Sinh Xã Hội sử dụng để: o o o o ● thâu thập thông tin từ nguồn khác, xác minh danh tánh thành viên gia đình, xác định tình trạng hội đủ điều kiện hộ gia đình quý vị, tránh để hộ gia đình nhận nhiều lợi tức mức họ hội đủ điều kiện nhận Theo Đạo Luật Bảo Vệ Sự Riêng Tư ban hành năm 1974 (P.L 93-579), Số An Sinh Xã Hội tiết lộ nhiều lý do, bao gồm ký liên quan trực tiếp tới việc điều hành Chương Trình Thi Hành Lệnh Chu Cấp Nuôi Con Các Quyền Trách Nhiệm Khi quý vị nhận trợ cấp từ Bộ Dịch Vụ Trẻ Em Gia Đình Louisiana, quý vị có số quyền trách nhiệm trình bày Xin lưu lại thông tin quan trọng để tham chiếu sau OFS 4MR VN – Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 19 Các quyền quý vị gì? Cơ sở khơng kỳ thị dựa chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tình trạng tàn tật, tuổi tác, phái tính số trường hợp niềm tin tôn giáo niềm tin trị Bộ Nơng Nghiệp Hoa Kỳ cấm kỳ thị dựa chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, phái tính, tín ngưỡng tơn giáo, tình trạng tàn tật, độ tuổi, niềm tin trị trả thù hay trả đũa hoạt động dân quyền trước chương trình hay hoạt động USDA thực bảo trợ Người bị tàn tật cần cách giao tiếp thay khác để biết thông tin chương trình (như chữ Braille, chữ in cỡ lớn, băng ghi âm, ngôn ngữ ký hiệu Mỹ, …) nên liên lạc với Cơ Quan (của tiểu bang địa phương) nơi họ làm đơn xin quyền lợi Người bị điếc, khó nghe hay bị tàn tật âm ngữ liên lạc với USDA qua Dịch Vụ Tiếp Âm Liên Bang theo số (800) 877-8339 Ngồi ra, cịn có thơng tin chương trình ngôn ngữ khác Để gửi than phiền kỳ thị, xin điền thông tin vào Mẫu Than Phiền Kỳ Thị Chương Trình USDA (USDA Program Discrimination Complaint Form), AD-3027, có trực tuyến How to File a Complaint, văn phòng USDA, gửi thư đến USDA cho biết thư tất thông tin yêu cầu mẫu đơn Gọi số (866) 632-9992 để xin mẫu đơn than phiền Gửi mẫu đơn điền thông tin thư quý vị đến USDA qua: (1) thư tín: U.S Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C 20250-9410 (2) điện (fax): (202) 690-7442; (3) điện thư (email): program.intake@usda.gov Để biết thơng tin khác Chương Trình Phụ Cấp Dinh Dưỡng (Supplemental Nutrition Assistance Program, hay SNAP) xin liên lạc đường dây nóng chương trình USDA SNAP theo số (800) 221-5689, có tiếng Tây Ban Nha, gọi Thơng Tin Tiểu Bang/Số Đường Dây Nóng (bấm vào đường nối để biết danh sách đường dây nóng theo tiểu bang); có trực tuyến tại: SNAP Hotline Để gửi than phiền kỳ thị chương trình nhận hỗ trợ tài chánh liên bang qua Ban Sức Khỏe Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ (U.S Department of Health and Human Services, hay HHS), gửi thư đến: HHS Director, Office for Civil Rights, Room 515-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C 20201 gọi (202) 619-0403 (thư thoại) (800) 537-7697 (TTY) Cơ sở nơi cung cấp hội bình đẳng Q vị có quyền nộp khiếu nại quyền công dân đến Department of Children and Family Services (DCFS, Sở Dịch vụ Trẻ em Gia đình) cách điền hồn chỉnh Đơn Khiếu nại Quyền Cơng dân Hãy nộp mẫu đơn đến văn phòng địa phương; gửi mẫu đơn qua đường bưu điện đến địa DCFS Civil Rights Section, P O Box 1887, Baton Rouge, LA 70821; gửi thư điện tử đến địa DCFS.BureauofCivilRights@LA.GOV; gọi đến số điện thoại (225) 342-0309 Quý vị có quyền nộp khiếu nại quyền công dân đến DCFS USDA đến DCFS Khiếu nại chương trình gửi tới Sở Dịch vụ Trẻ em Gia đình (DCFS) cách gửi thư điện tử đến DCFS.Webmaster.DCFS@LA.GOV gọi điện thoại đến số 225-342-2342 ● Điều Trần Công Bằng - Nếu quý vị không đồng ý với định đưa hồ OFS 4MR VN – Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 20 sơ quý vị, quý vị có quyền yêu cầu xem xét lại hồ sơ quý vị Quý vị làm việc cách liên lạc với văn phịng giáo khu địa phương chúng tơi xin buổi điều trần công bằng cách gửi thư, đích thân tới gọi văn phịng Q vị có quyền xem hồ sơ trường hợp trước buổi điều trần ● Tính Bảo Mật - Tất thông tin mà quý vị cung cấp cho chúng tơi giữ bảo mật Điều có nghĩa cung cấp thông tin hồ sơ trường hợp quý vị cho người khác trừ trường hợp đặc biệt Ví dụ trường hợp đặc biệt thủ tục duyệt xét thức quan khác Tiểu Bang Liên Bang, quan truy thu tư nhân, Tiểu Bang Liên Bang để truy thu trường hợp khiếu kiện trợ cấp SNAP Thông tin từ hồ sơ trường hợp quý vị cung cấp cho viên chức thi hành luật pháp để bắt giữ người bỏ trốn để tránh luật pháp điều tra trường hợp phạm trọng tội vi phạm lệnh tha bổng có điều kiện/có quản chế ● Đăng Ký Cử Tri - Nếu quý vị chưa đăng ký bầu cử nơi quý vị sinh sống, quý vị cho biết quý vị muốn nộp đơn đăng ký bầu cử Đăng Ký Nhận Hỗ Trợ Vui lòng lưu ý thông tin quý vị cung cấp cho quan bảo mật sử dụng cho mục đích đăng ký cử tri Việc nộp đơn đăng ký hay từ chối đăng ký bầu cử không ảnh hưởng đến khoản trợ cấp dịch vụ mà quý vị nhận từ Sở Dịch Vụ Trẻ Em Gia Đình (Department of Children and Family Services, DCFS) DCFS hỗ trợ quý vị hoàn tất Đơn Đăng Ký Cử Tri Louisiana trừ quý vị từ chối việc nhận hỗ trợ Quý vị tự điền biểu mẫu đăng ký Các trách nhiệm quý vị gì? ● Hợp tác - Quý vị phải hợp tác cách cung cấp thông tin mà cần để xác định tình trạng hội đủ điều kiện quý vị Quý vị phải cung cấp chứng thông tin mà quý vị báo cáo Quý vị phải hợp tác cần có buổi tới nhà để xác định tình trạng hội đủ điều kiện quý vị Nếu hồ sơ quý vị lựa chọn để viên chức duyệt xét tiểu bang liên bang tiến hành thủ tục xem xét kiểm soát chất lượng, quý vị phải hợp tác với họ ● Báo cáo thay đổi Nếu quý vị nhận phúc lợi SNAP, quý vị phải báo cáo nếu: o Thu nhập hàng tháng hộ gia đình quý vị tăng lên cao giới hạn tổng thu nhập cho quy mơ hộ gia đình q vị Việc bao gồm báo cáo thu nhập người chuyển đến nhà quý vị thu nhập người kết hợp với thu nhập hộ gia đình nhận SNAP quý vị cao giới hạn tổng thu nhập cho hộ gia đình quý vị o Hộ gia đình q vị có Người trưởng thành khỏe mạnh khơng có người phụ thuộc (ABAWD), q vị phải báo cáo thay đổi số làm việc đào tạo ABAWD đối tượng chịu giới hạn thời gian theo SNAP thay đổi dẫn đến việc ABAWD làm việc tham gia đào tạo trung bình 20 tuần 80 tháng o Hộ gia đình quý vị nhận tiền trúng xổ số thắng trò chơi cờ bạc từ $3500 trở lên, thắng trò chơi trước thuế khoản khấu trừ khác Phải báo cáo thay đổi trước ngày mùng 10 tháng sau tháng xảy thay đổi Ngoài ra, quý vị nhận: o FITAP - Quý vị phải:   Thực theo yêu cầu báo cáo giải thích gia đình q vị thành công Hiệp định báo cáo thay đổi có 10 ngày kể từ ngày kiến thức quý vị thay đổi Báo cáo vòng 10 ngày trẻ hội đủ điều kiện nhận trợ cấp FITAP chuyển khỏi nhà quý vị OFS 4MR VN – Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 21 o KCSP - Quý vị phải báo cáo vòng 10 ngày trẻ hội đủ điều kiện nhận trợ cấp KCSP chuyển khỏi nhà quý vị Nếu quý vị không nhận trợ cấp SNAP, nhận: o FITAP KCSP - Quý vị phải báo cáo vòng 10 ngày nếu:        Có thay đổi nguồn lợi tức mà hộ gia đình quý vị nhận Điều bao gồm hãng sở nguồn lợi tức mới, ví dụ tiền chu cấp nuôi con, An Sinh Xã Hội, SSI, v.v Số tiền lợi tức làm mà có hộ gia đình q vị thay đổi $50/tháng Số tiền lợi tức làm mà có hộ gia đình q vị thay đổi $100/tháng Có người chuyển tới chuyển khỏi nhà quý vị Quý vị chuyển nơi Việc học người 18 tuổi gia đình q vị Tình trạng nhân gia đình q vị Thơng Tin Về Các Dịch Vụ Không Liên Quan Đến Tiền Mặt Hộ gia đình q vị quyền nhận dịch vụ TANF/MOE tài trợ không liên quan đến tiền mặt sau Để biết thêm thơng tin, vui lịng truy cập trang web www.dcfs.louisiana.gov liên hệ với Văn Phòng DCFS địa phương quý vị  Chương Trình Ngăn Ngừa Can Thiệp Bạo Lực Gia Đình - Cung cấp dịch vụ cho nạn nhân bạo lực gia đình em họ Các dịch vụ dành cho trẻ em và/hoặc phụ huynh/người thân chăm sóc nạn nhân bạo lực gia đình Hãy gọi 1-888-411-1333  Chương Trình Jobs for America’s Graduates LA (JAGS-LA) - Giúp học sinh học (từ 12 đến 21 tuổi) có nguy thất bại tiếp tục đến trường, người phải đối mặt với hai rào cản để thành công, bao gồm rào cản liên quan đến kinh tế, học tập, cá nhân, môi trường công việc; hỗ trợ thiếu niên không học cần theo học chương trình giáo dục trung học phổ thơng; cung cấp lộ trình để đạt thành tích học tập; hỗ trợ học sinh nhận chứng cơng nhận, giúp học sinh rời trường học theo học chương trình sau trung học và/hoặc tham gia vào lực lượng lao động Hãy gọi 225219-0368  Chương Trình Hợp Tác Điều Dưỡng Gia Đình - Phục vụ người làm mẹ lần đầu tiên, có thu nhập thấp, mang thai chưa 28 tuần cách cung cấp dịch vụ thăm khám điều dưỡng nhà vào giai đoạn đầu thai kỳ tiếp tục hết hai năm đầu đời trẻ Hãy gọi 504-219-9520 337-898-6097  Những Người Biện Hộ Đặc Biệt Do Tòa Án Chỉ Định (CASA) - Tăng cường ổn định gia đình cách tạo điều kiện liên kết trẻ/gia đình cụ thể với nguồn lực/hệ thống cộng đồng thông qua người biện hộ đào tạo, có trình độ giám sát, người cung cấp thông tin liên lạc chun mơn, đưa đón cần thiết, thu thập thông tin hiệu kỹ lưỡng, dịch vụ khác xác định cá nhân trường hợp Hãy gọi 225-930-0305 1-888-567-2272  Chương Trình Tòa Án Về Chất Gây Nghiện - Kết hợp điều trị giáo dục với khả thẩm phán giám sát để trao ưu đãi chế tài dựa kết khách hàng điều trị Điều trị dựa vào cộng đồng người tham gia phiên tòa chất gây nghiện yêu cầu phải gặp thẩm phán thường xuyên để xem xét tiến độ Hãy gọi 504568-2020  Các lựa chọn thay cho phá thai - Cung cấp dịch vụ can thiệp bao gồm can thiệp khủng hoảng, tư vấn, hướng dẫn, dịch vụ hỗ trợ thông tin chăm sóc trước sinh, ngồi thơng tin việc giới thiệu liên quan đến việc sinh con, nhận nuôi nuôi dạy khỏe mạnh để giúp đảm bảo thai kỳ khỏe mạnh đủ tháng biện pháp thay cho phá thai  Chương trình Mầm non Cơng lập LA - Cung cấp giáo dục mầm non chất lượng cao cho trẻ tuổi có thu nhập thấp theo học khu học chánh Trường công OFS 4MR VN – Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 22 Các Trường Hợp Phạt Nếu bạn cố ý báo cáo thơng tin sai lệch, lợi ích SNAP trợ cấp tiền mặt bị từ chối, cắt giảm chấm dứt bạn bị truy cứu hình SNAP áp dụng hình phạt nào? Nếu quý vị có hành động sau đây: ● Che dấu thông tin cung cấp thông tin sai ● Bán trao đổi trợ cấp SNAP thẻ EBT ● Sử dụng trợ cấp SNAP để mua vật dụng khơng hội đủ điều kiện, ví dụ rượu bia thuốc ● Sử dụng trợ cấp SNAP người khác ● Trả tiền cho thực phẩm mua tín dụng với lợi ích SNAP ● Đổi trợ cấp SNAP lấy thuốc kích thích bất hợp pháp Quý vị sẽ: Mất trợ cấp SNAP quý vị trong: ● năm vi phạm lần ● năm vi phạm lần thứ hai ● Vĩnh viễn vi phạm lần thứ ba ● Đổi trợ cấp SNAP quý vị lấy vũ khí, đạn dược chất nổ Đổi, mua bán trợ cấp SNAP có giá trị từ $500 trở lên ● Vĩnh viễn trợ cấp SNAP quý vị ● Khai man danh tánh quý vị nơi quý vị cư ngụ để nhận trợ cấp hồ sơ lúc FITAP KCSP có mức phạt nào? ● Mất trợ cấp SNAP 10 năm Nếu quý vị có hành động sau đây: ● Che giấu thông tin cung cấp thông tin sai Quý vị sẽ: Mất trợ cấ p bạn: ● năm lần vi phạm lầ n đầu ● năm lần vi phạm lầ n thứ hai ● Vĩnh viễn vi phạm lầ n thứ ba ● ● Dùng thẻ EBT của bạn:  cửa hàng bia rượu,  sòng bạc sở đánh bạc,  sở nhỏ lẻ cung cấp dịch vụ giải trí người lớn người biểu diễn thoát y biểu diễn tình trạng khỏa thân cho mục đích tiêu khiển,  cửa hàng sách người lớn, cửa hàng đồ dùng người lớn doanh nghiệp có khuynh hướng tình dục nào,  sở xâm mình, xỏ khun nghệ thuật thể mang tính thương mại nào,  tiệm làm móng nào,  cửa hàng trang sức nào,  cửa hàng trò chơi giải trí nào, OFS 4MR VN – Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete Quý vị bị phạt tới $250,000 bị phạt tù 20 hai Mất trợ cấp SNAP trong: ● Vĩnh viễn vi phạm lần thứ hai ● năm vi phạm lần đầu Bạn bị phạt tiền tới $50,000 bị phạt tù lên tới 20 năm nhận hai hình phạt Mấ t trợ cấ p của bạn trong: ● năm đố i với vi phạm lầ n đầ u ● năm đố i với vi phạm lầ n thứ hai ● Vinh ̃ viễn đố i với vi phạm lầ n thứ ba 23 ● ●  công ty chấp nào,  hộp đêm, quán bar, quán rượu saloon nào,  du thuyền nào,  sở tâm linh nào;  sở mà không cho phép người 18 tuổi,  máy ATM sở Dùng thẻ EBT của bạn:  tại bấ t kỳ cửa hàng bán lẻ nào để mua thức uố ng có cồ n,  tại bấ t kỳ cửa hàng bán lẻ nào để mua thuố c lá, hoặc  tại bấ t kỳ cửa hàng bán lẻ nào để mua vé số ,  nhà bán lẻ để mua trang sức Khai man danh tánh quý vị nơi quý vị cư ngụ để nhận trợ cấp hồ sơ lúc ● Mất trợ cấp 10 năm Đê biết thêm thơng tin chương trình dịch vụ để biết thông tin cụ thể hồ sơ trường hợp quý vị, xin gọi số 1-888-LAHELPU (1-888-524-3578) OFS 4MR VN – Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 24 Tên Trong Hồ Sơ: Số ID Hồ Sơ: XÁC MINH CÁC KHOẢN ĐÓNG GÓP DÀNH CHO NGƯỜI GIÚP ĐỠ QUÝ VỊ ĐIỀN Xin Đọc Kỹ Phần Sau Đây Cho Biết Những Cách Thức Quý Vị Có Thể Giúp Đỡ: Các Khoản Tiền Đóng Góp (SỐ TIỀN MÀ QUÝ VỊ KHƠNG NGHĨ LÀ SẼ ĐƯỢC TRẢ LẠI) Q vị có đưa tiền trực tiếp cho người hay thành viên khác gia đình hai tháng vừa qua khơng? Có Khơng Nếu có, vui lòng ghi số tiền đưa lý đưa tiền Ví dụ: Để giúp chu cấp ni q vị, để giúp trả tiền thuê nhà, dịch vụ điện nước họ, v.v Ngày Đưa Tiền Số Tiền Lý Do Đưa Tiền Quý vị có ý định tiếp tục đóng góp khoản tiền thường xun khơng? Nếu có, số tiền? Thường xuyên thế? Có Hàng tuần Hàng tháng Mỗi hai tuần Hai lần hàng tháng Các Khoản Vay (SỐ TIỀN MÀ QUÝ VỊ BIẾT TRƯỚC LÀ SẼ ĐƯỢC TRẢ LẠI) Quý vị có cho người nói thành viên gia đình vay tiền trực tiếp hai tháng vừa qua khơng? Nếu có, số tiền? Thường xun thế? Có Hàng tuần Hàng tháng Khơng Mỗi hai tuần Hai lần hàng tháng Các khoản tiền trả cho người khác (KHÔNG ĐƯA TIỀN TRỰC TIẾP CHO MỘT THÀNH VIÊN TRONG GIA ĐÌNH) Q vị có trả tiền th nhà, dịch vụ điện nước, chi phí y tế loại chi phí khác trực tiếp cho cơng ty cá nhân khác bên ngồi gia đình cho người có tên thành viên gia đình hai tháng vừa qua khơng? Nếu có, xin ghi chi tiết dưới: Chi Phí Trả Khơng Số Tiền Trả Có Khơng Mức Độ Thường Xuyên Trả (Hàng Tuần, Hàng Tháng, v.v ) Bên Nhận Tiền Quý vị có giúp gia đình theo cách khác khơng? Có Khơng Nếu có, xin giải thích: Chữ Ký Của Quý Vị: Ngày: Số điện thoại nơi gặp quý vị vào ban ngày: - Địa chỉ: Vui lòng sử dụng mặt sau mẫu điền cần thêm chỗ trống để viết để giải thích thơng tin nói OFS 4MR VN – Rev 04/21 10/20 Issue Obsolete 25