Case 91 Nữ, 83 tuổi, trước khỏe mạnh, hút thuốc nhiều Câu hỏi năm, vài tháng đau khắp bụng sau ăn Sụt cân khoảng 12kg thời gian Xét nghiệm máu, siêu âm, nội soi thực quản dày Bình luận động mạch thân tạng mạc treo tràng bình thường Chẩn đốn Bệnh nhân chụp CT mạch máu (Hình 1: cắt dọc qua gốc động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT), Hình 2: cắt ngang qua gốc ĐMMTTT, Hình 3: cắt ngang qua động mạch thân tạng Hình Hình Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_91, © Springer-Verlag London Limited 2011 273 274 Trả lời Hẹp nặng vơi hóa gốc động mạch thân tạng mạc treo tràng (mũi tên-hình 4,5 6) Đau mạch mạc treo hẹp xơ vữa động mạch mạc treo tràng Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Chẩn đoán đau mạch mạc treo thứ phát hẹp xơ vữa nặng động mạch thân tạng mạc treo tràng Bệnh nhân chuyển đến phòng can thiệp để can thiệp nội mạch Chụp mạch máu xác định có hẹp nặng gốc động mạch mạc treo tràng (mũi tên – hình 7) Đưa dây dẫn qua chỗ hẹp (mũi tên dài chỗ hẹp, mũi tên ngắn dây dẫn – hình 8) Đặt stent dạng bóng ngang qua chỗ hẹp động mạch mạc treo tràng trên, gây dãn động mạch 6mm Hình Hình Hình Hình Case 91 275 Chụp mạch máu sau đặt stent (hình 10) cho thấy ĐMMTTT khơng cịn hẹp (mũi tên dài), có mảng huyết khối thành thân ĐMMTTT (mũi tên ngắn) Bệnh nhân hết đau bụng tăng cân lại Đau mạch mạc treo nguyên nhân không thường gặp đau bụng sau ăn sụt cân Chẩn đoán thường muộn Nên nghĩ đến chẩn đoán này, đặc biệt người già có yếu tố nguy xơ vữa chứng thiếu máu quan khác Chẩn đốn phương tiện hình ảnh khơng xâm lấn siêu âm mạch máu (cần chuyên gia có kinh nghiệm), CT MRI mạch máu Hình Hình Hình 10 276 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Tình trạng thường kéo dài, tạo nhiều tuần hồn Điểm mấu chốt bàng hệ Vì vậy, có triệu chứng động Cần xét đau mạch mạc treo bệnh nhân mạch tạng (mạc treo tràng trên, tràng dưới, thân tạng ) già, đau bụng sau ăn, sụt cân, xơ vữa mạch hẹp nặng Chụp CT mạch máu giúp chẩn đoán –hẹp Dù phẫu thuật bypass gần lựa chọn nhánh động mạch tạng điều trị, nhiên, ngày nay, người ta thích can thiệp gây triệu chứng nội mạch xâm lấn (bao gồm đặt stent) Lựa chọn điều trị đặt stent nội mạch Thường khuyên điều trị sớm để giải triệu chứng ngăn tiến triển đến thiếu máu cấp đe dọa tính mạnh nhồi máu ruột Can thiệp bệnh nhân khơng có triệu chứng cịn bàn cãi Mặc dù có nguy cao để trở nên có triệu chứng, tỉ lệ tử vong khoảng 40% Tuy nhiên, can thiệp có tỉ lệ tử vong Further Reading biến chứng Sreenarasimhaiah J (2005) Chronic Mesenteric Ischemia Best Pract Res Clin Gastroenterol 19(2):283-295 Case 92 Nữ, 17 tuổi, đau quanh hậu môn ngày nhiều, bệnh tháng Được chụp MDCT vùng chậu (Hình 1a b) Bệnh nhân điều trị đợt kháng sinh chụp MRI theo dõi sau tuần (Hình 2a-c 3a b) a Câu hỏi Hình 1a b cho thấy gì? Hình 2a b cho thấy gì? Cấu trúc tín hiệu thấp mũi tên hình 3a b gì? b Ở bệnh nhân cần loại trừ bệnh gì? Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_92, © Springer-Verlag London Limited 2011 277 278 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging a a b b c Hình Hình Case 92 Trả lời Hình 1a b cho thấy áp xe đáy chậu lan hai bên ống hậu mơn, lan phía trước âm đạo, vào âm hộ Thấy khí ổ áp xe Trên hình MRI, kích thước ổ áp xe giảm, đường bờ rõ ràng Có dạng chữ ‗H‘, lan hai mơng gần rãnh liên mơng, chạy phía trước nối với mặt trước trực tràng, phía sau nối với âm đạo không liên quan trực tràng hay thắt hậu mơn (mũi tên Hình 4a b) Nhánh trái chữ ‗H‘ chạy phía trước khơng liên quan niệu đạo (mũi tên Hình 4c) Là dị liên thắt, giới hạn thắt ngồi, khơng vượt qua thắt ngồi hay thắt trong, nâng hậu môn, không liên quan hố ngồi trực tràng.Đây dị liên thắt, grade 2, có đường dị thứ phát Mũi tên Hình tampon âm đạo Bệnh Crohn MRI phương tiện hình ảnh lựa chọn để đánh giá dị áp xe quanh hậu mơn Có thể thấy rõ đường dị, mối liên quan với thắt ngồi thắt trong, nâng hậu môn, hố ngồi trực tràng Đường dò phân loại từ tới 4, dựa theo mối liên quan với yếu tố Có thể xác định mối liên quan với cấu trúc khác âm đạo, niệu đạo Những yếu tố quan trọng cho kế hoạch phẫu thuật 279 a b c Hình 280 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Điểm mấu chốt MRI cho thấy đường dò quanh hậu mơn rõ nét cách xác Quan trọng cần xác định đường hay xuyên thắt, đơn giản hay phức tạp, ảnh hưởng đến hố ngồi trực tràng vượt qua nâng hậu môn hay không Reference Morris J et al (2000) MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management Radiographics 20:623-635 Case 93 Nam, 75 tuổi, khám sụt cân thiếu máu, chụp CT Câu hỏi Bất thường hình? Biến chứng xảy ra? Lựa chọn điều trị gì? Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_93, © Springer-Verlag London Limited 2011 281 282 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Answers Tổn thương đậm độ hỗn hợp lách, đậm độ thấp trung tâm (Hình 2, mũi tên trắng) ngoại vi đậm độ cao dạng nốt (mũi tên đen) Đặc điểm phù hợp với u máu (hemangioma) Tổn thương lớn, hay nhiều tổn thương, chiếm tồn nhu mơ lách vỡ chảy máu Đa phần phát tình cờ, khơng cần điều trị, đơi cần cắt lách U máu u nguyên phát thường gặp lách, tần suất khoảng 0.03–14% mổ tử thi Đa phần phát tình cờ hay lúc mổ tử thi U xuất phát từ biểu mơ hình sin, phát triển chậm, nên thường biểu người lớn Đặc điểm hình ảnh giống u máu gan, tăng quang dạng nốt thành ngoại biên động mạch, lấp dần vào tĩnh mạch cân Siêu âm điển hình tổn thương giới hạn rõ,echo dày, khơng có mạch máu siêu âm Doppler màu Khi tiêm tương phản vi bóng có bắt thuốc tổn thương lớn bắt thuốc dạng hướng tâm Trên MRI, tổn thương điển hình cao T2, tăng quang dạng hướng tâm khơng thải thuốc muộn Vỡ tự phát lên đến 25% Cắt lách điều trị dự phịng thường gặp Có thể theo dõi tổn thương có kích thước định Điểm mấu chốt U máu lách thường phát tình cờ Biến chứng vỡ Further Reading Hình Wilcox T, Speer R, Schlinkert R, Sarr M (2007) Hemangioma of the spleen: Presentation, diagnosis, and management J Gastrointestinal Surgery vol (6) 611-613 286 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging a b c Hình d Case 95 Trả lời Hẹp phù đoạn xa đại tràng ngang (mũi tên đứng hình ) 2/3 đại tràng xuống (mũi tên ngang hình 3) Hình CT cho thấy hẹp, dày thành đoạn xa đại tràng ngang liên tục với 2/3 đại tràng xuống (Hình 4a-d) Viêm đại tràng thiếu máu 287 Vì vậy, hình ảnh CT đa dạng Ở trường hợp này, thấy hẹp, dày thành đoạn đại tràng góc lách Chiều dài đoạn hẹp thay đổi Một vài trường hợp báo cáo có khí thành ruột, phù, thâm nhiễm mô mỡ quanh đại tràng Viêm đại tràng thiếu máu tình trạng thường gặp bệnh nhân lớn tuổi, có liên quan tới nhiều yếu tố thuận lợi bệnh lý tim mạch xơ vữa, phẩu thuật tim động mạch chủ, nhồi máu tim đợt huyết áp thấp Đây dạng bệnh lý thiếu máu khơng bít tắc, thường ảnh hưởng đoạn ruột vùng ranh giới đoạn ruột cấp máu động mạch mạc treo tràng tràng gần góc lách vùng ranh giới động mạch mạc treo tràng vùng tưới máu chỗ nối trực tràng sigma Ở giai đoạn cấp có xuất huyết, phù, hoại tử niêm mạc ruột, tự giới hạn hồi phục Nếu có hoại tử lớp tạo hẹp (như trường hợp này), nhiễm trùng nặng có thủng ruột Hình 288 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging a b c d Hình Điểm mấu chốt Reference Nếu thấy hẹp đại tràng góc lách nên xem xét viêm đại tràng thiếu máu Nghĩ đến viêm đại tràng thiếu máu đoạn hẹp dài (ung thư thường ngắn hơn) Đây dạng thiếu máu khơng bít tắc Balthazar EJ et al (1999) Ischemic colitis: CT evaluation of 54 patients Radiology 211:381-388 Case 96 Nữ, 78 tuổi, có bệnh lí túi thừa, khám thấy máu giấy vệ sinh Nội soi sigma không thành công bệnh nhân đau Bệnh nhân chụp CT đại tràng Câu hỏi Hình cho thấy gì? Hình cho thấy gì? Hình Hình Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_96, © Springer-Verlag London Limited 2011 289 290 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Trả lời Hẹp bệnh lý túi thừa thường dài ( >6cm), trơn láng Đặc điểm đúng, nên quan trọng cần xét nghiệm mô học sau cắt bỏ Có đoạn sigma khơng giãn nằm ngửa đoạn hẹp (Hình 4) nằm (Hình 5) Thâm nhiễm nhẹ mô mỡ xung quanh Đây kĩ thuật nội soi ảo đại tràng có bơm trực tràng, đoạn ruột không giãn phù hợp với đoạn hẹp Có đường đậm độ thấp từ đoạn hẹp nối đoạn hẹp với trực tràng (hình 6) đường dị Hẹp xảy bệnh lý lành tính ác tính Nguyên nhân lành tính người lớn bao gồm: Viêm ruột (Crohn‘s/viêm loét đại tràng) Viêm túi thừa Nhiễm trùng, e.g., histoplasmosis Lạc nội mạc tử cung Sau điều trị nối đại tràng hay sau xạ trị Bệnh lý túi thừa thường gặp Biến chứng bệnh túi thừa bao gồm chảy máu, thủng, tạo áp xe, tạo hẹp dị Hình Hình Hình Case 96 Điểm mấu chốt Chụp CT đại kĩ thuật hữu ích nội soi thất bại Hẹp thường gặp bệnh lý túi thừa liên quan tới tạo đường dò 291 Further Reading Yucel C, Lev-Toaff A Moussa N, Durrani H (2008) CT colonography for incomplete or contraindicated optical colonoscopy in older patients Am J Roentgenol 190(1):145-50 Case 97 Nữ, 34 tuổi, viêm nội tâm mạc tuần, có cấy máu Câu hỏi siêu âm tim, đau bụng đột ngột dội sốc Bệnh nhân chụp CT khẩn (Hình cắt ngang sau tiêm Mô tả bất thường thuốc ) Giải thích gì? Hình Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_97, © Springer-Verlag London Limited 2011 293 294 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Trả lời Tổn thương đậm độ cao, hình trịn, giới hạn rõ ¼ trên-trái ổ bụng (mũi tên dài hình 4) Ở phía tổn thương có vùng đậm độ cao bất thường (ngơi Hình 4) Dịch tự có hai đậm độ quanh gan vùng bụng ¼ trái (mũi tên ngắn Hình 4) Nghĩ nhiều đến vỡ phình động mạch lách nhiễm trùng (mũi tên dài Hình 4), có mạch chất cản quang (ngơi Hình 4) máu phúc mạc (mũi tên ngắn Hình 4) Vỡ phình động mạch lách cho nhiễm trùng, có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc chứng minh Phình mạch nhiễm trùng khơng có triệu chứng Hình vỡ, gây chảy máu ổ bụng ạt Thoát mạch chất cản quang máu chảy dấu hiệu cần Có thể điều trị thuyên tắc nội mạch đơn vị can thiệp khẩn cấp Ở trường hợp này, bệnh nhân DSA (kĩ thuật hữu ích điều trị chấn thương lách), mổ khẩn cấp thắt động mạch lách cắt lách giúp khống chế lượng máu chảy nhanh chóng bảo tồn lách Điểm mấu chốt Phình mạch nhiễm trùng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Phình mạch nhiễm trùng biểu xuất huyết đe dọa tính mạng Can thiệp nội mạc phương pháp hiệu để điều trị phình mạch –kể vỡ chưa vỡ Hình Case 98 Nữ, 54 tuổi, chảy máu trực tràng tái phát, bệnh tuần Chụp đối quang kép đại tràng (Hình 1a b) Câu hỏi Hình 1a b cho thấy gì? Chẩn đốn gì? a b Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_98, © Springer-Verlag London Limited 2011 295 296 Trả lời Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Điểm mấu chốt Cần quan sát cẩn thận có hệ thống tồn khung đại tràng đọc kết dễ bỏ sót tổn thương quai ruột bình thường chồng lên Tổn thương dạng lõi táo trực tràng (Hình 2a and b) Ung thư trực tràng Trong ngày nhiều trung tâm chụp CT đại tràng thay cho chụp đại tràng đối quang kép, tất Tùy thuộc yếu tố nhân lực vật lực bệnh viện Vẫn số lượng lớn chụp đối quang kép Tổn thương trực tràng bị quai ruột che lấp phần, chụp cẩn thận dễ thấy (hình 2a b) a Hình Tổn thương lõi táo với phá hủy niêm mạc thường carcinoma b Case 99 Nam, 79 tuổi, khám có đợt tiểu máu đại thể khơng đau Khơng có tiền bệnh lý quan trọng Nội soi bàng quang ống mềm thấy bình thường Siêu âm có giãn đài bể thận phải, thận trái bình thường Bệnh nhân chụp MDCT Câu hỏi Chẩn đoán phân biệt thấy giãn đài bể thận siêu âm chẩn đốn nghĩ đến nhiều gì? Hình cho thấy gì? Hình cho thấy gì? Hình1 Hình I Hình R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 297 DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_99, © Springer-Verlag London Limited 2011 298 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging Trả lời Bàng quang bình thường, giãn đài bể thận phải, gợi ý bất thường niệu quản chỗ nối bàng quang – niệu quản, khơng thể nhìn thấy từ bên Nguyên nhân chia thành: Trong lịng: u, sỏi, hẹp, bóng nấm Trong thành: niệu quản lớn Ngồi thành: xơ hóa sau phúc mạc, chèn ép u ác tính lân cận tiền liệt tuyến, buồng trứng, hạch lympho Ở trường hợp này, với bệnh sử trên, nghĩ nhiều đến chèn ép ác tính từ bên ngồi hay lịng Hình Giãn đài bể thận (Hình 4) niệu quản (hình 5) Chất cản quang niệu quản phải tắc nghẽn giảm chức thận Có đậm độ mơ mềm tăng quang đoạn xa niệu quản, tương ứng với u niệu mạc (hình 6) Ung thư tế bào chuyển tiếp u thường gặp niệu quản thấp tế bào chuyển tiếp lót đường niệu từ bể thận đến bàng quang Để giải áp tắc nghẽn, có vài đường Mở thận da cách giải áp ban đầu chức thận bị ảnh hưởng Nếu khơng lựa chọn mở thận da, đặt stent ngược dịng hay xi dịng Hình Điểm mấu chốt Cần đánh giá đầy đủ đường niệu bệnh nhân tiểu máu mà khơng giải thích nguyên nhân Có thể giải áp tắc nghẽn niệu quản mở thận da nội soi bàng quang Further Reading Hình Liastikos E, Kamabatidis D, Katsanos K et al (2009) Ureteral metal stents: 10-year experience with malignant ureteral obstruction treatment J Urol 182(6):2613-7