CLAIM FORM Giấy yêu cầu bồi thường (Xin vui lòng gửi tất c c ch ng t h n t ng ghi tên bệnh nhân, ch n n bệnh, ng y kh bệnh, liệt kê chi tiết c c chi phí v i ch k v c ng ấu c c y tế (Please submit documents which clearly indicate name of patient, diagnosis, date of consultation, charges breakdown with the attending physician’s chop and signature) Main Insured: Policy No: (Tên Người bảo hiểm) A Personal information (Thông tin cá nhân) (Hợp đồng bảo hiểm Policy số)No Name of the Policyholder (Tên Bên mua bảo hiểm): Level ( c bảo hiểm): Home address (Địa nhà): Date of Birth (Ngày sinh): Email: Tel No (Điện thoại): B Payment (Thanh toán) Total amount claimed: Cash (Ti n m t): ank transfer ( huyển hoản) ccount No( ố tài khoản): ( hi ph y t yêu c u bồi thường) ank name(Tên Ng n hàng): Number of Days off-work: ank address(Địa Ng n hàng): ( ố ngày nghỉ tai nạn th c t ) eneficiary(Người thụ hưởng): C T e t ent inf ti n (Thông tin iều t ị : Date of visit or Date of accident (Ngày kh m bệnh ho c ngày ảy tai nạn): Medical conditions or Diagnosis / Cause of accident ( hu n đo n bệnh Nguyên nh n tai nạn): Name of Hospital or clinic(Địa bệnh iện hay ph ng kh m): Date of admission (Ngày nhập iện): p t nt ( ưu ut-p tient ( h ki t ng it - rescriptions(Đ n thuốc): ưu hư ng Date of discharge (Ngày uất iện): n i ây t c i kh : lấy dấu c a c sở y t ghi r tên bệnh nh n - edical book( kh m bệnh): hi r chu n đo n bệnh v gửi hồ n-p tient ( bồi thường viện - Doctor proposal for Days off-work - urgery report( hi u m ): ( hỉ định cho nghỉ c a b c s ) Trong trường hợp phu u thuật tên bệnh nh n - ttendance card( ản chấm công): Ho c - n oices(Ho đ n): Ho đ n hợp lệ c liệt kê chi ph y t Accident (Tai n n : - Hospital discharge( iấy iện) c nhận c a công ty - ncident report( iên s chi ti t số lượng đ n gi thuốc iệc) - ri ing license( opy giấy ph p l i e) - Others( h ng từ kh c) I, claimant, hereby declare that the above information is correct to the best of my knowledge and belief (Tôi, ới tư c ch người đ i bồi thường, in cam đoan lời khai đ y s thật) I also understand that this declaration gives permission the insurer and their appointed representatives to approach any third party for information required to complete their assessment of this claim including, but not limited to, my current and previous Medical Practitioners (Tôi đồng thi t cho iệc ới giấy yêu c u này, cho ph p ty bảo hiểm đại diện c a họ ti p úc ới c c bên th ba để thu thập thông tin c n t bồi thường bao gồm, không giới hạn c c b c s u trị cho tôi) Date (ngày): Signature of the Claimant ( hữ k c a người yêu c u bồi thường) SPECIFICATION OF MEDICAL EXPENSES (Bảng kê chi phí ph t inh Name of the Claimant: Người yêu c u bồi thường: No STT Invoices/receipt date g y cấp h Amount n Số tiền Total In Number: Tổng cộng In word: Đia gửi hồ s yêu c u giải quy t quy n lợi bảo hiểm Công ty TNHH Insmart Tại Hà Nội: Tầng 9, Tòa nhà HEID, K3B, Ngõ 6A, Phố Thành Cơng, quận Ba Đình Tel : 04 7728106 - Fax: 04 7728110