chapter-5.-intensive-care-resuscitation.2021

B Ộ G I Á O D Ụ C – T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y Đ À O T Â N T Ạ O - K H O A Y BỘ MƠN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC VỚI BẬC BÁC SĨ ĐA KHOA Anesthesia-Resuscitation Curriculum with Qualifications of General Practitioners MED 613 BÀI GiẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN LỜI NĨI ĐẦU Cu n "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" đ c biên so n theo n i dung đ c quy đ nh thông t s 01/2012/TT-BGDĐT v/v Ban hành B Ch ng trình khung giáo d c đ i h c kh i ngành Khoa h c S c kho , trình đ đ i h c; theo Ch ng trình khung n m b c bác s đa khoa c a tr ng đ i h c Duy Tân Giáo trình khơng nh m m c đích h ng d n k thu t chuyên khoa gây mê-h i s c, mà ch y u gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a B (Giáo D c Đào T o & Y T ) tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa T p gi ng "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" g m có ch ng 25 M i gi ng đ u nêu rõ m c tiêu, n i dung ph n t l ng giá; tài li u s d ng gi ng d y h c t p dành cho sinh viên ngành Y Đa Khoa n m th 6, Tr ng Đ i h c Duy Tân Giáo trình xu t b n n i b & đ c g i website cá nhân, v i ph n n i dung c a ch ng, ph n m m tr c nghi m c a t ng ch ng h ng d n đ dùng smartphone (https://www.nguyenphuchoc199.com/med613.html) Tuy có nhi u c g ng, nh ng trình biên so n l n đ u cho đ i t ng nêu v n i dung qui đ nh tín ch , nên tác gi không th tránh kh i nh ng sai sót, r t mong đ c s đóng góp ý ki n c a b n đ c, đ giáo trình đ c th ng xuyên ch nh s a t t h n Xin chân thành c m n Đà N ng, tháng 11 n m 2019 ề ạ ơ ơ ĩ ờ ư ư ư ứ ủ ộ ơ ồ ấ ộ ồ ợ ố ậ ư ứ ợ ữ ư ự ợ ử ộ ư ề ă ầ ọ ố ỉ ầ ữ ạ Ĩ ể ậ ớ ộ ỏ ạ Ĩ ẫ ẫ ầ ờ ỉ ẻ Ậ ư ậ ớ ư ầ ể ộ Ớ ợ ạ ọ ỹ ư Ậ ứ ạ ẫ Ứ Ớ ọ ĩ ơ ụ ả ư ố ế ờ Ồ ớ ư ư ư Ứ ử ể ừ ủ Ồ ạ ợ ư ủ ọ ề ậ ỉ ụ ố ọ ạ ệ 
 ả ộ ĩ ằ ư ụ ủ ị ọ ộ ạ ạ ắ ế ỗ ả ậ ắ ă ị ụ ệ ả ợ ộ ấ ề ố ơ ư ă ớ ề ả ả ụ ầ ủ ử ự ộ ố ế ọ ộ ẵ ị ệ ậ ơ ơ ủ ư ư ợ ạ ư Chương CHĂM SÓC, HỒI SỨC BỆNH NHÂN Ở KHU HỒI TỈNH & MỘT SỐ KỸ NĂNG HỒI SỨC TĂNG CƯỜNG TRONG GMHS Mục tiêu - chương nhằm giới thiệu cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa & phẫu thuật viên biết cách chăm sóc bệnh nhân khu hồi tỉnh; cách xử trí-hồi sức tai biến hay gặp khu hậu phẫu & số kỹ hồi sức tăng cường, gồm có nội dung: I Chăm sóc bệnh nhân khu hồi tỉnh sau phẫu thuật A Tổng quan B Chăm sóc chung C Ngăn ngừa rối loạn thường gặp sau mổ II Hồi sức, xử trí biến chứng khu hồi tỉnh sau mổ A Tổng quan B Phát & xử trí biến chứng thời kỳ hồi tỉnh hậu phẫu Biến chứng hô hấp Các rối loạn tuần hoàn Các biến chứng thần kinh Các biến chứng nhiệt độ Rối loạn chức thận Rối loạn đông chảy máu III Giới thiệu số kỹ hồi sức tăng cường A Các dịch truyền tĩnh mạch B Truyền máu GMHS C Đo huyết áp động mạch xâm lấn D Đặt Mash quản I CHĂM SÓC BỆNH NHÂN Ở KHU HỒI TỈNH SAU PHẪU THUẬT A Tổng quan Sự thành công mổ tùy thuộc phần lớn vào chăm sóc sau mổ - Giai đoạn sau mổ giai đoạn có nhiều rối loạn sinh lý bao gồm biến chứng hơ hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây gây mê phẫu thuật - Để phát sớm biến chứng cần có nhân viên huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có phương tiện để theo dõi bệnh nhân sau mổ - Điều quan trọng giai đoạn không để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm Thời kỳ sau mổ chia làm giai đoạn: - 24 đầu: thời gian thoát mê (hồi tỉnh) - Sau 24 giờ: thời gian săn sóc khoa Tiến triển sau mổ chia làm loại: - Khơng có biến chứng: tiến triển sau mổ bình thường, khơng có biểu rối loạn quan hệ quan - Có biến chứng: thể bệnh nhân có phản ứng lại với chấn thương mổ, xuấn rối loạn lớn chức quan & hệ quan Dự phòng tốt biến chứng sau mổ gồm: thực chuẩn bị trước mổ chu đáo (nội dung chương 3, 4) & điều trị tốt rối loạn biến chứng 
 B Chăm sóc chung 1.Vận chuyển bệnh nhân, thay đổi tư - Sau mổ thay đổi tư đột ngột gây tụt huyết áp, trụy mạch, chống Do nên đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy - Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần cho thở oxy từ phịng mổ đến hậu phẫu, dùng loại để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe tiện lợi Giường, phòng bệnh nhân - Giường nằm phải đặt tư đầu cao, tư Fowler, tư đầu thấp - Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, dùng máy sưởi, bố trí sẵn đệm nóng Mùa nóng phải phịng thống tốt có máy điều hịa - Nếu bệnh nhân chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang bên cho nằm ngửa có gối mỏng lót vai cho cổ đầu ngửa sau Dấu sinh tồn - Hô hấp (tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc) Tuần hoàn (mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương) Thần kinh (bênh nhân tỉnh dần hay mê man tiếp) - Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút lần ổn định (huyết áp 90/60mmHg), sau lần - Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hơ hấp, tím tái, chảy máu vết thương - Ngày phòng hồi tỉnh có phương tiện theo dõi, thăm khám, kiểm tra khơng nên hồn tồn tin tưởng vào số màng hình Vận động - Thực y lệnh nằm giường lại Thường sau gây mê bệnh nhân phải xoay trở 30 phút tự cử động - Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh biến chứng Lượng xuất nhập - Ghi lại lượng dịch vào, 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, số trường hợp tính bilan dịch vào - Cho thị nhịn hay chế độ ăn sớm Cân BN số trường hợp cần thiết Nước tiểu - Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt số trường hợp bệnh nặng chưa có nước tiểu - sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu Ống dẫn lưu - Phải có thị theo dõi ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2 lần - Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi rối loạn hô hấp, chảy máu vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu Thuốc - Thường dùng loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh phải ý thuốc đặc biệt dùng trước mổ insulin, digitalis - Trước cho thuốc phải: + Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh + Xem lại bảng gây mê hồi sức, thuốc, dịch, máu, huyết dùng mổ Liệu pháp oxy (thở oxy qua sond, mask hay thở máy ) C Ngăn ngừa rối loạn thường gặp sau mổ Các rối loạn thường gặp sau mổ: - Rối loạn chuyển hố đường: 90% có tăng đường huyết, kéo dài 3-4 ngày sau mổ, sau giảm dần bình thường - Rối loạn chuyển hoá đạm: Gặp tất ca mổ, tăng nitơ, giảm protein, bình thương sau mổ 5-6 ngày cáe nặng phải từ 15-30 ngày sau mổ - Rối loạn chuyển hoá nước & điện giải: nước mồ hôi nhiều, thở nhanh, sốt cần bổ xung 2-3 lít/ngày cho Ringer lactat để phòng rối loạn điện giải - Biến đổi thành phần máu sau mổ: + Bạch câu tăng 11000-12000/ml 4-5 ngày giảm dần đến ngày 9-10 bình thường + Hồng cầu giảm 5-7% case trung phẫu & 10-20% case đại phẫu, thường trở bình thường sau 4-6 ngày + Giảm đông máu 65-70% case tăng độ nhớt máu; + Dữ trữ kiềm giảm (do tăng thơng khí mổ) phải đến cuối ngày 2-3 trở bình thường, dẫn đến bù toan máu sau mổ, nên bệnh nhân thường có triệu chứng buồn nôn, nôn, chướng bụng, đau đầu, ngủ, mệt mỏi + Nhiễm độc: Do tiêu huỷ tổ chức vết mổ Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau mổ nhằm đạt yêu cầu sau: - Duy trì tình trạng cân thể - Ngăn ngừa không để xảy biến chứng, tai biến - Chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời suy thoái quan quan trọng Thở oxy kỹ thuật - Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp, thay đổi hơ hấp xảy gây mê, cịn tác dụng thuốc mê, đau bệnh nhân thở yếu, run lạnh tăng tiêu thụ oxy - Cung cấp oxy chống giảm oxy sau mổ, giảm biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Nên cho oxy sau mổ cách hệ thống - Cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh bệnh nhân thở miệng Dùng ống thông mũi đơn hay ống thơng mũi hai nịng cho bệnh nhân thở miệng-mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, nói chuyện - Liều lượng cần 3-10 lít/phút Giảm đau sau mổ thoả đáng (Xem chi tiết thêm chương 6) - Đau sau mổ nhiều nguyên nhân: tổn thương mô, giãn tạng hay bệnh lý phải mổ, biểu lâm sàng dâu hiệu bất thường thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần tuỳ thuộc tính nết bệnh nhân - Là vấn đề lớn chăm sóc sau mổ, nhiều kỹ thuật áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh áp dụng riêng rẽ hay phối hợp kỹ thuật - Cần nhớ thuốc giảm đau nên cho theo không đợi đến lúc xuất cảm giác đau tiêm - Đánh giá mức độ đau dựa vào lâm sàng: Dùng thang điểm EVS (Echelle Verbale Simple) Hoặc đánh giá định tính thang điểm VAS/EVA (Visual Analog Scale/ Echelle Visuelle Analogique) - - * Sử dụng: Bệnh nhân dùng chạy để mức độ đau hình khơn mặt Thầy thuốc kiểm tra điểm đau mặt thước có chia độ * Điều trị đau EVS > và/hoặc EVA > 30 Các thuốc dùng nay: + Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6giờ không dùng 6g/ngày + Prodafalgan tiền chất paracetamol sau tiêm 1g prodafalgan bị thuỷ phân cho 0,5g paracetamol + Diclofenac (Voltarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày + Morphine sử dụng sau phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, đau nhiều sau dùng thuốc giảm đau Bậc thang dùng thuốc giảm đau Tổ chức y tế giới I Không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol IIa Thuốc phiện tác dụng yếu: codein, dextropropoxyphen (Diantalvic) IIb Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgésic, nubaine, topalgic, contramal IIIa Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fentanyl IIIb Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: morphine Truyền dịch, điện giải sau mổ phù hợp nhu cầu - Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu nhịn ăn, uống, dịch truyền cung cấp lượng để giảm dị hố - Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ngày cho 35-40ml/kg/ngày, thời tiết nóng bệnh nhân sốt tăng lên 3000ml - Nhu cầu Na+, K+: 1mmol/kg/ngày - Các loại dịch dùng sau mổ điều kiện nay: + Dung dịch ringer lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10% + Có thể cho 500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5% + Không nên cung cấp nhiều dung dịch NaCl 0,9% thận khơng thải hết natri + Khơng cung cấp q nhiều dung dịch glucose bệnh nhân có nguy ngộ độc nước trẻ em - Nếu can thiệp phẫu thuật lớn mổ cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu cho 2000ml Ngày cho 3000ml sau bệnh nhân có nước tiểu bình thường - Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10% (10ml) vào chai dịch Chỉ cho kali bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali trì tối đa 80mmol/ngày Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp - Bù dịch qua xông dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, hút 500ml dịch dày bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch 10