CHẨN đoán và điều TRỊ HEN ở TRẺ EM

Bài giảng tóm tắc những nguyên lý và những gì cần thiết nhất của bệnh hen phế quản, với nội dung dễ hiểu và đính kèm là những hình ảnh minh họa thực tế. Hi vọng với bài viết này sẽ giúp ích được cho các bạn sinh viên có thể khái quát lại 1 cách tổng quan nhất, dễ hiểu nhất về bệnh sinh, bệnh học của hen.

1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN Ở TRẺ EM I/ Định nghĩa hen (GINA) - Viêm mạn tính đường dẫn khí - Tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào - Tăng đáp ứng đường dẫn khí - Những khị khè, khó thở kèm nặng ngực ho tái tái lại đặc biệt ban đêm sáng sớm - Liên quan đến với tắc nghẽn dịng khí bên phổi lan tỏa - Có thể hồi phục tự nhiên/ điều trị 1/ Hen gì? a/ Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào b/ Tăng đáp ứng đường thở ( co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) → tắc nghẽn , hạn chế luồng khí thở c/ Triệu chứng: khị khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn, thường xảy vào ban đêm sáng sớm → hồi phục tự nhiên thuốc 2 II/ Dịch tễ học: - Gặp lứa tuổi tất quốc gia - Tỷ lệ mắc bệnh hen ngày gia tăng thay đổi quốc gia - Châu Âu: 15 -19,6% ( Anh) - Châu phi: 26,8% ( Nam phi) - Châu mỹ: 23% ( Nam Mỹ) - Châu Á : 12% ( hongkong) - Ở VN: Tỉ lệ hen 5-6% - Tỉ lệ hen có xu hướng tăng - Tăng 25 - 50%/mỗi 10 năm - Năm 2003, tỉ lệ khò khè 12 tháng qua Hà Nội: 14,9% - Năm 2001: tỉ lệ khò khè TPHCM: 23,3% Lưu ý: Hen trẻ em đặc biệt = hen nặng năm qua - Bắt đầu vào mùa thường lên hen trẻ em - Tiếp xúc khói thuốc lá, khơng khí bị nhiễm nhà hay ngồi trời, dị ngun khơng khí nhà ( mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt kèm với nhiễm virus - Trẻ vè gia đình có vấn đề tâm lý kinh tế - Xã hội - Tuân thủ điều trị trì kỹ thuật hít thuốc khơng 5/ Yếu tố nguy giới hạn luồng khí cố định: - Nhập viện nhiều lần hen nặng - Tiền sử bị viêm tiểu phế quản 6/ Yếu tố nguy tác dụng phụ thuốc: - Toàn thân: dùng nhiều đợt corticosteroid uống liều cao Corticosteroid hít - Tại chỗ: Dùng liều trung bình/ cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít thuốc không đúng, không bảo vệ da mắt dùng corticosteroid khí dung qua buồng đệm có mask IV/ Triệu chứng lâm sàng hen: 1/ Giai đoạn khởi phát: - Báo trước: hắc hơi, ngứa mũi, ho khan, - Khó thở co thắt trơn PQ: Khó thở thở ra, ngồi chồm trước để thở, vận dụng hô hấp phụ - Ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt - Can thiệp kịp thời → Giảm khó thở 2/ Giai đoạn toàn phát: - Phù nề tăng tiết nhiều → khó thở nhiều - Tím tái, rối loạn tri giác, vận động hơ hấp phụ, ức địn chũm, cánh mũi → co rút ức, hố thượng địn, phập phồng cánh mũi, khó thở - Nhịp tim nhanh, ran rít, ran ngáy ít, phế âm giảm LÂM SÀNG: YẾU TỐ GỢI Ý HEN YẾU TỐ ÍT GỢI Ý HEN Có khị khè kèm theo triệu Bất dấu hiệu đây: chứng: - Các triệu chứng có cảm - Ho lạnh - Khó thở - Ho đơn khơng kèm khị Và khè, khó thở Bất dấu hiệu đây: - Triệu chứng tái phát thường xuyên - Nặng đêm sáng sớm - Xảy gắng sức, cười khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni - Xảy khơng có chứng nhiễm khuẩn hơ hấp - Có tiền sử dị ứng ( VMDU, chàm da, ) - TS gia đình ( cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng - Có ran rít/ ngáy nghe phổi - Đáp ứng với điều trị hen - Nhiều lần nghe phổi bình thường dù bệnh nhi có triệu chứng - Các dấu hiệu/ triệu chứng gợi ý chẩn đốn khác - Khơng đáp ứng với điều trị hen thử ( dãn phế quản, phòng ngừa hen) V/ Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm xác định tắc nghẽn PQ: - FEV1:FEV tăng 12% so với trước dùng thuốc giãn phế quản - FEV1/FVC: bình thường>0,8 Nếu thấp gợi ý có giới hạn luồng khí - PEFR: giảm 20% so với chuẩn 6 VI/ Tiêu chuẩn chẩn đoán hen trẻ = lần - Có đáp ứng với điều trị hen - Khơng có chứng gợi ý chẩn đoán khác VIII/ Tiêu chuẩn chẩn đoán hen trẻ >5 tuổi: - Ho, khò khè tái tái lại - Có yếu tố nguy hen - Khám Lâm sàng test chẩn đoán - Đáp ứng với thuốc dãn PQ - Đã loại trừ nguyên nhân ho, khò khè khác - Đánh giá khách quan Bệnh sử: - Tiền sử tái tái lại lần/12 tháng lần/24 tháng: ho, khò khè, thở nhanh hay thở nông, nặng ngực - Các triệu chứng xuất thành đợt sau tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi thời tiết, - Nặng lên gặp tác nhân kích thích:khói thuốc lá, khói bụi, vận động thể lực, ban đêm làm trẻ phải thức giấc - Đáp ứng với điều trị hen 7 TIỀN CĂN: Chỉ số dự đoán HEN ( Asthma Predictive Index) - Một tiêu chuẩn chính: + Cha và/ mẹ bị dị ứng + Bản thân bị viêm da dị ứng + Dị ứng với dị nguyên khơng khí ( khói, bụi, phấn hoa, ) - Hoặc tiêu chuẩn phụ: + Viêm mũi dị ứng + Khị khè khơng liên quan đến cảm lạnh + Eosinophils >4% + Dị ứng thức ăn - (API) (+): nguy phát sinh hen từ - 14 tuổi tăng - 10 lần - (API) (-): 95% không bị hen CHẨN ĐỐN HEN: ● Chẩn đốn sót bệnh hen thường gặp, đặc biệt trẻ có kèm theo nhiễm trùng hơ hấp → khơng điều trị thích hợp ● Cân nhắc chẩn đoán hen trẻ em chẩn đoán lập lập lại: + VPQ dị ứng + VPQ khò khè + VPQ dạng hen + VP tái phát + VTPQ tái phát Những dấu hiệu triệu chứng nghi ngờ khơng phải Hen: + Tím bú, rên + Nơn ói bú + Khơng tăng cân + Không đáp ứng với điều trị hen thích hợp + Ngón tay dùi trống 8 Chẩn đốn phân biệt Hen: Không phải tất trường hợp khò khè hen Nên thực nghiệm pháp giãn phế quản tất trẻ có khị khè ( khí dung Ventolin 2,5mg/ lần x lần liên tiếp cách 20 phút Nếu trẻ không đáp ứng hay đáp ứng sau giờ, cần xem xét chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt trẻ < tuổi: - Nhiễm trùng: Viêm mũi xoang mãn, nhiễm trùng hô hấp tái phát, Viêm TPQ, Lao, ho gà - Dị tật: Dị khí quản thực quản, Mềm sụn khí quản, vịng mạch, bệnh tim bẩm sinh có cao áp phổi - Loạn sản phế quản phổi, Bệnh xơ nang, Bệnh lông chuyển nguyên phát - Cơ học: Dị tật đường thở, Trào ngược dày thực quản Chẩn đoán phân biệt trẻ > tuổi: Các bệnh lý sau cần phải xem xét chẩn đốn: - Hc tăng thơng khí hoảng loạn - Tắc nghẽn đường hô hấp hít phải dị vật - Phù mạch - Những tổn thương giải phẫu u bướu, hạch bạch huyết, mạch vòng - Suy giảm miễn dịch - Viêm phế quản bạch cầu toan - Rối loạn chức dây âm - Các dạng bệnh phổi tắc nghẽn khác - Các dạng bệnh phổi không tắc nghẽn: Bệnh nhu mô phổi lan tỏa - Triệu chứng nguyên nhân hô hấp: suy tim trái Điều trị thử : - Cơn nhẹ: khí dung salbutamol - Cơn trung bình-nặng: Khí dung salbutamol + Corticoid uống - Triệu chứng giống hen >= ngày/ tháng trung bình nặng cần corticoid uống nhập viện: corticoid hít liều trung bình/Montelukast 9 Phân loại hen : Cơn hen nhẹ: - Tỉnh - khó thở gắng sức, nằm - Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực - SpO2 > 95% Cơn hen trung bình: - Tỉnh - Khó thở rõ, thích ngồi nằm - Chỉ nói cụm từ ngắn - Nhũ nhi: khóc yếu, ngắn hơn, khó bú, kích thích - Thở nhanh, rút lõm lồng ngực - SpO2: 90-95% Cơn hen nặng: - kích thích, vật vã - Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao - Nói từ - Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ - SpO2 < 90% Cơn hen nguy kịch: có dấu hiệu - Vật vã , bứt rứt, rối loạn ý thức - Thở chậm, ngưng thở - Rì rào phế nang giảm - Tím tái 10 IX/ Điều trị: 1/ Cơn nhẹ / trung bình: - Khí dung Salbutamol/ MDI Salbutamol liều 60’ - Đánh giá lại sau lần phun + Đáp ứng tốt (hết khị khè, ko khó thở, SpO2 >= 95%) → Điều trị ngoại trú ( MDI Salbutamol 3-4h/24-48h, tái khám) + Đáp ứng khơng hồn tồn ( cịn ran rít, cịn khó thở, SpO2 - 95%) → Khí dung salbutamol + Ipratropium + Prednisone uống + Không đáp ứng ( cịn ran rít, rút lõm lồng ngực, SpO2 < 92%) → Khí dung Salbutamol + Ipratropium + Prednisone uống → sau lần uống khơng giảm → xử trí hen nặng Lưu ý: Chỉ định Corticoid uống: - Không đáp ứng sau liều salbutamol - Đáp ứng khơng hồn tồn sau PKD - Bệnh nhân điều trị corticoid - Có tiền sử hen nặng, nguy kịch - Liều dùng: Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày, chia lần 11 Khuyến cáo chẩn đoán điều trị Hen cho trẻ tuổi, Hội Hô Hấp Việt Nam 2015 12 Khuyến cáo chẩn đoán điều trị Hen cho trẻ tuổi, Hội Hô Hấp Việt Nam 2015 2/ Điều trị hen nguy kịch: - Oxy mask - Adrenalin 0,1% 0,01 ml/kg ( max 0,3ml) TDD Terbutalin 0,1% 0,01 ml/kg ( max 0,3ml) TDD, 20 phút, tối đa lần, Lý do: + Gây tắc nghẽn đường thở nặng nên khí dung tác dụng + Trong thời gian chuẩn bị khí dung ( 3-5 phút) - Các thuốc tương tự hen nặng ● Điều trị mức độ nặng Bệnh Hen: Mức độ nặng Thuốc chọn lọc Thuốc thay Gián đoạn SABA hít cần Thuốc chọn lọc ICS liều thấp LTRA Dai dẳng TB ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA Dai dẳng nặng ICS liều cao ICS liều TB + LTRA 13 - Đánh giá mức độ nặng bệnh Hen: Độ nặng Gián đoạn Dai dẳng Nhẹ Vừa Nặng Triệu chứng ban ngày =< lần/ tuần >= lần/ tuần ngày Hằng ngày Cả ngày Thức giấc đêm không 1-2 lần/ tháng 3-4 lần/tháng >1 lần/ tuần Dùng thuốc cắt tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng < lần/ tuần > lần / tuần hàng ngày hàng ngày Vài lần ngày Đôi ảnh hưởng không thường xuyên ảnh hưởng thường xuyên Ảnh hưởng không đến hoạt động ngày ● Liều lượng thuốc điều trị trì: Thuốc Liều lượng ( mcg/ ngày) Fluticasone propionate MDI 100 200 400 Beclometason dipropionat MDI 100 200 400 Budesonid 200 400 800 Montelukast tháng - tuổi: 4mg, uống vào buổi tối - 14 tuổi: 5mg 15 tuổi: 10mg 14 X/ Tái khám: - Tùy thuộc: + Mức độ kiểm soát + Đáp ứng điều trị + Khả tự xử trí + Nhất 1- tháng/ lần - Sau hen cấp tính: tuần/ lần - Hen chưa kiểm soát: tuần - Kiểm sốt phần: tháng - Kiểm sốt hồn tồn: tháng ● Mục đích tái khám: + Đánh giá mức độ kiểm soát + Yếu tố nguy + TDP thuốc + Tuân thủ điều trị + Lo lắng bố mẹ + Chiều cao bé lần/ năm ● Phân loại hen theo mức độ kiểm soát: XI/ Ngưng điều trị: - Hết triệu chứng 6- 12 tháng - Đang bước thấp - Khơng có yếu tố nguy - Khơng ngưng điều trị: + Mùa hè/ trẻ du lịch + Nhiễm khuẩn hơ hấp + Mùa có nhiều phấn hoa - Tái khám sau 3-6 tuần XII/ Yếu tố nguy diễn biến nặng: 15 - Tiền sử hen nặng/ nguy kịch Phải nhập cấp cứu/ đặt NKQ hen cấp năm qua Đang sử dụng/ vừa ngừng Corticoid uống Quá lệ thuộc thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh TS rối loạn tâm lý hoảng sợ mức Không hợp tác hen kiểm soát  ... chia lần 11 Khuyến cáo chẩn đoán điều trị Hen cho trẻ tuổi, Hội Hô Hấp Việt Nam 2015 12 Khuyến cáo chẩn đoán điều trị Hen cho trẻ tuổi, Hội Hô Hấp Việt Nam 2015 2/ Điều trị hen nguy kịch: - Oxy... Lưu ý: Hen trẻ em đặc biệt