QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC VÀ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC (HẠNG III) QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC VÀ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC TRONG BỆNH VIỆN (Thông tư số 15/2011/TT-BYT ngày 19/4/2011 Bộ Y tế) Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh đối tượng áp dụng Thông tư quy định tổ chức hoạt động sở bán lẻ thuốc bệnh viện Thông tư áp dụng cá nhân tổ chức nước nước thực hoạt động liên quan đến bán lẻ thuốc bệnh viện Điều Giải thích từ ngữ Trong Thông tư này, từ ngữ hiểu sau: Cơ sở bán lẻ thuốc bệnh viện (sau gọi tắt sở bán lẻ thuốc) sở bán lẻ thuốc khuôn viên bệnh viện tổ chức theo hình thức: nhà thuốc, quầy thuốc sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Thuốc thành phẩm dạng thuốc qua tất giai đoạn sản xuất, kể đóng gói bao bì cuối dán nhãn Chương II QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC VÀ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC Điều Quy định tổ chức sở bán lẻ thuốc Đối với bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau gọi tắt tỉnh) trừ bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều dưỡng, phục hồi chức tuyến tỉnh: Giám đốc bệnh viện phải tự tổ chức sở bán lẻ thuốc Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm hoạt động (bao gồm đảm bảo kinh phí) sở bán lẻ thuốc Đối với bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều dưỡng, phục hồi chức tuyến tỉnh; bệnh viện trực thuộc Y tế Ngành; bệnh viện tuyến huyện, quận, thị xã (sau gọi tắt huyện) bao gồm Trung tâm Y tế huyện nơi khơng có Bệnh viện đa khoa huyện riêng; bệnh viện đa khoa khu vực; bệnh viện chuyên khoa khu vực: khuyến khích bệnh viện tự tổ chức sở bán lẻ thuốc Giám đốc bệnh viện, Giám đốc Trung tâm Y tế huyện chịu trách nhiệm hoạt động (bao gồm đảm bảo kinh phí) sở bán lẻ thuốc Trường hợp không tự tổ chức sở bán lẻ thuốc, bệnh viện liên doanh, liên kết với doanh nghiệp kinh doanh thuốc cá nhân tổ chức sở bán lẻ thuốc để đảm bảo cung ứng đủ thuốc cho bệnh nhân Giám đốc doanh nghiệp kinh doanh cá nhân liên doanh, liên kết chịu trách nhiệm với Giám đốc bệnh viện Giám đốc Trung tâm Y tế huyện hoạt động sở bán lẻ thuốc Giám đốc bệnh viện, Giám đốc Trung tâm Y tế huyện, Giám đốc doanh nghiệp kinh doanh cá nhân liên doanh, liên kết chịu trách nhiệm đảm bảo kinh phí hoạt động sở bán lẻ thuốc theo qui định Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài đơn vị nghiệp cơng lập qui định có liên quan Bệnh viện có vốn đầu tư nước ngồi khơng mở sở bán lẻ thuốc bệnh viện, không liên doanh, liên kết để thành lập sở bán lẻ thuốc, trừ trường hợp Chính phủ cho phép triển khai thí điểm Để đảm bảo nguồn cung ứng thuốc cho bệnh nhân, bệnh viện tạo điều kiện để doanh nghiệp kinh doanh thuốc cá nhân tổ chức sở bán lẻ thuốc theo quy định pháp luật Việt Nam Điều Quy định điều kiện hoạt động sở bán lẻ thuốc Cơ sở bán lẻ thuốc phải có Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định Thông tư 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành số điều điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định Luật Dược Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 Chính phủ quy định chi tiết thi hành số điều Luật Dược Trường hợp sở bán lẻ thuốc bệnh viện tự tổ chức có Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Sở Y tế báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để đạo quan có thẩm quyền xem xét, tạo điều kiện cho sở bán lẻ thuốc có Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh để thực thủ tục cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Cơ sở bán lẻ thuốc đông y, thuốc từ dược liệu phải có sở vật chất, kỹ thuật nhân áp dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” theo lộ trình quy định Khoản Mục I Chương III nguyên tắc, tiêu chuẩn "Thực hành tốt nhà thuốc" ban hành kèm theo Quyết định 11/2007/QĐ-BYT ngày 24/01/2007 Chương III QUY ĐỊNH VỀ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC Điều Phạm vi hoạt động chuyên môn sở bán lẻ thuốc Nhà thuốc quầy thuốc: bán lẻ thuốc thành phẩm phép lưu hành Việt Nam Nhà thuốc pha chế thuốc theo đơn nhà thuốc (nếu có bố trí hoạt động pha chế theo đơn) bán lẻ thuốc pha chế bệnh viện Cơ sở bán lẻ thuốc đông y, thuốc từ dược liệu: bán lẻ thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Mua ủy thác nhập thuốc phục vụ cho nhu cầu điều trị bệnh viện Danh mục thuốc sở bán lẻ thuốc phải đáp ứng danh mục thuốc điều trị cho người bệnh Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện công bố Điều Quy định hoạt động chuyên môn sở bán lẻ thuốc Khoa dược bệnh viện tham mưu cho Giám đốc bệnh viện thực quy định chuyên môn dược sở bán lẻ thuốc bệnh viện Căn điều kiện thực tế bệnh viện, sở bán lẻ thuốc xếp bán thuốc theo ca để đảm bảo cung ứng thuốc cho người bệnh kể ngồi hành chính, ngày lễ, ngày nghỉ Cơ sở bán lẻ thuốc thực niêm yết giá thuốc theo quy định Thông tư liên tịch số 11/2007/TTLT-BYT-BTC-BCT ngày 31/08/2007 Liên Bộ Y tế Bộ Tài - Bộ Công Thương hướng dẫn thực quản lý nhà nước giá thuốc dùng cho người không bán cao giá niêm yết Giá bán lẻ sở bán lẻ thuốc bao gồm giá mua ghi hóa đơn thặng số bán lẻ; giá bán lẻ không cao giá thuốc loại thị trường (là thuốc có tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, hãng sản xuất nước sản xuất) a) Đối với mặt hàng thuốc có danh mục đấu thầu bệnh viện: Giá thuốc mua vào sở bán lẻ thuốc không cao giá thuốc trúng thầu thời điểm b) Đối với mặt hàng thuốc khơng có danh mục đấu thầu bệnh viện mặt hàng thuốc mà nhà cung ứng từ chối bán với giá trúng thầu giá thị trường biến động cao giá trúng thầu: Giám đốc bệnh viện định chịu trách nhiệm danh mục thuốc giá thuốc mua vào Khi mua mặt hàng nêu trên, bệnh viện yêu cầu doanh nghiệp cung cấp giá bán buôn kê khai kê khai lại với quan quản lý nhà nước giá thuốc (Cục Quản lý dược Sở Y tế) để kiểm tra, khơng mua thuốc có giá bán buôn cao giá kê khai, kê khai lại chưa tiến hành việc kê khai giá thuốc theo quy định Bộ Y tế quy định thặng số bán lẻ tối đa thuốc thành phẩm sở bán lẻ thuốc sau: a) Đối với sở bán lẻ thuốc bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện có vốn đầu tư nước ngồi áp dụng thí điểm, bệnh viện tuyến tỉnh trừ bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều dưỡng, phục hồi chức tuyến tỉnh: - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ nhỏ 1.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 15% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ từ 1.000 đồng đến 5.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 10% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ từ 5.000 đồng đến 100.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 7% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ từ 100.000 đồng đến 1.000.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 5% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ 1.000.000đ, thặng số bán lẻ tối đa 2% b) Đối với bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều dưỡng, phục hồi chức tuyến tỉnh; bệnh viện trực thuộc Y tế Ngành; bệnh viện tuyến huyện bao gồm Trung tâm Y tế huyện nơi khơng có bệnh viện đa khoa huyện riêng; bệnh viện đa khoa khu vực; bệnh viện chuyên khoa khu vực: - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ nhỏ 1.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 20% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ từ 1.000 đồng đến 5.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 15% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ từ 5.000 đồng đến 100.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 10% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ từ 100.000 đồng đến 1.000.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 7% - Đối với thuốc có giá mua tính đơn vị đóng gói nhỏ 1.000.000 đồng, thặng số bán lẻ tối đa 5% c) Đơn vị đóng gói nhỏ quy định sau: - Đối với dạng bào chế viên, đơn vị đóng gói nhỏ viên - Đối với dạng bào chế dạng lỏng, đơn vị đóng gói nhỏ ống, chai, lọ, túi, ống tiêm, xy lanh đóng sẵn thuốc - Đối với dạng bào chế dạng bột pha tiêm, đơn vị đóng gói nhỏ ống, chai, lọ, ống tiêm đóng sẵn thuốc - Đối với dạng bào chế dạng bột, cốm pha uống, đơn vị đóng gói nhỏ gói, chai, lọ - Đối với dạng bào chế kem, mỡ, gel dùng ngồi, đơn vị đóng gói nhỏ tuýp, lọ - Đối với dạng bào chế thuốc dán, đơn vị đóng gói nhỏ miếng dán - Đối với dạng bào chế thuốc xịt hay thuốc khí dung, đơn vị đóng gói nhỏ lọ xịt lọ đựng thuốc dùng cho máy khí dung - Đối với dạng bào chế kít phối hợp, đơn vị đóng gói nhỏ kít Cơ sở bán lẻ thuốc phải thực nghiêm chỉnh Quyết định 04/2008/QĐBYT ngày 01/02/2008 Qui chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Thông tư số 08/2009/TT-BYT ngày 01/07/2009 Ban hành Danh mục thuốc không kê đơn Chương IV TỔ CHỨC THỰC HIỆN Điều Điều khoản chuyển tiếp Kể từ ngày Thơng tư có hiệu lực thi hành, khuyến khích bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện tuyến tỉnh tổ chức sở bán lẻ thuốc theo hình thức liên doanh, liên kết chuyển sang hình thức tự tổ chức sở bán lẻ thuốc Cơ sở bán lẻ thuốc tổ chức theo hình thức liên doanh, liên kết bệnh viện nêu khoản Điều trừ bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều dưỡng, phục hồi chức tuyến tỉnh có Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc trước ngày Thơng tư có hiệu lực hoạt động đến hết thời hạn hiệu lực Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Điều Kiểm tra, tra Cục Quản lý dược, Thanh tra Bộ Y tế tổ chức kiểm tra, tra việc thực Thông tư theo thẩm quyền sở bán lẻ thuốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm kiểm tra, tra việc thực Thông tư phạm vi địa phương quản lý QUY ĐỊNH VỀ ĐƠN THUỐC VÀ VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC HÓA DƯỢC, SINH PHẨM TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ (Trích Thơng tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Bộ Y tế) Điều Phạm vi điều chỉnh Thông tư quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú sở khám bệnh, chữa bệnh (sau viết tắt kê đơn thuốc) Điều Đối tượng áp dụng Bác sỹ có chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có đăng ký hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Luật khám bệnh, chữa bệnh Y sỹ có chứng hành nghề có đăng ký hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến quy định Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật hệ thống sở khám bệnh, chữa bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Luật khám bệnh, chữa bệnh Cơ sở bán lẻ thuốc, người chịu trách nhiệm chuyên môn dược sở bán lẻ thuốc theo quy định Luật dược Người bệnh người đại diện người bệnh có đơn thuốc Cơ quan, tổ chức, cá nhân khác có hoạt động liên quan đến đơn thuốc kê đơn thuốc Điều Mẫu đơn thuốc Ban hành kèm theo Thông tư mẫu đơn thuốc sau: Phụ lục I: Mẫu Đơn thuốc Phụ lục II: Mẫu Đơn thuốc "N" (Mẫu đơn thuốc gây nghiện) Phụ lục III: Mẫu Đơn thuốc "H" (Mẫu đơn thuốc hướng thần, thuốc tiền chất) Điều Nguyên tắc kê đơn thuốc Chỉ kê đơn thuốc sau có kết khám bệnh, chẩn đoán bệnh Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh mức độ bệnh Việc kê đơn thuốc phải đạt mục tiêu an toàn, hợp lý hiệu Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất thuốc generic Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Hướng dẫn điều trị chăm sóc HIV/AIDS Bộ Y tế ban hành công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định Điều Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị bệnh viện trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm với thuốc phép lưu hành c) Dược thư quốc gia Việt Nam; Số lượng thuốc kê đơn thực theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị quy định Điểm a Khoản Điều đủ sử dụng tối đa không 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định điều 7, Thông tư Đối với người bệnh phải khám từ chuyên khoa trở lên ngày người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh người người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh uỷ quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) người phụ trách chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh sau xem xét kết khám bệnh chuyên khoa trực tiếp kê đơn phân cơng bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh Bác sỹ, y sỹ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến khám bệnh, chữa bệnh đa khoa kê đơn thuốc điều trị tất chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật tuyến (danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh cấp có thẩm quyền phê duyệt) Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định khoản 1, Điều Thơng tư kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng người bệnh 10 Không kê vào đơn thuốc nội dung quy định Khoản 15 Điều Luật dược, cụ thể: a) Các thuốc, chất khơng nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa phép lưu hành hợp pháp Việt Nam c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm Điều Hình thức kê đơn thuốc Kê đơn thuốc người bệnh đến khám bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh: Người kê đơn thuốc thực kê đơn vào Đơn thuốc Sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh theo mẫu quy định Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư Sổ theo dõi khám bệnh phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn thuốc người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc định điều trị vào Sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh bệnh án điều trị ngoại trú phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn thuốc người bệnh sau kết thúc việc điều trị nội trú: a) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ 07 (bảy) ngày kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Đơn thuốc Sổ khám bệnh người bệnh Bệnh án điều trị nội trú phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh b) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị 07 (bảy) ngày kê đơn thuốc theo quy định Khoản Điều chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất theo thực theo quy định điều 7, Thông tư Điều Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc Ghi đủ, rõ ràng xác mục in Đơn thuốc Sổ khám bệnh người bệnh Ghi địa nơi người bệnh thường trú tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố Đối với trẻ 72 tháng tuổi phải ghi số tháng tuổi, ghi tên số chứng minh nhân dân số cước công dân bố mẹ người giám hộ trẻ Kê đơn thuốc theo quy định sau: a) Thuốc có hoạt chất - Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất Paracetamol, hàm lượng 500mg ghi tên thuốc sau: Paracetamol 500mg - Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) Ví dụ: thuốc có hoạt chất Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại A ghi tên thuốc sau: Paracetamol (A) 500mg b) Thuốc có nhiều hoạt chất sinh phẩm y tế ghi theo tên thương mại Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước ghi thuốc khác Số lượng thuốc gây nghiện phải viết chữ, chữ đầu viết hoa Số lượng thuốc có chữ số (nhỏ 10) viết số phía trước Trường hợp sửa chữa đơn người kê đơn phải ký tên bên cạnh nội dung sửa Gạch chéo phần giấy trống từ phía nội dung kê đơn đến phía chữ ký người kê đơn theo hướng từ xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn Điều Kê đơn thuốc gây nghiện Đơn thuốc “N” sử dụng kê đơn thuốc gây nghiện sở khám bệnh, chữa bệnh có giường bệnh làm thành 03 bản: 01 Đơn thuốc “N” lưu sở khám bệnh, chữa bệnh; 01 Đơn thuốc “N” lưu Sổ khám bệnh người bệnh; 01 Đơn thuốc “N” (có đóng dấu treo sở khám bệnh, chữa bệnh) lưu sở cấp, bán thuốc Trường hợp việc cấp, bán thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc khơng cần dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn thuốc gây nghiện điều trị bệnh cấp tính số lượng thuốc sử dụng không vượt 07 (bảy) ngày Trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện, người kê đơn hướng dẫn người bệnh người đại diện người bệnh (trong trường hợp người bệnh đến sở khám bệnh, chữa bệnh người bệnh khơng có đủ lực hành vi dân sự) viết cam kết sử dụng thuốc gây nghiện Cam kết viết theo mẫu quy định Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư này, lập thành 02 nhau, đó: 01 lưu sở khám bệnh, chữa bệnh, 01 giao cho người bệnh người đại diện người bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải lập danh sách chữ ký mẫu người kê đơn thuốc gây nghiện sở gửi cho phận có liên quan sở khám bệnh, chữa bệnh biết Điều Kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư người bệnh AIDS Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định người bệnh ung thư người bệnh AIDS làm Bệnh án điều trị ngoại trú cho người bệnh Người kê đơn hướng dẫn người bệnh người đại diện người bệnh viết cam kết sử dụng thuốc gây nghiện theo quy định Khoản Điều Thông tư Mỗi lần kê đơn thuốc tối đa 30 (ba mươi) ngày, phải ghi đồng thời 03 đơn cho 03 đợt điều trị liên tiếp, đơn không vượt 10 (mười) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu kết thúc đợt điều trị) Trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện để giảm đau cho người bệnh ung thư người bệnh AIDS giai đoạn cuối nằm nhà đến khám sở khám bệnh, chữa bệnh: Người bệnh phải có Giấy xác nhận Trạm trưởng trạm y tế xã, phường, thị trấn nơi người bệnh cư trú xác định người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau thuốc gây nghiện theo mẫu quy định Phụ lục VI ban hành kèm theo Thơng tư này, kèm theo tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định Điểm c Khoản Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh cuối điều trị để làm cho bác sỹ sở khám bệnh, chữa bệnh có giường bệnh điều trị nội trú kê đơn thuốc; lần kê đơn, số lượng thuốc sử dụng không vượt 10 (mười) ngày Điều Kê đơn thuốc hướng thần, thuốc tiền chất Đơn thuốc “H” sử dụng để kê thuốc hướng thần, thuốc tiền chất làm thành 03 bản, đó: 01 Đơn thuốc “H” lưu sở khám bệnh, chữa bệnh; 01 Đơn thuốc “H” lưu Sổ khám bệnh người bệnh; 01 Đơn thuốc “H” lưu sở cấp, bán thuốc có dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp việc cấp, bán thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc khơng cần dấu sở khám bệnh, chữa bệnh Đối với bệnh cấp tính: Kê đơn với số lượng thuốc sử dụng khơng vượt 10 (mười) ngày Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày (bệnh mạn tính): Kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị Bộ Y tế kê đơn với số lượng thuốc sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày Đối với người bệnh tâm thần, động kinh: a) Kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị chuyên khoa; b) Người đại diện người bệnh nhân viên trạm y tế xã, phường, thị trấn nơi người bệnh cư trú chịu trách nhiệm lĩnh thuốc ký, ghi rõ họ tên vào sổ cấp thuốc trạm y tế xã (mẫu sổ theo hướng dẫn Bộ Y tế cho chuyên khoa); c) Người kê đơn thuốc định trường hợp người bệnh tâm thần có tự lĩnh thuốc hay khơng Điều 10 Kê đơn thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng cơng nghệ thơng tin Đơn thuốc kê máy tính 01 lần lưu phần mềm sở khám bệnh, chữa bệnh Đối với đơn thuốc “N” đơn thuốc “H” cần phải in cho người bệnh lưu sở khám bệnh, chữa bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm việc lưu đơn thuốc để trích xuất liệu cần thiết Điều 11 Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc Đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc thời hạn tối đa 05 ngày, kể từ ngày kê đơn thuốc Đơn thuốc mua sở bán lẻ thuốc hợp pháp toàn quốc Thời gian mua lĩnh thuốc đơn thuốc gây nghiện phù hợp với ngày đợt điều trị ghi đơn Mua lĩnh thuốc gây nghiện đợt đợt cho người bệnh ung thư người bệnh AIDS trước 01 (một) đến 03 (ba) ngày đợt điều trị (nếu vào ngày nghỉ Lễ, Tết, thứ bảy, chủ nhật mua lĩnh vào ngày liền kề trước sau ngày nghỉ) Điều 12 Trả lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất không sử dụng sử dụng không hết Người bệnh người đại diện người bệnh phải trả lại thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất không sử dụng sử dụng không hết cho sở cấp bán thuốc Cơ sở lập biên nhận lại thuốc sau: a) Đối với sở cấp thuốc lập biên nhận lại thuốc theo mẫu quy định Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư Biên lập thành 02 (01 lưu nơi cấp, 01 giao cho người trả lại thuốc) b) Đối với sở bán lẻ thuốc lập biên nhận lại thuốc theo quy định Thông tư số 20/2017/TT-BYT ngày 10 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết số điều Luật dược Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng năm 2017 Chính phủ thuốc nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt Thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất nhận lại để riêng, bảo quản xử lý theo quy định Luật dược 2016 10 Có đích tác dụng: làm tăng hiệu điều trị Ví dụ: điều trị bệnh cao huyết áp, phối hợp thuốc giãn mạch, an thần lợi tiểu; điều trị lao, phối hợp nhiều kháng sinh (DOTS) để tiêu diệt vi khuẩn vị trí giai đoạn phát triển khác Có đích tác dụng đối lập, gây chức phận đối lập, dùng để điều trị nhiễm độc Ví dụ: Strychnin liều cao, kích thích tủy sống gây co cứng cơ, cura ức chế dẫn truyền vận động, làm mềm Histamin tác động receptor H1 gây giãn mạch, tụt huyết áp, noradrenalin tác động lên receptor α1 gây co mạch, tăng huyết áp 1.2 Tương tác Dược động học Là tương tác ảnh hưởng lẫn thông qua q trình hấp thu, phân phối, chuyển hóa thải trừ khơng mang tính đặc hiệu 1.2.1 Tương tác giai đoạn hấp thu Nơi thuốc hấp thu nhiều ruột, nơi diện tích hấp thu rộng, chế hấp thu tốt, lượng máu tưới nhiều để thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn chung Tương tác thuốc giai đoạn hấp thu làm chậm hay giảm hấp thu Quan trọng giảm hấp thu làm giảm nồng độ thuốc máu nên không đạt hiệu điều trị Tương tác giai đoạn hấp thu nguyên nhân sau: * Do thay đổi pH dày - ruột Sự hấp thu thuốc qua màng ruột chủ yếu theo cách khuếch tán thụ động nên đòi hỏi thuốc phải tan lipid khơng ion hóa Sự thay đổi pH thuốc dày-ruột thuốc dùng kèm hay thức ăn thức uống ảnh hường đến hấp thu thuốc khác Ví dụ: tăng pH antacid hay ranitidin làm giảm hấp thu enoxacin Do tạo phức khó hấp thu thuốc phối hợp Ví dụ: Than hoạt có tính hấp phụ nên dùng giải độc chất độc ruột Tuy nhiên, tránh khỏi than hoạt hấp phụ thuốc dùng đồng thời Thuốc kháng acid (antacid) có chứa Al3+, Mg2+ hấp phụ số thuốc dùng chung Vì nên dùng thuốc cách antacid tối thiểu Tetracyclin tạo phức chất khó hấp thu với ion kim loại hóa trị : Ca2+, Al3+, Fe2+, Fe3+, làm giảm tác dụng kháng khuẩn tetracyclin Các ion nầy có sản phẩm sữa Vì nên tránh dùng sản phẩm có 100 sữa chung với tetracyclin Cholestyramin làm tủa muối mật, ngăn cản hấp thu lipid, dùng làm thuốc hạ cholesterol máu Do cản trở học: Sucralfat, Smecta, Maalox (Al3+) tạo màng bao niêm mạc đường tiêu hóa, làm khó hấp thu thuốc khác Để tránh tạo phức cản trở hấp thu, hai thuốc nên uống cách * Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa Hầu hết thuốc hấp thu chủ yếu phần ruột non Về mặt nguyên tắc, thuốc đưa nhanh khỏi dày có lợi cho hấp thu ruột vị trí hấp thu tối ưu với loại thuốc; ngược lại, loại thuốc bị tống nhanh khỏi ruột bị giảm hấp thu Các thuốc tác động hệ thần kinh thực vật (như: adrenalin, propranolol, physostigmin, atropin ) làm tăng giảm nhu động ống tiêu hóa, vậy, sử dụng thuốc nầy cần lưu ý đến thuốc dùng phối hợp, đặc biệt thuốc giải phóng chậm, thuốc bao tan ruột, thuốc tẩy nhuận tràng Với thuốc dùng theo đường tiêm bắp, da Procain thuốc tê, trộn với adrenalin thuốc co mạch procain chậm bị hấp thu vào máu thời gian gây tê kéo dài Insulin trộn với protamin kẽm (protamin - zinc- insulin - PZI) làm kéo dài thời gian hấp thu insulin vào máu, kéo dài tác dụng hạ đường huyết insulin 1.2.2 Tương tác giai đoạn phân bố thuốc Các thuốc vận chuyển máu dạng liên kết với protein huyết tương Trong đa số trường hợp, protein liên kết với thuốc chủ yếu albumin, có số trường hợp globulin Thuốc liên kết protein khơng có tác dụng dược lý Chỉ có thuốc dạng tự có tác dụng dược lý Liên kết “Thuốc-Protein” huyết tương xem kho dự trử thuốc phóng thích thuốc tự cần, liên kết bị cắt dạng thuốc tự vào tuần hồn Các thuốc có lực cao với protein đẩy thuốc có lực yếu khỏi protein huyết tương làm cho dạng tự thuốc bị đẩy tăng, dẫn đến tăng tác dụng dược lý Sẽ nguy hiểm thuốc bị đẩy có phạm vi điều trị hẹp thường tồn dạng liên kết cao > 80% Chú ý tương tác thuốc có phạm vi điều trị hẹp tỷ lệ liên kết protein cao, ví dụ: + Thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K: warfarin, dicoumarol + 101 Thuốc hạ đường huyết: tolbutamid (96%), clopropamid + Thuốc trị động kinh: phenytoin (90%) Các thuốc đẩy loại thuốc mạnh Miconazol NSAID, gây nhiễm độc 1.2.3 Tương tác giai đoạn chuyển hóa Phần lớn thuốc thải trừ thể chuyển hóa thuốc Sự chuyển hóa chủ yếu xảy gan Hệ thống enzym chuyển hóa thuốc gan có tên cytocrom P450 (viết tắt: CYP450) Tương tác thuốc giai đoạn chuyển hóa thường gây cảm ứng ức chế enzym gan Các thuốc gây cảm ứng enzym: thuốc làm tăng hoạt tính CYP450 tức làm tăng trình chuyển hóa thuốc dẫn đến làm giảm hoạt tính thuốc dùng đồng thời Ví dụ: Thuốc phenylbutazon thuốc gây cảm ứng enzym làm giảm hoạt tính thuốc dùng chung như: digoxin, phenytoin, propranolol (Xem thêm bảng 2.1.) Các thuốc ức chế enzym: thuốc làm giảm hoạt tính CYP450 tức làm giảm q trình chuyển hóa thuốc dẫn đến làm tăng hoạt tính thuốc dùng đồng thời Ví dụ: Cimetidin, Ketoconazol ức chế enzym làm tăng tác dụng thuốc dùng chung diazepam, terfenadin Amiodaron làm tăng hoạt tính warfarin lên 50 → 100% nguy hiểm tính mạng, bắt buộc phải giảm liều (Xem thêm bảng 2.1.) Bảng 4.1 Một số thuốc cảm ứng ức chế enzym gan Cảm ứng (kích thích) Ức chế (kìm hãm) Phenobarbital Phenytoin Alopurinol Erythromycin, Clarithromycin Carbamazepin Dicoumarol Spironolacton Cimetidin Griseofulvin Isoniazid Rifampicin Amiodaron Rượu (dùng lâu) Ketonazol, Fluconazol Thuốc Ciprofloxacin Metronidazol, Rượu (mới dùng) 102 Các thuốc cần lưu ý kết hợp với chất bảng là: Các hormon (thyroid, corticoid, estrogen ), theophylin, thuốc chống động kinh, thuốc chống đông máu dạng uống, thuốc hạ đường huyết, thuốc tim mạch 1.2.4 Tương tác giai đoạn đào thải Hầu hết thuốc đào thải qua thận, tương tác thuốc làm thuốc bị tích lũy nhiều thể hay tiết nhanh khỏi thể Ví dụ: Probenecid tương tranh tiết với Penicilin làm kéo dài thời gian tác dụng penicilin Natri bicarbonat (NaHCO3) thuốc kháng acid gây kiềm hóa nước tiểu làm giảm đào thải thuốc alcaloid (Quinidin, Theophylin ) dẫn đến nguy liều Vitamin C liều cao làm acid hóa nước tiểu làm tăng thải trừ thuốc alcaloid dẫn đến giảm tác dụng Thải trừ (elimination) thuốc gồm q trình là: chuyển hóa thuốc gan (đã nói phần ) xuất (excretion) thuốc qua thận Nếu thuốc xuất qua thận dạng cịn hoạt tính tăng/giảm xuất có ảnh hưởng đến tác dụng thuốc Tương tác thuốc thức ăn Thường hay gặp thức ăn làm thay đổi dược động học thuốc 2.1 Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc Sự hấp thu phụ thuộc vào thời gian rỗng dày Dạ dày khơng phải nơi có chức hấp thu máy tiêu hóa Tuy nhiên, pH acid (khi đói, pH # 1; no pH ≥ 3) cần lưu ý: Uống thuốc lúc đói, thuốc giữ lại dày khoảng 10 - 30 phút Uống thuốc lúc no, thuốc bị giữ lại dày khoảng - giờ, đó: Các thuốc bền mơi trường acid (ampicilin, erythromycin) bị giữ lâu dày bị phá huỷ nhiều Viên bao tan ruột bị vỡ (cần uống trước bữa ăn 0,5 - 1h sau bữa ăn - giờ) Những thuốc dễ kích ứng đường tiêu hóa, nên uống vào lúc no Sự hấp thu phụ thuộc vào dạng bào chế: aspirin viên nén uống sau ăn giảm hấp thu 50%, viên sủi bọt lại hấp thu hoàn toàn Cần phân biệt thuốc làm chậm hấp thu giảm hấp thu sau: Một thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu tức tổng lượng thuốc vào máu uống với bữa ăn giảm so với uống xa bữa ăn Trường hợp nên uống thuốc xa bữa ăn (trước bữa ăn sau bữa ăn giờ) Ví dụ: 103 Một số thuốc bị phân hủy hoạt tính lâu mơi trường acid dày như: Ampicilin, Erythromycin, Lincomycin bị giảm sinh khả dụng Một thuốc bị thức ăn làm chậm hấp thu có nghĩa thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa máu uống ăn (hay sau ăn) chậm uống xa bữa ăn (lúc bụng rỗng), tổng lượng thuốc vào máu không đổi Trường hợp nầy uống thuốc sau ăn để tránh tác dụng phụ kích ứng đường tiêu hóa (nếu có) Lợi dụng thức ăn cản trở di chuyển thuốc lòng ruột, thuốc giải phóng chậm, thuốc tác dụng chỗ lịng ruột, uống 1-2giờ sau bữa ăn tốt Thuốc khơng bị ảnh hưởng thức ăn uống lúc được, nên uống vào bữa ăn hay sau ăn để tránh kích ứng dày Thuốc thức ăn làm tăng hấp thu nên uống vào bữa ăn hay sau ăn để tăng SKD Thức ăn kích thích tiết mật, điều có lợi với thuốc tan nhiều mỡ griseofulvin, vitamin A,D,E,K Thức ăn hoạt hóa hệ thống men vận chuyển chất qua thành ruột, nhờ mà hấp thu thuốc có chất dinh dưỡng vitamin, glucose, acid amin, muối khoáng dễ dàng Hợp phần thức ăn: giàu chất béo, nhiều đường, mặn chua cản trở di chuyển khối thức ăn từ dày xuống ruột Điều ảnh hưởng đến thuốc bền môi trường acid dày làm chậm di chuyển thuốc đến vị trí hấp thu tối ưu ruột non 2.2 Thức ăn làm thay đổi chuyển hóa thải trừ thuốc Thức ăn ảnh hưởng đến enzym chuyển hóa thuốc gan, ảnh hưởng đến pH nước tiểu, qua ảnh hưởng đến chuyển hóa xuất thuốc Tuy nhiên ảnh hưởng không lớn Tương tác Thuốc - Đồ uống Nước Nước đồ uống (dung mơi) thích hợp cho loại thuốc khơng xẩy tương kỵ hòa tan thuốc Nước phương tiện để dẫn thuốc (dạng viên) vào dày - ruột, làm tăng tan rã hòa tan hoạt chất, giúp hấp thu dễ dàng Vì cần uống đủ nước (100 - 200 mL cho lần uống thuốc) để tránh đọng viên thuốc thực quản, gây kích ứng, loét Đặc biệt cần ý: Uống nhiều nước trình dùng thuốc (1,5 – 2L/ ngày) để làm tăng tác dụng thuốc (các loại thuốc tẩy), để làm tăng thải trừ làm tan 104 dẫn xuất chuyển hóa thuốc (sulfamid, cyclophosphamid) Uống nước bình thường để trì nồng độ thuốc cao ruột uống thuốc tẩy sán, tẩy giun (niclosamid, mebendazol) Tránh dùng nước quả, nước khống base loại nước đóng hộp có gas loại nước làm hỏng thuốc gây hấp thu nhanh 3.2 Sữa Sữa chứa calci caseinat Nhiều thuốc tạo phức với calci sữa không hấp thu (tetracyclin, lincomycin, muối Fe ) Những thuốc dễ tan lipid tan lipid sữa chậm hấp thu Protein sữa gắn thuốc, làm cản trở hấp thu Sữa có pH cao nên làm giảm kích ứng dày thuốc acid 3.3 Cà phê, chè Hoạt chất cafein cà phê, nước chè làm tăng tác dụng thuốc hạ sốt giảm đau aspirin, paracetamol; lại làm tăng tác dụng phụ nhức đầu, tăng nhịp tim, tăng huyết áp bệnh nhân dùng thuốc loại MAOI Tanin chè gây tủa thuốc có Fe alcaloid Cafein gây tủa aminazin, haloperidol, làm giảm hấp thu; lại làm tăng hòa tan ergotamin, làm dễ hấp thu 3.4 Rượu ethylic Rượu (Alcol) có nhiều ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hấp thu đường tiêu hóa Người nghiện rượu cịn bị giảm protein huyết tương, suy giảm chức gan, lại gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc gan, rượu có tương tác với nhiều thuốc tương tác bất lợi Do dùng thuốc khơng uống rượu Với người nghiện rượu mà cần phải dùng thuốc, thầy thuốc cần kiểm tra chức gan, tình trạng tâm thần để chọn thuốc dùng liều lượng thích hợp, thời gian dùng thuốc phải ngừng uống rượu Một số tương tác thuốc rượu: Alcol + NSAID Salicylat, Aspirin: Tăng tác dụng phụ đường tiêu hóa viêm loét, chảy máu Nếu + Paracetamol → nguy viêm gan Alcol + Thuốc kháng Histamin H2 Cimetidin: Cimetidin tác dụng kìm hãm men microsom gan, làm chậm trình chuyển hóa alcol → tăng alcol máu → nhức đầu, buồn nôn Alcol + Thuốc giãn mạch, chống tăng huyết áp: Do tác dụng giãn mạch ngoại vi rượu, + thuốc giãn mạch hay + thuốc chống tăng huyết áp, → 105 tụt huyết áp Ví dụ: Alcol + Nitroglycerin → chóng mặt, ngất xỉu alcol làm giản mạch - Alcol + Isoniazid → tăng viêm gan Thời điểm uống thuốc Việc chọn thời điểm uống thuốc hợp lý để đạt nồng độ cao máu, đạt hiệu mong muốn giảm tác dụng phụ cần thiết Nên nhớ rằng: Uống thuốc vào lúc đói, thuốc bị giữ lại dày 10 - 30 phút Uống lúc no (sau ăn), thuốc bị giữ lại - Như vậy, tùy theo tính chất thuốc, mục đích điều trị, có số gợi ý để chọn thời điểm uống thuốc sau: 4.1 Thuốc nên uống vào lúc đói (trước bữa ăn 1/2 - giờ) Thuốc “bọc” dày để chữa loét trước thức ăn có mặt, sucralfat Các thuốc không nên giữ lại lâu dày như: thuốc bền vững môi trường acid (ampicilin, erythromycin), loại viên bao tan ruột thuốc giải phóng chậ m 4.2 Thuốc nên uống vào lúc no (trong sau bữa ăn) Thuốc kích thích tiết dịch vị (rượu khai vị), enzym tiêu hóa (pancreatin) chống đái tháo đường loại ức chế gluconidase nên uống trước bữa ăn 10 - 15 phút Thuốc kích thích dày, dễ gây viêm loét đường tiêu hóa: thuốc chống viêm phi steroid, muối kali, quinin Những thuốc thức ăn làm tăng hấp thu, thức ăn làm chậm di chuyển thuốc nên kéo dài thời gian hấp thu: vitamin, viên nang amoxicilin, cephalexin, viên nén digoxin, sulfamid Những thuốc hấp thu nhanh lúc đói, dễ gây tác dụng phụ: levodopa, thuốc kháng histamin H1 4.3 Thuốc bị ảnh hưởng thức ăn, uống lúc được: Prednisolon, theophylin, augmentin, digoxin 4.4 Thuốc nên uống vào buổi sáng, ban ngày Các thuốc kích thích thần kinh trung ương, thuốc lợi niệu để tránh ảnh hưởng đến giấc ngủ Các corticoid: thường uống liều vào sáng để trì nồng độ ổn định máu 4.5 Thuốc nên uống vào buổi tối, trước ngủ 106 Các thuốc an thần, thuốc ngủ Các thuốc kháng acid, chống loét dày Dịch vị acid thường tiết nhiều vào ban đêm, việc dùng thuốc theo bữa ăn, thuốc kháng acid dùng chữa loét dày nên uống liều vào trước ngủ Cần nhớ không nên nằm sau uống thuốc, mà cần ngồi 15 - 20 phút uống đủ nước (100 - 200 mL nước) để thuốc xuống dày Dược lý thời khắc (chronopharmacology) cho thấy có nhiều thuốc có hiệu lực độc tính thay đổi theo nhịp ngà y đêm Tuy nhiên, điều trị, việc cho thuốc tuỳ thuộc vào thời gian xuất triệu chứng Ý nghĩa tương tác thuốc Trong lâm sàng, hiểu tương tác thuốc, thầy thuốc dùng thuốc phối hợp với mục đích: Làm tăng tác dụng thuốc (hiệp đồng tăng mức) Làm giảm tác dụng khơng mong muốn thuốc điều trị Giải độc (thuốc đối kháng, thuốc làm tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa ) Làm giảm quen thuốc kháng thuốc Tuy nhiên, không hiểu rõ tác dụng phối hợp, thầy thuốc làm giảm tác dụng điều trị tăng tác dụng độc thuốc Trong sách hướng dẫn dùng thuốc, thường có mục tương tác thuốc 107 14 PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC I Định nghĩa thuật ngữ liên quan đến cảnh giác dược Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction - ADR) Theo Chương trình giám sát thuốc tổ chức y tế giới định nghĩa phản ứng có hại thuốc sau (WHO, 1972): “Phản ứng có hại thuốc phản ứng độc hại, không định trước, xuất liều thường dùng cho người để phịng bệnh, chẩn đốn hay chữa bệnh nhằm thay đổi chức sinh lý Định nghĩa không bao gồm trường hợp thất bại trị liệu, liều, lạm dụng thuốc, không tuân thủ sai sót trị liệu” Phản ứng có hại thuốc dự đốn (nghĩa kiểm sốt, tránh khơng) khơng thể dự đốn được; xảy thường xuyên không thường xuyên thuốc hay nhiều thuốc mà hậu nghiêm trọng không nghiêm trọng.Việc phát nhanh phản ứng có hại phụ thuộc vào thời gian xử trí cơng tác tổ chức hệ thống Cảnh giác Dược Biến cố bất lợi (Adverse Event - AE) AE biến cố xảy q trình sử dụng thuốc khơng thiết phác đồ điều trị thuốc gây ra, đồng nghĩa khơng có mối liên hệ nhân thuốc biến cố Như biến cố bất lợi bao gồm ảnh hưởng thuốc gây (ADR) cách dùng thuốc (giảm liều, liều, ngừng điều trị ) Tác dụng phụ (TDP) Là tác dụng không định trước chế phẩm thuốc xảy liều thường dùng người liên quan đến đặc tính dược lý thuốc.Như biết, tác dụng kháng cholinergic thuốc chống trầm cảm ba vịng gây tác dụng phụ khơ miệng, táo bón, bí tiểu tiện.Tuy nhiên, tác dụng phụ khơng hồn tồn có hại mà số trường hợp có lợi trở thành tác dụng điều trị chính.Giả sử bệnh nhân bị trầm cảm hội chứng ruột kích thích gây tiêu chảy.Lúc này, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vịng có lợi ích với tác dụng kháng cholinergic thuốc tác dụng chống trầm cảm II Phân loại ADR Phân loại theo mức độ nặng Mức độ nặng để lượng giá triệu chứng có tính chủ quan, thay đổi tuỳ đối tượng Theo Tangrea et al (1991), có loại: - Nhẹ: Gây ảnh hưởng ít, giảm điều trị triệu chứng 108 Trung bình: Gây khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt, thuyên giảm phần điều trị triệu chứng Nặng: Ngăn cản sinh hoạt, không giảm điều trị triệu chứng Hoặc cách phân loại khác theo ECDEU (The Early Clinical Drug Evaluation Program): Nhẹ: Triệu chứng xảy khơng làm thay đổi chức sống bình thường bệnh nhân Trung bình:Triệu chứng ảnh hưởng đến chức sống không nguy hiểm Nặng: Triệu chứng gây nguy hiểm đến tính mạng, làm ảnh hưởng nghiêm trọng chức sống làm hết lực (Assenzo and Sho, 1982) Nhìn chung, cách phân loại theo mức độ nặng thường dựa vào khả cần phải có thay đổi dùng thuốc mức độ ADR cần phải xử trí Bảng Phân loại ADR theo mức độ Mức độ Nhẹ Mơ tả Ví dụ Khơng cần xử trí dùng thuốc giải khơng kéo dài thời gian nằm viện Trung bình Nặng Kháng histamin ADR đe dọa tính mạng cần Gây buồn ngủ Táo bón Opioid Cần thay đổi điều trị thời (điều Thuốc chỉnh liều, thêm thuốc), không thai cần ngừng thuốc; kéo dài thời gian nằm viện, điều trị đặc hiệu NSAID ngừng thuốc, kèm điều trị đặc hiệu Tử vong độc; tránh Thuyên mạch tắc tĩnh Tăng huyết áp phù Thuốc ức chế Phù mạch men chuyển Phenothiazin Bất thường nhịp tim ADR trực tiếp gián tiếp làm bệnh Paracetamol Hoại tử gan nhân tử vong Thuốc chống Xuất huyết đông Biến cố bất lợi nghiêm trọng thuốc [serious adverse event - SAE]: biến cố có hại dẫn đến hậu quả: Tử vong Đe dọa tính mạng 109 Phải nhập viện kéo dài thời gian nằm viện Để lại di chứng nặng nề vĩnh viễn Gây dị tật bấm sinh thai nhi Các hậuquả tương tự khác Phân loại theo thời gian khởi phát Thời gian khởi phát tính từ dùng thuốc lần cuối xuất triệu chứng (Hoigne et al, 1990) Cấp: 0-60 phút (chiếm 4,3%) Bán cấp: 1- 24 (86,5%) Muộn: ngày – nhiều tuần (3,5%) Phân loại theo tần suất xảy ADR Bảng Phân loại theo tần suất xảy ADR Rất thường gặp Thường gặp Ít gặp Hiếm gặp ≥ 1/10 < 1/10 ≥ 1/100 < 1/100 ≥ 1/1000 < 1/1000 ≥ 1/10 000 Rất gặp < 1/10 000 Phân loại ADR theo tác dụng dược lý (Rawlins & Thompson 1977) Năm 1977, Rawlins Thompson đề nghị cách phân loại ADR thành loại A loại B, sau để dễ nhớ hơn, xếp thành loại A (Augmented – Quá mức) loại B (Bizarre – Lạ thường) (1981) Loại A (augmented - Quá mức) Các phản ứng loại A bao gồm đáp ứng bình thường gia tăng phản ứng không mong muốn với thuốc, chiếm khoảng 75% phản ứng có hại Ví dụ, digoxin làm chậm nhịp tim phụ thuộc liều, tác dụng trở thành phản ứng có hại nhịp tim chậm Các phản ứng loại A bao gồm đáp ứng dược lý tăng thêm mức vị trí tác dụng (như tác dụng hạ đường huyết mức sulfonylurea), tác dụng dược lý mong muốn xảy vị trí tác động khác (như đau đầu giãn mạch não dùng nitroglycerin), tác dụng dược lý thứ phát (như tác dụng hạ huyết áp tư đứng phenothiazin) Các phản ứng thường phụ thuộc liều, dự đoán thường phát trước thuốc thị trường Tuy nhiên, có số tác dụng xảy 110 142 muộn tác dụng gây ung thư tác dụng có hại hệ sinh sản Ví dụ ung thư âm đạo gái có mẹ dùng diethylstilbestrol (DES) thai kỳ Loại B (bizzare - Lạ thường) Các phản ứng loại B không liên quan đến tác dụng dược lý biết thuốc, thường chế miễn dịch di truyền Phản ứng loại B thường không liên quan đến liều, xảy liều thấp Mặc dù hiếm, xảy thường đột ngột, gây bệnh nặng tử vong Ví dụ, phản ứng miễn dịch shock phản vệ với penicilin, thiếu máu bất sản với cloramphenicol hay tăng thân nhiệt ác tính với thuốc gây mê.Với tính chất vậy, phản ứng loại B thường dẫn đến việc thuốc bị rút khỏi thị trường Bảng Điểm khác biệt phản ứng loại A loại B Tiêu chuẩn so sánh A B Tác dụng dược lý dự đốn Có Khơng Phụ thuộc liều sử dụng Có Khơng Tỷ suất bệnh Cao Thấp Tỷ lệ tử vong Thấp Cao Điều chỉnh liều Ngừng thuốc Điều trị Mặc dù cách phân loại đơn giản, số phản ứng có hại khơng thể xếp vào hai loại vừa nêu Các phân loại khác sau đề nghị thêm, gồm loại C (chronic - mạn tính), phản ứng xảy sau thời gian điều trị lâu dài, liên quan đến liều lượng thời gian loại D (delayed – chậm), phản ứng xuất sau ngừng điều trị thời gian Loại cuối loại E (end of use – ngừng sử dụng), liên quan đến việc ngừng thuốc đột ngột (Aronson 1992) Mặc dù cách phân loại mở rộng hơn, lại phụ thuộc vào đặc điểm chế thời gian.Trong số tài liệu khác, người ta thêm vào loại F (Failure of efficacy) – Mất hiệu lực Đây phản ứng xảy hiệu lực thuốc, thuốc giả thuốc chất lượng Ví dụ như: đề kháng kháng sinh; thuốc điều trị hạ áp khơng kiểm sốt huyết áp… Các phân loại đề cập bảng Bảng Phân loại theo tính chất dược lý mở rộng Loại Định nghĩa Thí dụ 111 Xử trí 143 Có thể dự đoán - -Liên quan tác dụng dược huyết Giảm liều tạm ngừng thuốc - Cân nhắc tác dụng thuốc dùng kèm, tương tác thuốc tiêm insulin Nhịp chậm dolý (Augmented) thuốc chẹn - Phụ thuộc liều dùng Gia tăng Hạ đường badrenergic Chảy máu thuốc kháng đông - Thường gặp - Hiếm gây tử vong - Khơng dự đốn dược - B (Bizarre) Lạ thường Không liên quan tác dụng dược lý Phản ứng dị - Không liên quan đến liều dùng - Không thường gặp - Tỷ lệ mắc bệnh tử ứng với penicilin Hoại tử tế bào gan cấp halothan Suy tủy cloramphenicol Ngừng thuốc tránh sử dụng tương lai vong cao C (Chronic/ Continuous) Mạn tính Ức chế trục hạ đồi - tuyến yên Giảm liều tuyến tạm ngừng thượng thận dothuốc Để ngừng - Liên quan đến tích luỹ liều corticoid Rối loạn chứcthuốc hẳn - Khơng thường gặp cần thời đại tràng thuốc xổ D (Delayed) Chậm Thường liên quan đến liều dùng Không thường gặp Xảy trở nên rõ sau ngừng điều trị thời gian 112 dùnggian dài Ung thư tác nhân alkyl hóa điều trị Hodgkin mặt Dị dạng xương Thường khó điều trẻ em có mẹ dùng isotretinoin trị 144 E (Ending of use) Hội chứng ngừng thuốc Hội chứng cai opioid Không thường gặp Xảy sau ngừng dùng thuốc, đặc biệt ngừng đột ngột Co giật ngừng Ngừng thuốc từ từ dùng thuốc chống co giật (phenobarbital, phenytoin) Dùng không đủ liều thuốc tránh thai, đặc - F (Failure of therapy) Thuốc hiệu lực Thường gặp Liên quan đến liều dùng Có thể tương tác thuốc 113 biệt dùng đồng thời với thuốc gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc gan Tăng liều Cân nhắc tác dụng thuốc dùng đồng thời, tương tác thuốc Hiện nay, thêm loại thứ loại G (genetic/genomic) liên quan đến di truyền (Aronson, 2002)