CHƯƠNG TRÌNH ARIZONA WIC Tuyên Bố Tài Liệu Tên Người Tham Gia: Quên tài liệu Tôi xác nhận thông tin mà cung cấp ID/Địa Chỉ/Thu Nhập Tôi xác nhận có chứng ID/Địa Chỉ/Thu Nhập hơm quên mang theo Tôi hiểu chứng nhận nhận phúc lợi giai đoạn 30 ngày không gửi lại tài liệu vịng 30 ngày kể từ ngày hơm chứng nhận bị chấm dứt Tài liệu khơng tồn Trong tình sau đây, người nộp đơn đủ tiêu chuẩn, ghi danh vào WIC giai đoạn Xác Nhận: Thu Nhập Dành cho Người Nộp Đơn Người Đại Diện Được Ủy Quyền chưa đủ tài liệu thu nhập khơng có tài liệu thu nhập tài liệu khơng tồn tại: Tơi cam đoan tổng thu nhập trước thuế hộ gia đình tơi $ Mỗi Tuần Hai tuần lần Tháng Năm Lý khơng có đầy đủ tài liệu khơng có tài liệu: Địa Chỉ Giấy Tờ Tùy Thân Dành cho Người Nộp Đơn Người Đại Diện Được Ủy Quyền khơng có tài liệu địa và/hoặc giấy tờ tùy thân tài liệu khơng tồn tại: Địa Chỉ: Lý khơng có chứng địa giấy tờ tùy thân: Khơng Có Thu Nhập Dành cho Người Nộp Đơn Người Đại Diện Được Ủy Quyền KHƠNG có thu nhập Tơi cam đoan tổng thu nhập trước thuế hộ gia đình tơi KHƠNG Tơi nhận thực phẩm nhà từ: Tôi, , xác nhận thông tin xác Tơi hiểu việc cung cấp thơng tin khơng xác sai lệch dẫn đến cáo buộc hình và/hoặc phải trả giá trị tiền mặt cho Sở Dịch Vụ Y Tế Arizona cho phúc lợi thực phẩm nhận không Chữ Ký Người Đại Diện Được Ủy Quyền Chữ Ký Nhân Viên WIC Ngày Ngày