CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc —————– ……, ngày…tháng…năm… BIÊN BẢN SỐ ………………… NGHIỆM THU NỘI BỘ CƠNG TRÌNH ………… (PCCC, hệ thống camera….trong nội sở đó) 1.Thiết bị/Cụm Thiết bị nghiệm thu: • Hệ thống Phòng cháy chữa cháy tại……… (trường học, bệnh viện, khu dân cư…) Thành phần trực tiếp nghiệm thu: a) Người giám sát thi công lắp đặt hệ thống PCCC cơng trình ……… Chủ đầu tư b) Người phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp Nhà thầu thi công lắp đặt hệ thống PCCC (Trong trường hợp hợp đồng tổng thầu, người giám sát thi công xây dựng cơng trình chủ đầu tư tham dự để kiểm tra công tác nghiệm thu công việc xây dựng tổng thầu với nhà thầu phụ) Thời gian nghiệm thu: Bắt đầu: …………………… ……… ngày……… tháng……… năm……… Kết thúc: …………………………… ngày……… tháng……… năm……… Tại: ……………………………………………………………………………… 4.Đánh giá công việc xây dựng thực hiện: a) Tài liệu làm nghiệm thu: – Đơn xác nhận hồn thành hệ thống PCCC người phụ trách cơng trình cơng trình ………… – Đơn xin nghiệm thu cơng trình Chủ nhà thầu – Biên quy trình cơng trình xây dựng – Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng áp dụng: + TCVN 4055:1985: Tổ chức thi công + TCXDVN 371:2006: Nghiệm thu chất lượng thi cơng cơng trình + TCVN 5308:1991: Quy phạm kỹ thuật an toàn xây dựng + TCVN 2622:1995: Phịng chống cháy cho nhà cơng trình xây dựng + Quy chuẩn Việt Nam QCVN 06/2010/BXD Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia an tồncháy cho nhà cơng trình + TCVN 5738:2001: Hệ thống báo cháy tự động – Yêu cầu kỹ thuật + TCVN 3254:1989: An toàn cháy – Yêu cầu chung + TCVN 5760:1993: Hệ thống chữa cháy- Yêu cầu chung thiết kế, lắp đặt sửdụng +TCVN 3890:2009:Phương tiện phòng cháy chữa cháy cho nhà cơng trình -Trang bị, bố trí, kiểm tra, bảo dưỡng b) Về chất lượng lắp đặt thiết bị – Các vật liệu đưa vào sử dụng đảm bảo theo thiết kế duyệt – Đảm bảo yêu cầu kĩ thuật hệ thống PCCC duyệt c) Các ý kiến khác có………… d) Ý kiến người giám sát thi công xây dựng cơng trình chủ đầu tư cơng tác nghiệm thu công việc xây dựng tổng thầu nhà thầu phụ Kết luận: • • Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai công việc xây dựng Yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc xây dựng thực yêu cầu khác có GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG (Ghi rõ họ tên, chức vụ) GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG (Ghi rõ họ tên, chức vụ) KĨ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP (Ghi rõ họ tên, chức vụ)