QUÁ TRÌNH tạo nước TIỂU

QUÁ TRÌNH TẠO NƯỚC TIỂU Trong thể thường xuyên có chất cần đào thải ngồi Đây chất sinh trình chuyển hoá, sản phẩm phân huỷ tế bào mộ già cõi, chất độc lạ nhiều đường khác xâm nhập vào thể Những chất khơng thải ngồi làm tính hàng định nội mơi Vì chúng máu vận chuyển tới quan tiết Phổi đào thải khí carbonic, phần nước Bộ máy tiêu hố đào thải chất cặn bã thức ăn, nước, muối vô cơ, chất độc, lạ theo phân Hệ thống da đào thải nước, muối vô theo mồ Thận đào thải sản phẩm chuyển hố protid urê, acid uric, creatinin chất có chứa nitơ khác, sản phẩm chuyển hố khơng hồn toàn glucid, lipid acid lactic, thể cetonic muối vô cơ, chất điện giải, chất độc, lạ thể tạo ‘trình chuyển hố, q trình khử độc đưa từ vào đường khác cuối nước Như vậy, thận quan quan trọng hệ tiết Mất chức thận người tồn Trong ngày đem thận thải ngồi: Nước: 1,2-1,5lít Cl-: 6-10g Na+: 5-6g K+: 2-3g Ca++, Mg++: 0,1-0,2g Sulfat: 3-15g Phosphat: 1-5g NH3: 0,6-0,8g Urê: 20-30g Creatinin: 1-1,5g Acid uric: 0,1-2g I- Đặc điểm cấu trúc - chức thận Hai thận nằm hai bên cột sống, phúc mạc, hố thắt lưng Nếu bổ dọc thận từ phía ngồi nhìn vào mặt cắt thấy thận chia làm hai vùng rõ rệt: vùng vỏ (màu đỏ) vùng tuỷ (màu trắng) Vùng vỏ chia thành hai vùng nhỏ vùng vỏ ngồi vùng vỏ (còn gọi vùng cận tuỷ) Vùng tuỷ chia thành hai vùng nhỏ vùng tuỷ ngồi (cịn gọi vùng cận vỏ) vùng tuỷ Sự phân chia có liên quan tới chức nephron: nephron nephron (còn gọi nephron cận tuỷ) Tổ chức thận gồm đơn vị thận (ống sinh niệu), ống góp ống nổi, máy cận tiểu cầu, mạch máu, thần kinh thực vật tổ chức liên kết 1.1 Đơn vị thận Đơn vị thận (còn gọi nephron) đơn vị cấu trúc - chức thận Mỗi thận có khoảng triệu đơn vị thận Một đơn vị thận có hai phần: tiểu cầu thận tiểu quản (xem hình vẽ) Tiểu cầu thận (tiểu thể Malpighi) thể hình cầu đường kính 200um, gồm bao Bowman cuộn mạch Bao Bowman bọc có hai lớp, ơm lấy cuộn mạch Giữa hai lớp khoang Bowman, khoang chứa dịch siêu lọc (nước tiểu dầu) Khoang Bowman thông trực tiếp với ống lượn gần Miệng bao hẹp nơi vào động mạch Động mạch đến (nhánh động mạch thẳng) sau vào bao Bowman chia khoảng 50 mao mạch chạy song song có chỗ thơng sang nhau, tạo nên mạng lưới mao động mạch(cuộn mạch) nằm gọn bao Bowman Sau mao động mạch tập trung lại thành động mạch khỏi tiểu cầu Thông thường động mạch nhỏ động mạch đến Tiểu quản (có người cịn gọi ống thận) có ba phần khác nhau: ống lượn gần, quai Henle ống lượn xa ống lượn gần có đường quanh co, uốn khúc Thành ống lớp tế bào biểu mơ hình lập phương Mặt tự tế bào có nhiều lơng xếp theo hình bàn chải Trong tế bào có nhiều ty lạp thể ống lượn gần có đường kính 50 um, dài 15 mm Tiếp theo ống lượn gần quai Henle Quai Henle hình chữ U, nằm sâu vùng tuỷ Nhánh xuống mỏng nhỏ nhánh lên Thành quai Henle lớp tế bào biểu mô dẹt lượn xa đoạn cuối nephron Đường uốn lượn quanh tiểu cầu thận Có phần sát vào động mạch đến, động mạch tiểu cầu để tạo nên máy cận tiểu cầu Thành ống lượn xa lớp tế bào biểu mơ hình lập phương, mặt tự tế bào khơng có lơng Chiều dài nephron 35-50mm Nếu cộng chiều dài tồn nephron hai thận, lên tới 70-100 Km, cịn diện tích mặt chúng 5-8m2 Trong q trình tạo thành nước tiểu, ống góp (tiếp theo ống lượn xa) thành phần quan trọng, có chức tăng cường tái hấp thu nước Do ống góp xếp vào thành phần ống sinh niệu Về mặt chức người ta chia nephron làm hai loại: nephron vỏ nephron tuỷ (nephron cận tuỷ) Nephron vỏ chiếm 70% có tiểu cầu nằm vùng vỏ ngồi, quai Henle nằm vùng tuỷ Các nephron thiên chức tiết Nephron tuỷ chiếm 30% có tiểu cầu nằm vùng vỏ trọng quai Henle dài nằm sâu vùng tuỷ Các nephron thiên chức tái hấp thu Bình thường cần 25% số nephron hoạt động đủ đảm bảo cho chức thể Tuỳ điều kiện cụ thể mà ta thấy nephron vỏ hay nephron tuỷ hoạt động mạnh (xem hình vẽ) 1.2 Bộ máy cận tiểu cầu Bộ máy (hay phức bộ) cận tiểu cầu gồm phần ống lượn xa tiếp giáp với động mạch đến động mạch tiểu cầu phần tiểu cầu Cấu trúc đặc biệt chủ yếu nephron vỏ gồm tế bào sau - Tế bào macula densa Đây tế bào ống lượn xa, sát vào động mạch đến Các tế bào hẹp cao tế bào khác Nhân tế bào sát bề mặt tự Mặt tự tế bào có nhiều lơng Bộ máy Golgi bào quan phát triển tế bào Tế bào Macula densa vừa tế bào nhận cảm vừa tế bào chế tiết, sản xuất chất đổ vào máu động mạch đến, động mạch nước tiểu - Tế bào cận tiểu cầu (tế bào hạt) Tế bào cận tiểu cầu nằm xung quanh động mạch (đặc biệt nhiều xung quanh động mạch đến) Các tế bào cận tiểu cầu tiếp xúc trực tiếp với tế bào nội mô động mạch vào tiểu cầu thận Tế bào cận tiểu cầu đa dạng, nguyên sinh chất có nhiều sợi fibril Đặc biệt tế bào có nhiều hạt (nên cịn gọi tế bào hạt) Trong hạt có renin khơng hoạt động - Tế bào lacis Các tế bào nằm rải rác phần tế bào động mạch đến, động mạch tiểu cầu, tế bào ống lượn xa tiểu cầu Các tế bào có tính thực bào (xem hình vẽ) Bộ máy cận tiểu cầu hoạt động theo chế tự điều hoà 1.3 Hệ mạch máu Sau khỏi tiểu cầu thận, động mạch chia thành hệ mao mạch thứ hai chi phối toàn tiểu quản Các mao mạch sau chuyển từ động mạch sang tĩnh mạch, tập trung tĩnh mạch lớn đổ vào tĩnh mạch thận Mạng mao mạch quanh tiểu quản có áp lực máu thấp (18-13-10mm Hg), tạo điều kiện thuận lợi cho hấp thu ống thận Riêng nephron tuỷ cịn có hệ mạch thẳng, hệ mạch chạy song song với quai Henle, đóng vai trị quan trọng chức tái hấp thu nephron tuỷ Do chức nephron khác nên cung cấp máu cho vùng thân khác 80-90% máu cung cấp cho vùng vỏ, 10-15% cho vùng tuỷ ngồi, có 3-5% cho vùng tuỷ Điều chứng tỏ nephron vỏ có nhu cầu oxy lớn nhiều so với nephron tuỷ Các tế bào nephron vỏ khơng có khả thối biến yếm khí tế bào nephron tuỷ vậy, lưu lượng tuần hồn qua thận giảm vùng vỏ dễ bị rối loạn chức vùng tuỷ 1.4 Hệ thần kinh Hệ thần kinh thực vật (đặc biệt hệ giao cảm) có tận chi phối tới hệ mạch máu thận Vì hệ thần kinh giao cảm có khả điều hoà lưu lượng tuần hoàn qua thận 2- Chức siêu lọc cầu thận Để có nước tiểu, thận có ba q trình: siêu lọc tiểu cầu thận, tái hấp thu tiết tích cực tiểu quản thận 2.1 Hiện tượng lọc Quá trình siêu lọc thực tiểu cầu thận Qua trình trình thụ động, lọc nước chất hoà tan nước từ huyết tương mao mạch cuộn mạch sang khoang bao Bowman qua màng siêu lọc Như vậy, muốn có dịch siêu lọc (dịch lọc, nước tiểu đầu), cần phải có hai yếu tố màng siêu lọc áp lực lọc Màng siêu lọc áp lực lọc định số lượng thành phần chất dịch siêu lọc 2.2 Cơ chế lọc 2.2.1 Màng siêu lọc Màng siêu lọc gọi màng tiểu cầu thận Màng ngăn cách huyết tương mao mạch cuộn mạch dịch siêu lọc khoang bao Bowman Màng có ba lớp: lớp tế bào nội mô mao mạch, lớp màng lớp tế bào biểu mô (lá trong) bao Bowman Lớp tế bào nội mô mao mạch láng lớp màng đáy Trên tế bào có lỗ thủng gọi cửa sổ (fenestra) Đường kính cửa sổ 160 A0 Lớp màng mạng lưới sợi collagen proteoglycan, có tạo lỗ nhỏ đường kính 110A0 Các lỗ tích điện âm (do cấu trúc proteoglycan) Lớp tế bào biểu mô bao Bowman lớp tế bào biểu mô có chân (tua) tế bào có nhiều chân bám lên màng Giữa tua nhỏ có khe nhỏ (slit-pore) có đường kính khoảng 70-75A0 Trên siêu cấu trúc, lỗ thông trực tiếp mà bề mặt chúng có màng bịt siêu mỏng (xem hình vẽ) Màng siêu lọc có nhiều lớp lại màng sinh học có tính thấm chọn lọc cao Kích thước phân tử tích điện âm phân tử định khả thấm qua màng siêu lọc: Chất hoà tan Trọng lượng phân tử Khả thấm qua Inulin 52000 1,000 Các protein phần nhỏ 30.000 0,500 Albumin 69.000 0,005 Inulin có trọng lượng phần tử nhỏ nên thấm qua 100% Albumin có trọng lượng phân tử lớn, lại tích điện âm nên thấm qua có 0,5% Các tế bào máu, đương nhiên khơng thể qua màng siêu lọc Vì dịch siêu lọc khơng có tế bào máu, khơng có hợp chất hữu có phân tử lượng cao 70.000 Các protein phân tử lượng thấp thấm qua màng siêu lọc, ít, hàm lượng dịch siêu lọc 0,03%, có nghĩa 1/240 hàm lượng protein huyết tương Do có chênh lệch hàm lượng protein huyết tương dịch siêu lọc (chênh lệch diện tích âm) HCO nên dịch siêu lọc có nồng độ ion Cl cao 5% so với huyết - tương để giữ cân diện tích 4m (cân Donnan) Nhìn chung, trừ thành phần mô tả không qua màng siêu lọc, cịn lại gần tồn chất huyết tương dịch siêu lọc có nồng độ ngang dịch siêu lọc có áp suất đẳng trương so với huyết tương 2.2.2 Áp lực lọc: FP (filtration pressure) Áp lực lọc áp lực tác động lên huyết tương mao mạch cuộn mạch, để đẩy nước chất hoà tan nước sang khoang bao Bowman áp lực lọc tạo nên tổng hợp áp lực máu mao mạch cuộn mạch , áp lực keo huyết tương mao mạch cuộn mạch áp lực khoang bao Bowman Áp lực máu mao mạch cuộn mạch: GP (glomerular pressure) Mao mạch cuộn mạch có áp lực máu cao, cao hệ thống mao mạch, thông thường 60mm Hg Đây động lực tạo áp lực lọc Áp lực đẩy nước chất hoà tan nước từ máu mao mạch cuộn mạch vào khoảng bao Bowman Áp lực keo huyết tương mao mạch cuộn mạch: GCP (glomerular colloid osmotic pressure) GCP tạo nên nhờ hợp chất hữu phân tử lượng cao, đặc biệt protein huyết tương Các chất có khả giữ nước lại cho huyết tương GCP động mạch đến 28mm Hg (đây áp lực keo máu), động mạch 36mm Hg (vì nước thoát vào khoang bao Bowman) nên áp lực keo động mạch cao áp lực keo động mạch đến GCP trung bình máu mao mạch tiểu cầu thận 32mm Hg Áp lực khoang bao Bowman: CP (capsular pressure) Đây áp lực dịch siêu lọc nằm khoang bao Bowman tạo nên, gọi áp lực bao áp lực đẩy nước từ khoang bao Bowman trở lại huyết tương mao mạch cuộn mạch áp lực 18mm Hg Như áp lực keo huyết tương mao mạch cuộn mạch áp lực bao ngược chiều với áp lực máu mao mạch cuộn mạch Muốn có dịch siêu lọc FP phải lớn 0, nghĩa GP phải lớn tổng GCP + CP công thức áp lực lọc là: FP = GP-(GCP + CP) = 60 - (32 + 18) = 10 (mmHg) Tổng lượng dịch siêu lọc 24 lớn, trung bình 170-180l Vì việc nghiên cứu đánh giá chức lọc tiểu cầu thận vô quan trọng nhà lâm sàng đặc biệt nhà gây mê-hồi sức Ngoài FP ra, để đánh giá chức lọc tiểu cầu, người ta xác định số số sau: Phần số lọc tiểu cầu: FF (filtration faction) tỷ số (%) dịch lọc (ml) lượng huyết tương qua thận (ml) phút: bình thường tỷ số 19-21% FF  GFR RPF Hệ số lọc tiểu cầu (filtration coefficient), ký hiệu Kf Hệ số lọc Kf số ml dịch siêu lọc có phút, áp lực lọc 1mm Hg, bình thường Kf=12,5ml/min mmHg Mức lọc cầu thận: GFR (glomerular filtration rate) Mức lọc cầu thận gọi lưu lượng lọc cầu thận GFR số ml dịch siêu lọc có phút Nó tính tích hệ số lọc với áp lực lọc tiểu cầu GFR = Kf x FP = 12,5 x 10 = 125ml/min Người ta xác định GFR hệ số thải inulin (hệ số thải inulin 125ml/min) 2.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới trình siêu lọc 2.3.1 Cơ chế tự điều hoà mức lọc cầu thận máy cận tiểu cầu Cơ chế tự điều hoà mức lọc cầu thận chế điều hoà ngược ống thận tiểu cầu (tubuloglomerular feed bach mechanism) Đây chế điều hoà ngược vận mạch gây giãn động mạch đến co động mạch chế điều hồ ngược âm tính Khi lưu lượng lọc cầu thận giảm tốc độ dịng địch qua ống thận bị chạm lại Hiện tượng làm cho tăng cường tái hấp thu ion Na + Cl- nhánh lên quai Henle Nước tiểu qua ống lượn xa có nồng độ ion Na + Cl- giảm bình thường Các tế bào macula densa nhận cảm giảm nồng độ ion Na+ Cl- dịch lòng ống thận chất qua chúng Các tế bào macula densa cho tín hiệu mà thơng qua làm giãn động mạch đến kích thích tế bào cận tiểu cầu giải phóng renin Khi giãn động mạch đến, lưu lượng tuần hoàn qua thận (RBF: renal blood flow) tăng lên, làm tăng áp lực lọc tăng mức lọc cầu thận Chức lọc tiểu cầu thận trở bình thường Khi tế bào cận tiểu cầu giải phóng renin, tham gia vào khâu quan trọng xúc tác cho trình chuyển angiotensinogen thành agiotensin II Angiotensin II làm co động mạch (vì tế bào thành động mạch mẫn cảm với angiotensin II) Động mạch co, làm cho áp lực máu mao mạch cuộn mạch tăng Lưu lượng lọc cầu thận tăng lên chức lọc tiểu cầu thận trở bình thường Hai chế giãn động mạch đến co động mạch nhằm mục đích tự trì mức lọc cầu thận định, huyết áp động mạch thay đổi phạm vi rộng từ 75-160mm Hg 2.3.2 Cơ chế điều hoà hệ thần kinh giao cảm Các tận thần kinh giao cảm phân bố tới tận tế bào trơn thành động mạch đến động mạch tiểu cầu thận Các tế bào có thụ thể nhận cảm chất trung gian hố học hệ thần kinh giao cảm Vì hệ thần kinh giao cảm bị hưng phấn hay bị ức chế, chất trung gian hoá học hệ thần kinh giao cảm tăng lên nhiều hay phản ứng thích nghi thể biến đổi môi trường, làm cho lưu lượng tuần hồn qua thận biến đổi (dịng máu thận biến đổi) Khi lưu lượng tuần hoàn qua thận thay đổi mức lọc cầu thận bị thay đổi theo vậy, chức lọc tiểu cầu trì trạng thái sinh lý bình thường 2.3.3 - Sự biến đổi áp lực lọc có biến đổi huyết áp động mạch, áp lực keo huyết tương áp lực bao (trong thận) Trong tất trường hợp có huyết áp động mạch giảm (shock, máu, suy tim v.v ) dẫn đến giảm áp lực máu mao mạch cuộn mạch làm giảm áp lực lọc áp lực lọc giảm lưu lượng lọc cầu thận giảm Khi huyết áp động mạch giảm xuống cịn 40-50mm Hg vơ niệu Nhưng trường hợp tăng huyết áp làm tăng áp lực lọc Một số trường hợp tăng huyết áp co mạch, huyết áp động mạch tăng cao, lưu lượng lọc cầu thận lại giảm, có co động mạch đến, làm giảm dịng máu thận Trái lại, có vài trường hợp có giảm huyết áp động mạch, giãn động mạch đến, làm tăng lưu lượng tuần hoàn thận, nên lưu lượng lọc cầu thận Như vậy, huyết áp động mạch, dịng máu thận có mối liên quan chặt chẽ với mức lọc cầu thận Khi bị bỏng, bị nhiều mồ hôi (do lao động mơi trường nóng ẩm), bị nơn mửa ỉa chảy, thể bị nhiều nước, áp lực keo máu tăng cao dẫn tới mức lọc cầu thận giảm Bệnh nhân bị bệnh viêm ống thận, sỏi thận niệu quản gây cản trở đường dẫn nước tiểu làm tăng áp lực thận làm giảm lưu lượng lọc cầu thận Người ta nhận thấy áp lực thận lên đến 30-40mm Hg áp lực lọc khơng thể vô hiệu 2.3.4 Sự biến đổi cấu trúc màng siêu lọc Khi màng siêu lọc biến đổi cấu trúc nhiều nguyên nhân khác nhau, chức bình thường màng siêu lọc khơng cịn Tính thấm màng siêu lọc tăng làm cho mức lọc cầu thận tăng, tính thấm màng siêu lọc giảm làm cho mức lọc cầu thận giảm Đồng thời tổn thương màng siêu lọc, dịch siêu lọc có hồng cầu, có protein làm cho nước tiểu có hồng cầu (đái máu), có protein (đái protein) Quá trình tái hấp thu Quá trình tái hấp thu thực ống thận Trong trình toàn chất cần thiết cho thể tái hấp thu trở lại máu Có chất tái hấp thu hồn tồn, có chất tái hấp thu phần phần lớn, có chất khơng tái hấp thu chất khơng cần thiết cho thể Tại ống thận có chế vận chuyển tích cực khuếch tán thụ động Khi chất từ lòng ống thận hấp thu vào dịch gian bào.Từ dịch gian bào chất (nước chất hoà tan nước) vào máu theo chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh áp lực keo: mao mạch ống thận có áp lực keo 32mmHg, áp lực thuỷ tĩnh 13mm Hg Như áp lực giữ nước lại 32 - 13 = 19 (mmHg) Tại dịch gian bào có áp lực keo 15mm Hg, áp lực thuỷ tĩnh 6mmHg Như áp lực giữ nước 15-6 =9 (mmHg) Thực tế chênh lệch áp lực máu mao mạch ống thận dịch gian bào ống thận 19 - = 10 (mmHg) Nhờ có áp lực mà nước chất hoà tan nước chuyển từ dịch kẽ vào máu mao tĩnh mạch ống thận, theo tuần hoàn chung khắp thể Nếu có chức lọc mà khơng có tái hấp thu, người khơng tồn Một ví dụ đơn giản nước lọc 24 170-180l, nước đào thải thức theo nước tiểu 1,5 lít, gần tồn nước tái hấp thu 3.1 Tái hấp thu ống lượn gần Nhìn chung có khoảng 80% chất nước tái hấp thu ống lượn gần Vì khỏi ống lượn gần để vào quai Henle, nước tiểu đẳng trương nhiều nước ion Na+ - Tái hấp thu glucose Glucose tái hấp thu hoàn tồn theo chế vận chuyển tích cực ống lượn gần nồng độ glucose máu thấp ngưỡng glucose thận Khi nồng độ glucose máu cao ngưỡng glucose thận (>1,7g/l) glucose khơng tái hấp thu hồn tồn, phần glucose có nước tiểu, ống lượn gần có khả tái hấp thu glucose cao nồng độ glucose bình thường máu - Tái hấp thu HCO3- HCO3- tái hấp thu chủ yếu ống lượn gần, có phần lượn xa Sự tái hấp thu HCO3- , theo chế vận chuyển tích cực, có liên quan chặt chẽ với carboanhydrase (C.A), có phần HCO3- , tái hấp thu theo chế khuếch tán thụ động + � H 2CO3 �� � CO + H 2O Trong lòng ống lượn gần: HCO3 + H �� CO2 khuếch tán vào tế bào ống lượn gần CA CO + H 2O �� � HCO -3 + H + ion H+ vận chuyển tích cực vào lịng ống lượn HCO3 chuyển vào dịch gian bào với Na + Như HCO3 theo chế vận chuyển tích cực khơng phải HCO3 mà thơng qua khuếch tán CO tạo thành từ HCO3 Trong 24 có 4000 mEq HCO3 bị lọc vào dịch siêu lọc, có 1-2 mEq HCO3 bị thải ngồi Có tới 99,9% HCO3 , tái hấp thu - Tái hấp thụ protein acid amin Protein phân tử lượng nhỏ acid amin tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần theo chế vận chuyển tích cực Protein gắn màng đỉnh chuyển vào tế bào theo chế "ẩm bào" Các protein "túi" bị enzym thuỷ phân thành acid amin Các aid amin vận chuyển qua màng đáy vào dịch gian bào theo chế khuếch tán có chất mang Các acid amin tự lòng ống lượn vận chuyển tích cực nhờ chất tải đặc hiệu qua màng đỉnh - Tái hấp thu K+, Na+ Cl- Ion K+ tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần theo chế vận chuyển tích cực Ion Na+ tái hấp thu tới 65% theo chế khuếch tán có gia tốc màng đỉnh, vận chuyển tích cực màng đáy màng bên Ion Cl - tái hấp thu theo gradient điện tích - Một số gốc sunfat, phosphat, nitrat tái hấp thu theo chế vận chuyển tích cực - Tái hấp thu nước Nước tái hấp thu hậu tái hấp thu chất có lực thẩm + + - thấu cao: Na , K , Cl , HCO3- , Nếu đưa chất có lực thẩm thấu cao vào máu, sau lọc qua tiểu cầu, chất tái hấp thu, bị đào thải gây chế lợi niệu thẩm thấu - Tái hấp thu urê Khi jon tái hấp thu, đặc biệt ion có tính thấm thấu cao Na+, làm cho nước tái hấp thu theo Như nồng độ ure ống lượn gần cao nồng độ urê dịch gian bào Vì urê khuếch tán vào dịch kẽ, vào máu, theo gradient nồng độ tới 50-60% 3.2 Tái hấp thu quai Henle Quai Henle có hai nhánh: xuống lên ngược chiều Sự cấu tạo hai nhánh khác Nhánh xuống phần đầu nhánh lên mỏng Phần cuối nhãnh lên dày Phần đầu nhánh iêu có tính thấm Na +, urê, không thấm nước Na+ tái hấp thu thụ động vào dịch gian bào Phần cuối nhánh lên không tái hấp thu thụ động Na + mà lại vận chuyển tích cực Na + Dịch gian bào quanh quai Henle ưu trương, vùng chóp quai Henle, đặc biệt vùng tuỷ thận Nhờ tượng mà nước tái hấp thu thụ động nhánh xuống, nhánh xuống có tính thấm cao nước urê, lại không cho Na thấm qua Nước tiểu vào quai Henle đẳng trương, xuống quai Henle, ưu trương, chóp quai ưu trương Chính ưu trương làm cho Na+ lạị dễ tái hấp thu phần lên nhánh lên Na + tái hấp thu nên nước tiểu đẳng trương nhược trương Na + vận chuyển tích cực Tới ống lượn xa nước tiểu nhược trương, qua quai Henle bị tái hấp thu nhiều nước Khả tái hấp thu quai Henle lớn tới 25% Na+ 15% nước 3.3 Tái hấp thu ống lượn xa Ống lượn xa phần cuối nephron, tái hấp thu phụ thuộc vào hai yếu tố thứ nhu cầu thể, thứ hai số lượng chất lượng nước tiểu qua Tái hấp thu nước Nước tiểu qua nước tiểu nhược trương, trung bình phút có 20ml nước tiểu qua ống lượn xa Trong 20ml này, thực tế cần 2ml đủ để hoà tan vật chất có nước tiểu Số cịn lại 18m1 khơng tham gia vào hoà tan vật chất, phần nước gọi nước "không tham gia thẩm thấu" Phần nước cần tái hấp thu chủ yếu ống lượn xa phần ống góp Tái hấp thu nước theo hai chế chủ động thụ động, chủ yếu vận chuyển tích cực Sự vận chuyển nước theo chế chủ động nhờ tác dụng ADH ADH hormon hypothalamus, dự trữ thuỳ sau tuyến yên vào máu theo nhu cầu thể ADH tác động lên tế bào ống lượn xa ống góp để tăng cường tái hấp thu nước Cơ chế ADH thơng qua AMP vịng hoạt hố enzym hyaluronidase phản ứng thuỷ phân acid hyaluronic để mở rộng lỗ màng trình vận chuyển nước Nhờ chế tái hấp thu nước nên nước tiểu qua ống lượn xa ống góp đặc lại - Tái hấp thu Na+ Na+ tái hấp thu màng đỉnh theo chế khuếch tán có chất mang theo chế vận chuyển tích cực màng bên màng đáy Sự tái hấp thu Na + theo chế vận chuyển tích cực nhờ tác dụng aldosteron Aldosteron hormon tuyến vỏ thượng thận (lớp cầu sản xuất) có tác dụng tác động lên tế bào ống lượn xa để làm tăng cường tái hấp thu Na + Cơ chế tác dụng aldosteron lên tổng hợp protein tế bào ống lượn thơng qua hoạt hố hệ gen Protein vừa tổng hợp protein tải protein enzym tham gia vào vận chuyển tích cực Na+ - Tái hấp thụ HCO3 Sự tái hấp thu HCO3 theo chế vận chuyển thụ động tích cực ống lượn gần Song vận chuyển có mối quan hệ chặt chẽ với đải thải ion H+ Q trình tiết tích cực Khi so sánh hàm lượng chất có dịch siêu lọc nước tiểu thức nhận thấy có nhiều chất có mặt nước tiểu thức lại khơng có dịch siêu lọc Một số chất có nồng độ thấp dịch siêu lọc, nước tiểu thức lại có hàm lượng cao Điều giải thích ống thận, q trình tạo thành nước tiểu, vận chuyển số chất từ máu vào lòng ống thận, tế bào ống thận sản xuất số chất để chuyển vào nước tiểu để thải ngồi Chức tiết tích cực thực chủ yếu ống lượn xa có phần ống lượn gần 4.1 Sự tiết H+ Quá trình tiết H+ trình có liên quan tới nồng độ CO máu CO2 khuếch tán qua màng tế bào ống lượn, tế bào có phản ứng CA CO + H 2O �� � H 2CO3 �� � H + + HCO 3- : H+ vận chuyển qua màng tế bào vào lòng ống lượn Ion H + tiết, đồng thời Na+ tái hấp thu H+ ống lượn kết hợp với ion phosphat, với NH 3, với gốc acid hữu yếu với gốc khác để thải ngồi H + cịn kết hợp với HCO3- � CO2 + H 2O CO lại vận chuyển vào tế bào để tạo H CO3 �� để tạo HCO3- hấp thu vào máu 4.2 Sự tổng hợp tiết NH3 Trong tế bào ống lượn có q trình khử amin glutamnin (chiếm tới 60%) để tạo NH3 NH3 dễ dàng khuếch tán qua màng tế bào vào lòng ống  lượn NH3 kết hợp với H+ tạo thành NH để thải 4.3 Sự tiết K+ Ion K+ bị tái hấp thu hồn tồn ống lượn gần Nó tiết ống lượn xa theo chế vận chuyển tích cực nhờ tác dụng aldosteron Aldosteron có tác dụng đồng thời tái hấp thu Na+ đào thải K+ 4.4 Sự tiết chất khác: Tế bào ống lượn xa tiết phenol, acid hippuric, P.A.H, creatinin, acid mạnh, sản phẩm thuốc đưa từ vào, chất độc lạ khác q trình chuyển hố tạo xâm nhập từ bên nhiều đường khác Ba trình siêu lọc, tái hấp thu tiết tích cực nhằm mục đích tạo nước tiểu Nhưng số lượng chất lượng nước tiểu lại hậu q trình điều hồ cân nội môi thận Một số nghiệm pháp thăm dò chức thận 5.1 Phương pháp thải: Từ phương pháp thải creatinin Rehberg (1926), phương pháp thải urê Moler Mehntosh Van Slyke (1928), ngày người ta tìm nhiều chất thử thích hợp cho việc thăm dị phần chức thận: inulin, creatinin, ure, P.A.H, G 51, E.D.T.A Năm 1928, Van Slyke nhận thấy điều kiện định (sự niệu>2ml/min), lượng chất tiết nước tiểu (U.V) tỷ lệ thuận với nồng độ chất có máu (P), hay: U.V = C  const  P Trong đó: U: (mg%) chất có nước tiểu V: (ml/min) lượng nước tiểu/min U.V: (mg/min) lượng chất đào thải/min P: (mg%) nồng độ chất có máu C: (ml/min) lượng huyết tương lọc chất/min Hằng số Van Slyke gọi độ thải Độ thải (clearance) lượng huyết tương tính ml chứa chất đơn vị thời gian bị lọc chất Nếu nhân số C với nồng độ chất có huyết thanh, biết lượng chất đào thải ngồi đơn vị thời gian Như điều kiện đặc biệt, chất qua thận lần bị loại trừ hồn tồn, độ thải tương ứng lượng huyết tương qua thận Điều khó xảy thể Vì thế, khái niệm trừu tượng, ta hiểu ứng dụng Ví dụ, phút có lượng chất tiết 75ml huyết tương điều ta cho: phút có 1/2 lượng chất tiết 150ml huyết tương Như thế, khái niệm lọc hiểu cách dễ dàng Trong nghiên cứu thăm dò chức thận, người ta cố gắng tìm chất thử có tính chất: - Bị đào thải mà khơng tái hấp thu - Không độc - Không bị phận khác thể tiết chuyển hóa - Khơng tích luỹ thận Hiện hai phương pháp dùng: - Các chất có thể (nội sinh): urê, glucose, creatinin, acid amin, số chất điện giải - Các chất đưa từ vào (ngoại sinh): inulin, manitol, PAH 5.2 Một số số ứng dụng: 5.2.1 Chỉ số đánh giá chức lọc: Đánh giá chức lọc thông qua hệ số thải chất lọc qua cầu thận, mà không bị tái hấp thu tiết thêm ống thận, chất inulin U.V = C  const  P Cinulin =120-125ml / phút 5.2.2 Chỉ số đánh giá chức tái hấp thu: Thường đánh giá khả tái hấp thu ống thận thông qua hệ số thải chất sau lọc qua cầu thận, phần tái hấp thu trở lại, urê so với Cinulin Cinulin - C urê = V huyết tương chứa urê tái hấp thu Thông thường CUre = 75% Cinulin 5.2.3 Chỉ số đánh giá Chức tiết tích cực: Đánh giá chức tiết tích cực thơng qua hệ số thải chất sau lọc, không bị tái hấp thu mà tiết thêm ống thận PAH, PSP CPAH = 655ml / phút; CPSP = 450ml / phút ... Để có nước tiểu, thận có ba q trình: siêu lọc tiểu cầu thận, tái hấp thu tiết tích cực tiểu quản thận 2.1 Hiện tượng lọc Quá trình siêu lọc thực tiểu cầu thận Qua trình trình thụ động, lọc nước. .. lượng nước tiểu qua Tái hấp thu nước Nước tiểu qua nước tiểu nhược trương, trung bình phút có 20ml nước tiểu qua ống lượn xa Trong 20ml này, thực tế cần 2ml đủ để hoà tan vật chất có nước tiểu. .. lạ khác q trình chuyển hố tạo xâm nhập từ bên nhiều đường khác Ba trình siêu lọc, tái hấp thu tiết tích cực nhằm mục đích tạo nước tiểu Nhưng số lượng chất lượng nước tiểu lại hậu q trình điều