... xã ) Tôi cam đoan sơ lược lý lịch khai đúng, đề nghị (1) cấp cho giấy xác nhận không tiền án để / ngày .tháng .năm NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký ghi rõ họ tên) (1) Phòng Hồ sơ Công an tỉnh/TP ... 2 ………………………………………………………………………… Từ tháng, năm Đến tháng, năm CƯ TRÚ TẠI (Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh số nhà, tổ dân phố, phường/thị trấn, quận/thị...