Kết quả sớm sau mổ câù nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

Kết quả sớm sau mổ câù nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài

cơ thể (Off-Pump-Coronary Artery Bypass; OPCAB) là một kỹ thuật ít xâm lấn ngày một được phát triển Chúng tôi trình bày kinh nghiệm bước đầu thực hiện kỹ thuật OPCAB và những kết quả sớm từ 42 trường hợp được mổ với kỹ thuật này

Phương pháp: Bốn mươi hai trường hợp được mổ trong thời gian từ tháng 1 năm

2008 tới tháng 10 năm 2008 Ba mươi mốt bệnh nhân nam chiếm 73,8% Tuổi trung bình là 62,5 tuổi (từ 45 tới 77 tuổi) Hẹp thân chung động mạch vành trái gặp ở 28,6% và tất cả các trường hợp đều có tổn thương nhiều động mạch Tổng cộng 149 miệng nối xa được thực hiện, trung bình cho một bệnh nhân là 3,55±1,02 miệng nối Toàn bộ cầu nối bằng động mạch thực hiện được cho 19 trường hợp (45,2%) sử dụng động mạch ngực trong trái hay cả 2 động mạch ngực trong và động mạch quay Chín trong số này (21,4%) được nối với toàn bộ bằng động mạch ngực trong

Kết quả: Nhồi máu cơ tim trong và sau mổ là 4,76%, trong đó 1 trường hợp tử vong

chiếm 2,38%, mổ lại vì chảy máu là 2,38% Có 11 trường hợp biến chứng, nhiễm trùng hô hấp 5 trường hợp, suy thận sau mổ 2 trường hợp, rung nhĩ 4 trường hợp Thời gian thở máy sau mổ là 16±12,5 giờ Số ngày nằm hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ là 3,34±1,17 ngày và 8,43±2,93 ngày

Kết luận: Có thể thực hiện OPCAB cho tất cả các vị trí cần thiết của hệ động mạch

vành Đặc biệt là các vị trí ở thành sau bên (các nhánh bờ của động mạch mũ) và ở thành sau dưới (các nhánh liên thất sau và sau bên của động mạch vành phải) Các cầu nối bằng động mạch và đặc biệt là bằng động mạch ngực trong có thể được thực hiện tốt với kỹ thuật OPCAB Tỷ lệ tử vong, các tai biến và biến chứng trong giai đoạn sớm sau mổ có thể chấp nhận được Giảm được chi phí điều trị do không phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ ngắn

ABSTRACT

IMMEDIATE OUTCOME AFTER OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS Nguyen Anh Dung, Nguyen Hoang Dịnh, Vũ Trí Thanh, Phạm The Viet, Cao Đang Khang,

Lương Công Hieu, Phan Van Dung, Luc Chanh Tri, Bui Hanh Tam, Le Ngoc Han, Tran Thi Thanh Thuy, Phan Phương Thảo * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 113 - 120

Background Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass

(Off-Pump-Coronary Artery Bypass; OPCAB) as a less invasive procedure has been used increasingly to treat coronary artery disease We present our experience using OPCAB and our first results from 42 patients treated with OPCAB technique

Methods Forty two patients were operated on between January 2008, and October

2008 A total of 31 (73.8%) were men The average age was 62.5 years (range 45 to 77 years) Left main disease were present in 28.6% and 100% had multiple vessel

disease A total of 149 distal anastomoses were done, an average of 3.55±1.02 per patient Total arterial revascularization was achieved in 19 patients (45.2%) using the left internal thoracic artery or bilateral internal thoracic arteries and the radial artery Nine of them (21.4%) were done with internal thoracic arteries only

Results Surgical mortality was 2.38%, perioperative myocardial infarction was

4.76% and reoperation for bleeding was 2.38% There were 11 morbidities, respiratory infection in 5, postoperative renal failure in 2, atrial fibrillation in 4 The intubation time were 16±12.5 hours Mean ICU and postoperative hospital stays were 3.34±1.17 days and 8.43±2.93 days

Conclusions OPCAB could be successfully done for completeness of

revascularization Total internal thoracic arterial grafting is safe and effective with OPCAB Early outcome are acceptable Without cardiopulmonary bypass (CPB), short ICU and hospital stay could reduce the hospital cost

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cầu nối động mạch vành là phẫu thuật phổ biến tại các trung tâm mổ tim, đặc biệt là các cơ sở mổ tim cho người lớn Hằng năm, trên thế giới có khoảng 1.000.000 người bệnh được điều trị với phẫu thuật này(0,0)

Phẫu thuật cầu nối động mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ thể và làm ngừng tim phát triển mạnh từ những năm 1970-1980 và trở thành kỹ thuật kinh điển Tuy nhiên, tuần hoàn ngoài cơ thể và liệt tim cũng được biết là nguyên nhân gây ra những tai biến và biến chứng ở tim, phổi, thận não và rối loạn chức năng đông chảy máu Phẫu thuật

không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và làm liệt tim (Off Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB) được nghiên cứu thực hiện với mục đích tránh những tai biến,

biến chứng này Nhiều nghiên cứu ở các nước trong những năm 1990 và 2000 đã thu được những kết quả tương đương hoặc tốt hơn kỹ thuật kinh điển Đến nay ở nhiều trung tâm trên thế giới, OPCAB đã dần thay thế kỹ thuật kinh điển(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0).Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, từ tháng 1 năm 2008 tới tháng 10 năm 2008, có 42 trường hợp người bệnh mạch vành được mổ với kỹ thuật OPCAB Chúng tôi trình bày kinh nghiệm bước đầu thực hiện kỹ thuật OPCAB và những kết quả từ 42 trường hợp được mổ với kỹ thuật này

Tổng quan

Phẫu thuật cầu nối động mạch vành được thực hiện đầu tiên trên tim còn đập, không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể Kolessov, ở Viện Pavlov – Leningrad đã thực hiện nối động mạch vú trong trái vào động mạch vành liên thất trước cho một số bệnh nhân từ

năm 1964 và công bố trên y văn thế giới vào năm 1967(0).Với việc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể vào mổ tim và mạch vành, OPCAB bị bỏ quên Nhờ có tuần hoàn ngoài cơ thể và làm liệt tim, phẫu thuật động mạch vành đã có những bước tiến mạnh mẽ, thu được nhiều kết quả tốt Từ đó, phẫu thuật động mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ thể và liệt tim trở thành phẫu thuật kinh điển và được phổ biến ở tất cả các trung tâm mổ tim

Tuy nhiên, khi máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, những phản ứng viêm đã được kích hoạt gây ra những biến chứng làm suy giảm chức năng các cơ quan như: tim, phổi và thận, kết hợp với những tai biến về thần kinh làm ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật Những năm 1980, Benetti ở Argentina và Buffolo ở Brazil khởi xướng quay trở lại kỹ thuật OPCAB(0,0).Với dụng cụ ép cố định, họ đã thực hiện miệng nối vào động mạch vành ở những vị trí dễ thao tác ở mặt trước tim như động mạch liên thất trước, động mạch chéo Từ những thành công bước đầu được ghi nhận này, các tác giả ở Hoa Kỳ và Châu Âu đã nghiên cứu cải tiến và chế tạo ra dụng cụ hút để bộc lộ và cố định mạch vành, dụng cụ thổi CO2 làm sạch trường mổ…và hoàn thiện kỹ thuật OPCAB như hiện nay Đến nay, OPCAB đã ghi nhận thu được những kết quả sớm sau mổ tương đương hoặc tốt hơn kỹ thuật kinh điển, khoảng 50% số lượng bệnh nhân được mổ tại các trung tâm lớn với kỹ thuật này Nhiều trung tâm đã thực hiện OPCAB cho hơn 90% số bệnh nhân OPCAB được công nhận là hướng phát triển tốt của phẫu thuật tái tuần hoàn mạch vành(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0)

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang ghi nhận các đặc điểm về người bệnh và tình trạng bệnh, kết quả đạt được từ 42 trường hợp được thực hiện phẫu thuật cầu nối động mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (OPCB) trong thời gian từ 01/2008 tới 10/2008

Kèm tổn thương van hai lá và/hoặc van động mạch chủ do thoái hóa, vôi hóa…

Kỹ thuật mổ

Đường mổ dọc giữa xương ức Kỹ thuật lấy các mạch máu ghép (động mạch ngực trong một hay hai bên, động mạch quay, tĩnh mạch hiển) được thực hiện như trong phẫu thuật kinh điển Với các trường hợp sử dụng mạch máu ghép chỉ bằng động mạch ngực trong 2 bên, động mạch được phẫu tích riêng không kèm theo tĩnh mạch và cân của thành ngực để có đủ chiều dài cho tất cả các cầu nối

Sử dụng dụng cụ hút, dụng cụ thổi khí CO2 của Guidant hay Metronic để bộc lộ và cố định chọn lọc vùng động mạch vành cần làm cầu nối Các mũi chỉ silk 0 hoặc 1 khâu màng ngoài tim ở sâu phía sau bên trái, trước thần kinh hoành giúp nâng quả tim lên

để phẫu thuật viên có thể tiếp cận với những vị trí ở sâu phía bên và mặt dưới dễ dàng hơn

Huyết động (huyết áp trung bình trên 65mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm

15-20mmHg) được duy trì với dịch truyền tĩnh mạch và hạ thấp đầu bàn mổ (tư thế

Trendelenburg) để người bệnh ở tư thế đầu thấp nhằm mục đích duy trì tiền tải của tim trong khi phẫu thuật viên xoay, lật thao tác ở mặt bên và mặt sau của tim Trong quá trình mổ OPCAB, bác sĩ gây mê phải phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên hơn là trong phẫu thuật kinh điển

Hình 1: Mỏm tim được hút kéo lên trên và lật ngược về phía đầu bệnh nhân để bộc lộ

và làm cầu nối vào động mạch vành phải

Hình 2: Mô tả kỹ thuật khâu nối sử dụng 2 động mạch ngực trong

Thường sử dụng chỉ prolene 8.0 để khâu nối các miệng nối xa Sử dụng shunt tạm trong lòng động mạch vành cho các nhánh lớn, nhánh quan trọng

Cắt rời động mạch ngực trong phải và/hoặc động mạch quay làm mạch máu ghép tự do Các mạch ghép này được nối ghép chữ Y hay chữ T vào động mạch ngực trong trái Các miệng nối xa vào các nhánh động mạch vành được thực hiện liên tiếp bên-bên cho các miệng nối gần cuống động mạch hơn và tận-bên cho miệng nối cuối cùng Với các kỹ thuật khâu nối này giúp có thể sử dụng toàn bộ động mạch và đặc biệt là chỉ với 2 động mạch ngực trong có thể đủ làm cầu nối cho các nhánh động mạch vành cần thiết

KẾT QUẢ

Tuổi trung bình là 62,5 tuổi, trẻ nhất là 45 tuổi và lớn nhất là 77 tuổi

Các bệnh kèm theo như đái tháo đường, suy thận, cao huyết áp, RLCH mỡ là những yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành và cũng là nguy cơ cho phẫu thuật gặp khá nhiều với tỷ lệ 10-30% Đặc biệt cao huyết áp trong nhóm nghiên cứu có tới 31 người chiếm 73,8%.

Đái tháo đường gặp ở 11 trường hợp với tỷ lệ 26,2% Có 6 trường hợp suy thận mạn tính, 4 trường hợp hẹp động mạch cảnh 60-70%, 1 trường hợp tắc mạn tính động mạch cảnh trong trái nhưng không có triệu chứng lâm sàng, 4 trường hợp NMCT trong vòng 24 giờ, 10 bệnh nhân có CĐTN không ổn định, 11 trường hợp có chức năng co bóp giảm (EF <50%) là những yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật

Bảng 1: Các đặc điểm người bệnh trước mổ

N = 42

Số lượng %

Tuổi (năm) 62,5±9,2 77)

Mổ bán cấp và cấp cứu được thực hiện cho 14 trường hợp (33%) Lý do thường là thiếu máu cơ tim tiến triển, biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng và ST-T thay đổi trên điện tim Tổn thương trên phim chụp động mạch vành là hẹp nặng thân chính động mạch vành trái hoặc các động mạch vành bị hẹp do nhiều mảng xơ vữa lan tỏa

Đa số các bệnh nhân đều bị tổn thương hẹp cả 3 động mạch vành (35 trường hợp, 84%), còn lại là tổn thương 2 động mạch Trong đó có 12 bệnh nhân bị hẹp >50% của thân chính động mạch vành trái

Hình 3: Phân bố mạch máu ghép sử dụng cho các vị trí mạch vành

Tổng số miệng nối xa cho 42 người bệnh là 149 Số miệng nối xa trung bình cho một người bệnh là 3,55 ± 1,02 Một trường hợp được làm 6 miệng nối xa

Mười chín trường hợp được thực hiện toàn bộ các cầu nối bằng động mạch (mạch máu ghép là động mạch ngực trong và động mạch quay) Trong đó có 9 trường hợp chỉ dùng động mạch ngực trong (1 hay cả 2 bên)

Số miệng nối xa vào thành trước là 63 (43 vào động mạch liên thất trước và 20 vào nhánh chéo), vào thành bên là 45, vào thành dưới là 41 Chỉ số cầu nối là 1,25 có

nghĩa là với 1 động mạch bị tổn thương chúng tôi đã thực hiện được 1,25 cầu nối Bảng 2: Kết quả phẫu thuật

N = 42

Số lượng %

cấp cứu và bán cấp 14 33

Tổn thương 2 động mạch 7 16,6

N = 42

Số lượng %

vành

Tổn thương thân chính động mạch vành trái

Tổng số miệng nối xa (miệng nối)

Số miệng nối xa / người bệnh

3,55±1,02 (1-6)

Số miệng nối xa bằng động mạch / người bệnh

2,67±1,23 (1-5)

N = 42

Số lượng %

Số miệng nối xa động mạch ngực trong / người bệnh

1,93±1,09 (1-5)

Số miệng nối xa động mạch quay / người bệnh

1,48±0,52 (1-2)

Số miệng nối xa tĩnh mạch hiển / người bệnh

1,68±0,68 (1-3)

Miệng nối vào động mạch liên thất trước (LAD)

43 (41 LITA; 1 RITA; 1 Rad)

Miệng nối vào nhánh chéo (Diagonal)

20 (13 LITA; 1RITA; 3 Rad; 3 SVG)

N = 42

Mất máu trong mổ (ml) 530 900)

Truyền máu trong mổ (ml)

490 1050)

Truyền tiểu cầu ± huyết tương tươi (ml)

516 900)

* Số cầu nối / số động mạch tổn thương; LITA: động mạch ngực trong trái; RITA: động mạch ngực trong phải;

Rad: động mạch quay; SVG: tĩnh mạch hiển

Hai trường hợp ghi nhận bị nhồi máu cơ tim trong và sau mổ chiếm tỷ lệ 4,76%, trong đó 1 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 2,38% Một trường hợp khác cũng bị nhồi máu cơ tim, được điều trị hồi sức tích cực rồi rút nội khí quản sau 80 giờ, ra khỏi hồi sức sau 6 ngày và xuất viện vào ngày thứ 11 sau mổ

Một trường hợp phải mổ lại vì chảy máu thành ngực, tại vị trí phẫu tích lấy động mạch ngực trong trái

Truyền máu và các chế phẩm của máu sau mổ trung bình cho mỗi bệnh nhân là 586±319 ml và 290±138 ml

Số bệnh nhân phải dùng thuốc vận mạch sau mổ là 10 trường hợp chiếm 23,8% Thời gian thở máy trung bình là 16±12,5 giờ Hai trường hợp phải thở máy kéo dài trên 24 giờ là một trường hợp bị nhồi máu cơ tim nói trên và một trường hợp suy tim nặng có viêm phổi kèm theo

Năm trường hợp bị viêm đường hô hấp do bệnh nhân phải nằm viện nhiều ngày trước mổ Các trường hợp này được điều trị kết hợp 2-3 kháng sinh đường tĩnh mạch Ngoại trừ 1 trường hợp phải thở máy kéo dài do có suy tim kèm theo ở trên, tất cả các trường hợp khác đều chỉ phải thở máy dưới 24 giờ

Bảng 3: Theo dõi sau mổ

N = 42

Số lượng %

N = 42

Số lượng %

Mổ lại vì chảy máu 1 2,38

Truyền máu sau mổ (ml) 586±319

Truyền tiểu cầu ± huyếttương tươi (ml)

Thở máy kéo dài > 24 giờ 2 4,76

N = 42

Rung nhĩ gặp ở 4 trường hợp chiếm 9,5%

Không có trường hợp nào bị tai biến mạch máu não Ba trường hợp có biểu hiện suy giảm chức năng thần kinh như quên người thân, lẫn…

Số ngày nằm hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ là 3,34±1,17 và 8,43±2,93 ngày

BÀN LUẬN

Được quan tâm trở lại từ những năm 1980, nhiều nghiên cứu tại các trung tâm lớn trên thế giới đã cho kết quả ở giai đoạn sớm, trung hạn cũng như dài hạn sau mổ Nhìn chung, ở giai đoạn sớm sau mổ OPCAB mang lại nhiều lợi ích hơn phẫu thuật

kinh điển Theo dõi trung hạn và dài hạn cũng đã cho những kết qua tương đối tốt Tỷ lệ sống còn, tỷ lệ cầu nối còn chức năng, tỷ lệ những biến cố tim mạch như nhau ở cả 2 nhóm OPCAB và mổ với kỹ thuật kinh điển(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0)

Về kỹ thuật, OPCAB có thể thực hiện các miệng nối xa vào động mạch vành tới tất cả các vị trí mà kỹ thuật kinh điển thực hiện được Sử dụng toàn bộ mạch máu ghép bằng động mạch và đặc biệt là bằng 2 động mạch ngực trong có thể được thực hiện tốt với kỹ thuật này(0,0,0,0,0)

Ở giai đoạn sớm sau mổ, tỷ lệ tử vong và các biến chứng sớm sau mổ thấp hơn có ý nghĩa so với kỹ thuật kinh điển, ngay cả ở nhóm người bệnh có nguy cơ cao(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0).Đột quỵ và các biến chứng thần kinh trong và sau mổ giảm đáng kể so với kỹ thuật kinh điển(0,0,0,0,0).Tỷ lệ bệnh nhân tăng creatinine sau mổ và phải lọc máu ở nhóm mổ kỹ thuật kinh điển cao hơn nhiều so với nhóm OPCAB(0,0,0).Bệnh nhân nhóm OPCAB ít bị rung nhĩ sau mổ hơn nhóm mổ kinh điển(0,0).Giảm chi phí phẫu thuật đạt được nhờ thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ ngắn hơn, các thuốc cần để hồi sức và điều trị sau mổ ít hơn(0,0,0,0,0)

Chúng tôi thực hiện phẫu thuật và theo dõi, rút kinh nghiệm bước đầu ở giai đoạn sớm sau mổ Kết quả thu được với số lượng cầu nối trung bình cho mỗi người bệnh là 3,55±1,02, chỉ số cầu nối là 1,25 có ý nghĩa là tương ứng với mỗi động mạch vành bị tổn thương chúng tôi đã làm được hơn 1 cầu nối, số miệng nối xa vào thành trước là 63, vào thành bên là 45, vào thành dưới là 41 chứng tỏ với kỹ thuật OPCAB chúng tôi