nhận thấy tỷ lệ phự hợp với khỏng sinh đồ là khỏ cao (63,41%).
3.7.Thời gian điều trị khỏng sinh và tổng thời gian điều trị tại khoa:
Thời gian điều trị khỏng sinh và thời gian điều trị đợt cấp COPD trung bỡnh tại khoa được trỡnh bày trong bảng 3.13 :
Bảng 3.13 : Thời gian sử dụng khỏng sinh trung bỡnh và thời gian nằm viện trung bỡnh trong mẫu nghiờn cứu :
Thời gian (t) Số ngày
Thời gian nằm viện trung bỡnh 11,96 ± 10,01 Thời gian sử dụng KS trung bỡnh 9,92 ± 8,02
Nhận xột : Thời gian trung bỡnh của phỏc đồ khỏng sinh trong đợt cấp COPD là 9,92 ± 8,01 ngày. Số ngày sử dụng khỏng sinh khụng khỏc biệt về ý nghĩa so với thời gian điều tri tại khoa chứng tỏ đa số bệnh nhõn được chỉ định sử dụng khỏng sinhtrong suốt thời gian điều trị tại bệnh viện.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất của đối tượng nghiên cứu là 46 và cao nhất là 99.
Phần lớn các đối tượng nghiên cứu > 60 tuổi (chiếm 90%), trong đó > 70 tuổi chiếm 50%.
Độ tuổi trung bình các đối tượng nghiên cứu là 67,7 ± 6,8 tuổi.
4.1.2. Giới
Trong số 148 đối tượng vào điều trị tại khoa Nội B Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2010, nam giới 117/148 (chiếm 79,1%), chỉ có 31/148 (chiếm 20,9%) là nữ giới. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt với kết quả nghiên cứu của:
Nghiên cứu của Alamoudi (2007) [24]: nam giới 7/20 (chiếm 35%), nữ 13/20 (chiếm 65%) đối tượng nghiên cứu (p < 0,05).
Nhưng có kết quả tương đồng với một số tác giả :
Nghiên cứu của Lin S.H (2007) [51.]: nam giới 32/45 (chiếm 71,1%), nữ giới 13/45 (chiếm 28,9%) đối tượng nghiên cứu (p < 0,05).
Nghiên cứu của Parker C.M (2005) [61]: nam giới 341/411 (chiếm 82,2%), nữ giới 70/411 (chiếm 17,8%) đối tượng nghiên cứu (p < 0,05).
4.1.3. Số ngày nằm viện
Số ngày nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,96 ±
10,1 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối khỏc biệt so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác:
Trong nghiên cứu của Roche N (2008) [66]: số ngày nằm viện trung bình là 17,3 ± 13,9 ngày (p = 0,439).
Trong nghiên cứu của Lin S.H (2007) [61]: số ngày nằm viện trung bình là 17,4 ± 19,2 ngày (p = 0,414).
Trong nghiên cứu của Stolz D (2007) [70]: số ngày nằm viện trung bình là 12,1 ± 6,5 ngày (p = 0,138).
4.2. Tiền sử
35.81% đối tượng nghiên cứu có hút thuốc cú sự khỏc biệt khụng nhiều với một số nghiờn cứu :Nghiên cứu của Stockey R.A (2000) với 55/121 đối tượng đang hút thuốc (chiếm 45,4%), 60/121 đối tượng có tiền sử hút thuốc (chiếm 49,6%), 6/121 (chiếm 5%) đối tượng không có tiền sử hút thuốc [].
Theo Roche N (2008) tiền sử hoặc hiện tại hút thuốc trên 10 bao năm là yếu tố nguy cơ dẫn tới COPD [6]. Còn theo Barnett M (2006), tiền sử hút thuốc từ 20 bao năm trở lên có nguy cơ dẫn tới COPD [28].
Trong nghiên cứu của chúng tôi: 35,81% đối tượng có tiền sử hút thuốc, lượng thuốc hút trung bình là 37,3 ± 11,7 bao năm (> 20 bao năm). Như vậy có thể nói hút thuốc lá là 1 trong những yếu tố nguy cơ chính gây COPD. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả công bố của các Hội Hô hấp trên thế giới về tỷ lệ người bị COPD có hút thuốc [25], [36], [38].
Số lượng thuốc hút trung bình của đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của một số nghiên cứu khác:
Nghiên cứu của Parker C.M (2005) : số lượng thuốc hút trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54 ± 6 bao năm (p = 0,001).
Nghiên cứu của Papi A (2006) : số lượng thuốc hút trung bình của đối tượng nghiên cứu là 48,3 ± 5,7 bao năm (p = 0,002).
4.3 Triệu chứng cơ năng:
Khó thở là triệu chứng gặp ở 148/148 (100%) đối tượng nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả:
Nghiên cứu của Trần Hoàng Thành và CS (2007) [16]: 150/150 (100%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở trong đợt cấp COPD.
Nghiên cứu của Sapey E (2006) [67]: 155/167 (chiếm 92,8%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở trong đợt cấp COPD.
Tăng số lượng đờm gặp 116/148 (chiếm 78,37%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Parker C.M (2005) []: tăng số lượng đờm gặp 70%, tăng ho gặp 80% trong tổng số 20 đối tượng nghiên cứu.
47/148 đối tượng nghiên cứu có khạc đờm mủ(chiếm 31,75%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác:
Trong nghiên cứu của Papi A (2005) [60]: 33/64 (chiếm 51,5%) đối tượng nghiên cứu khạc đờm mủ trong đợt cấp COPD (p < 0,05).
Trong nghiên cứu của Stockey R.A (2000) []: 59/148 (chiếm 39,9%) đối tượng nghiên cứu khạc đờm mủ trong đợt cấp COPD (p < 0,05).
Trong nghiên cứu của Stolz D (2007) []: 95/168 (chiếm 56,9%) đối tượng nghiên cứu khạc đờm mủ trong đợt cấp COPD (p < 0,05).
Sự khác biệt này có thể là do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của chúng tôi.
4.4 Phân loại týp đợt cấp
Hầu hết đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc týp I và týp II của đợt cấp theo phân loại của Anthonissen trong đó týp I có 47/148 (chiếm 31,75%) và týp II có 101/148 (chiếm 68,25%),
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt với kết quả nghiên cứu của Stolz D (2007) [.]: týp I có 80/167 (chiếm 47,9%), týp II có 36/167 (chiếm 21,6%) và týp III có 51/167 (chiếm 30,5%) đối tượng nghiên cứu (với p < 0,05) và nghiên cứu của Trần Hoàng Thành và CS (2006) ]: 73,3% týp I, 18% týp II và 8,7% týp III trong số 150 đối tượng nghiên cứu.
Sự phân bố týp đợt cấp như vậy có thể là do cách chọn đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.5 Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp COPD 4.5.1 Kết quả nhuộm Gram soi tìm vi khuẩn
130/148 (chiếm 87,83%) đối tượng nghiên cứu khi nhuộm Gram và soi thấy có vi khuẩn trong dịch phế quản bao gồm 84 vi khuẩn Gram (+) và 18 vi khuẩn Gram (-). Kết quả này nói lên giá trị định hướng nhanh cho việc điều trị kháng sinh trong đợt cấp COPD.
4..5.2 Cấy vi khuẩn
122/130 (chiếm 93,85%) đối tượng nghiên cứu của chúng tôi nuôi cấy đờm dương tính. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác:
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (1999) [18]: 48/90 (chiếm 53,3%) đối tượng nghiên cứu nuôi cấy dịch phế quả dương tính (p < 0,05).
Nghiên cứu của Trailescu A.M.V (2006) [75]: 176/537 (chiếm 33,52%) đối tượng nghiên cứu nuôi cấy đờm dương tính (p < 0,05).
Nghiên cứu của Lin S.H và CS (2007) [51]: 328/494 (chiếm 66,4%) đối tượng nghiên cứu nuôi cấy đờm dương tính (p < 0,05).
Trong số 122 trường hợp nuôi cấy dịch phế quản dương tính gồm có 84 vi khuẩn Gram (+) và 18 vi khuẩn Gram (-) và 22 nấm Candida Albicans. Các vi khuẩn gây bệnh bao gồm: Staphyloccus Aureus, Streptococus Pneumoniae,
Klebsiella , E. coli, và P. aeruginosa cũng là những vi khuẩn thường gặp trong
các nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới [5], [50], [64]. Trong một số nghiên cứu khác, M. catarhalis là một trong những vi khuẩn gây bội nhiễm trong đợt cấp COPD với tỷ lệ từ 5 - 15% các loại vi khuẩn gây bệnh [47], [51], [61]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chưa phân lập được loại vi khuẩn M. catarhalis, điều này có thể do số lượng đối tượng nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế.
4.6 Kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu:
+ Bàn luận về sử dụng khỏng sinh :
Cú 99,32% bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu được sử dụng khỏng sinh trong diều trị đợt cấp COPD, cho thấy sử dụng khỏng sinh là việc thường quy trong điều trị COPD tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh. Trờn thực tế đa số cỏc bệnh nhõn đợt cấp COPD đều được phõn loại typ I và II dược trờn triệu chứng cơ năng của Anthonisen, những bệnh nhõn này theo khuyến cỏo của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế là những bệnh nhõn cần được sử dụng khỏng sinh. Thờm vào đú đa số bệnh nhõn đó được cấy dờm và tỷ lệ dương tớnh khỏ cao(123/148)và cú tới 103/130 dương tớnh với vi khuẩn -- Nhiễm khuẩn là một trong cỏc nguyờn nhõn chớnh làm bựng phỏt đơt cấp COPD, cần thiết phải
sử dụng khỏng sinh. Kết quả này tương tự như một số khảo sỏt đó được tiến hành đỏnh giỏ sử dụng thuốc trong điều trị COPD, theo đú tỷ lệ sử dụng khỏng sinh từ 93,3% trong nghiờn cứu của Ma Thị Phỳc tiến hành tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn đến 100% trong nghiờn cứu của Chu Thị Ngõn tại bệnh viện Lao Phổi Trung ương và Trần Thị Diệu Oanh tại bệnh viện Bắc Thăng long.
+ Khỏng sinh sử dụng trong mẫu nghiờn cứu :
Cơ cấu sử dụng trong mẫu nghiờn cứu khỏ đa dạng, thuộc về nhiều nhúm dược lý khỏc nhau : Cephalosporin, aminoglycosid, fluoroquinolon..
Trong đú cephalosporin với Ceftrixon là nhúm khỏng sinh và khỏng sinh được chỉ định nhiều nhất (53,74%). Đa số bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu được sử dụng 1 phỏc đồ trong suốt thời gian điều trị, tuy nhiờn khoảng 30% số bệnh nhõn phải chuyển đổi phỏc đồ(thờm khỏng sinh, đổi khỏng sinh, thay khỏng sinh).
Kết quả chỳng tụi thu được cú sự tương đồng với Ma Thị Phỳc thực hiện được tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa TƯ Thỏi Nguyờn về việc sử dụng khỏng sinh đơn độc là đa số ( 73,47% của chỳng tụi và 83,7% của Ma Thị Phỳc). Tuy nhiờn chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt với nghiờn cứu của Chu Thị Ngõn thực hiện tại bệnh viện Lao Phổi trung ương (cú tỷ lệ phối hợp khỏng sinh cao 74,4%) và nghiờn cứu của Trần Thị Kim Oanh thực hiện tại bệnh viện Bắc Thăng long (cú tỷ lệ phối hợp khỏng sinh 59,2%).
+ Bàn luận về lựa chọn khỏng sinh ban đầu :
Trong khi chờ kết quả phõn lập vi khuẩn và khỏng sinh đồ việc lựa chọn khỏng sinh ban đầu hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD đúng vai trũ quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị khỏng sinh. Khuyến cỏo cập nhật nhất từ dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y
tế cú đề xuất 4 phỏc đồ khỏng sinh chớnh được sử dụng trong đợt cấp tựy theo mức độ nặng, nhẹ của COPD và tựy theo bệnh nhõn được điều trị tại khoa Nội hay tại khoa HSTC. Theo đú 4 phỏc đồ gồm :
- β - Lactam + Khỏng β - Lactamase (Amoxicilin + Acid Clavunalic)p - Flouroquinolon hụ hấp (levofloxacin...)
- Cephalosporin thế hệ 3 + Aminoglycosid
- Imipenem + Aminoglycosid (trong trường hợp Bệnh nhõn nằm ở khoa HSTC hoặc cú thụng khớ hỗ trợ).
Trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi,khỏng sinh đơn trị liệu ban đầu được lựa chọn chủ yếu là :
Cephalosporin thế hệ 3 ( Ceftriaxon 53,74%)
Qiunolon (Levofloxacin 10,2%, Ciprofloxacin 10,2%).
Điều này dẫn đến khụng cú bệnh ỏn nào trong mẫu nghiờn cứu phự hợp với khuyến cỏo trờn.
Trong khảo sỏt của Ma Thị Phỳc, Trần Thị Kim Oanh, Chu Thị Ngõn tuy cú sự khỏc biệt về phõn tuyến bệnh viện (hạng I tuyến tỉnh như bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh,hạng đặc biệt tuyến TƯ như bệnh viện đa khoa TƯ Thỏi Nguyờn, Viện Lao Phổi TW hoặc khoa thu bệnh nhõn điều trị ( khoa Nội B - Bvđk tỉnh Thỏi Bỡnh và khoa HSTC - Bệnh viện Bắc Thăng Long) nhưng cũng cú điểm tương đồng với chỳng tụi. Bởi vậy việc ỏp dụng khuyến cỏo sử dụng khỏng sinh của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế chưa thực sự hiệu quả trong thực hành tại cỏc tuyến, đõy cũng là một đặc điểm cần lưu ý trong việc định hướng sử dụng khỏng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện nhằm mục đớch định hướng sử
dụng khỏng sinh đỳng phỏc đồ nõng cao hiệu quả điều trị, giảm khỏng thuốc đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhõn.
Kết luận
Qua kháo sát 148 bệnh án được chẩn đoán và điều trị đợt cấp COPD tại khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau :
1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu :
- Bệnh nhân đa số là người cao tuổi (tuổi trung bình : 67,7 ± 6,8 ),bệnh nhân nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất 70 – 79 (chiếm 32,78%).
- Bệnh nhân đa số là nam giới (117/148) có tỷ lệ hút thuốc cao (35,81%).
- 100% bệnh nhõn thuộc typ I và typ II theo phõn loại typ đợt cấp của Anthonisen.
2 .Đặc điểm sử dụng kháng sinh:
- Cú 87,83% bệnh nhõn được cấy đờm làm xột nghiệm vi sinh trong đú tỷ lệ cấy đờm dương tớnh đạt 94,16% trong đú chủ yếu là vi khuẩn Gram dương (67,75%)
- 99,32 % bệnh nhõn được sử dụng khỏng sinh ngay sau khi nhập viện với tổng thời gian điều trị khỏng sinh trung bỡnh là 9,92 ± 8,01 ngày tương đương với toàn bộ thời gian nằm viện của bệnh nhõn
- Phỏc đồ khỏng sinh sử dụng rất đa dạng trong đú nhúm khỏng sinh cephalosporin là nhúm được sử dụng nhiều nhất và Ceftriaxon là thuốc khỏng sinh được lựa chọn nhiều nhất, 73,47% bệnh nhõn đượ sử dụng 1 phỏc đồ trong quỏ trỡnh điều trị.
- 100% bệnh nhõn được lựa chọn khỏng sinh lần đầu chưa phự hợp với phỏc đồ của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế.
- 63,41 % bệnh nhõn được lựa chọn sử dụng khỏng sinh ban đầu phự hợp với kết quả khỏng sinh đồ.
Kiến nghị
Thống nhất việc chỉ định kháng sinh, thời điểm sử dụng kháng sinh và việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo các hướng dẫn hiện hành.
Tăng cường thực hiện xột nghiệm vi sinh và tổng kết định hướng kết quả phõn lập vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn với khỏng sinh đồ để làm cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện an toàn hiệu quả và kinh tế hơn.
Tài liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Lê Vân Anh và CS (2005), “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính trong dân cư thành phố Bắc Giang”. Tạp chí nghiên cứu y học,
phụ trương 53 (5), tr. 87 - 93.
2. Ngô Quý Châu và CS (2005). “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ở thành phố Hà Nội”. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế.
3. Ngô Quý Châu và CS (2002), “Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Thông tin Y học
lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 50 – 7.
4. Ngô Quý Châu (2001), “Thăm dò thông khí phổi, các hội chứng rối loạn
thông khí phổi và các thành phần khí máu”, Một số chuyên đề hô hấp,
Bệnh viện Bạch Mai, tr. 247 - 55.
5. Nguyễn Thanh Hồi (2003), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn hiếu khí điều trị tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
6. Ngô Thị Thu Hương (2005), “Nghiên cứu phân loại mức độ nặng của
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2003 tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Luận văn Thạc sỹ Y học, ĐHY Hà Nội.
7. Nguyễn Đình Hường (1994), “Viêm phế quản mạn”. Bệnh học lao và
8. Lê Thị Tuyết Lan (2001), “Chức năng hô hấp của bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn trong giai đoạn sớm”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí
Minh,Phụ bản 4 tập 5, tr. 111 – 13.
9. Lê Thị Tuyết Lan, Võ Minh Vinh (2004), “Tần suất mắc bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính trong các công nhân trồng và sơ chế cao su ở các tỉnh phía Nam”, Tạp chí Y học T.P Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 1.
10. Bùi Huy Phú (1996), “ Nghiên cứu ứng dụng các chỉ tiêu thông khí phổi của thế giới vào xây dựng các chỉ tiêu thông khí phổi bình thường của người việt Nam và ứng dụng trong lâm sàng”, Luận án Phó tiến sỹ,
Trường ĐHY Hà Nội.
11. Bùi Xuân Tám (1999), “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Bệnh hô hấp,
Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 601 – 49.
12. Bùi Xuân Tám (1999), “Dịch tễ về hô hấp”. Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản
Y học Hà Nội, tr . 317 – 33.
13. Bùi Xuân Tám (1999), “Viêm phổi cộng đồng”. Bệnh học hô hấp, Nhà