Các xét nghiệm huyết thanh đ−ợc triển khai để phát hiện kháng thể kháng
N. gonorrhoeae hoặc các thành phần của nó qua ng−ng kết bổ thể, tủa miễn
dịch, tiêu vi khuẩn, miễn dịch huỳnh quang, ng−ng kết hồng cầu, ng−ng kết mủ, hấp phụ miễn dịch liên quan tới enzyme và các kỹ thuật khác [68]. Nhiều ph−ơng pháp đ−ợc xác nhận là có giá trị trong các nghiên cứu đáp ứng miễn dịch và bệnh sinh của bệnh lậụ Tuy nhiên, phần lớn các xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh đ−ợc báo cáo có độ nhạy khoảng 70% và độ đặc hiệu khoảng 80% đối với bệnh nhân lậu không biến chứng và do đó không có giá trị trong sàng lọc, xét nghiệm, hoặc chẩn đoán [37].
2.12. Điều trị nhiễm vi khuẩn lậu
Trong khi phần lớn vi khuẩn lậu vẫn nhạy cảm với nhiều thuốc kháng sinh khác nhau (thí dụ: penicillin, cephalosporin, tetracyclin, macrolid, quinolon, rifampicin và các kháng sinh aminoglycosid), lựa chọn các chủng kháng t−ơng đối hoặc hoàn toàn đ−ợc hoàn thành nhanh chóng trong phòng xét nghiệm và tiếp tục tiến triển kháng in vivo làm thay đổi phác đồ điều trị đ−ợc khuyến cáo đối với bệnh lậụ Vì nhiều bệnh nhân bị bệnh lậu đ−ợc điều trị về hội chứng và xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với N. gonorrhoeae là tốn nhiều thời gian và không đ−ợc dùng rộng rãi, các khuyến cáo điều trị
32
lậu th−ờng chỉ cân nhắc những phác đồ có hiệu quả ≥ 95%. Để hoàn thành điều này, cả Mỹ và Tổ chức Y tế Thế giới đều dùng hệ thống giám sát vệ tinh để kiểm soát độ nhạy và h−ớng dẫn các khuyến nghị điều trị lậụ
Tr−ớc thời kỳ giữa những năm 1930, khi sulfanilamid đ−ợc giới thiệu, điều trị lậu bao gồm rửa vùng sinh dục bằng dung dịch khử trùng nh− nitrat bạc hoặc thuốc tím. Tuy nhiên, năm 1944, nhiều vi khuẩn lậu trở nên kháng sulfanilamid và bệnh dai dẳng ở khoảng 1/3 số bệnh nhân đã điều trị liều tối đạ Thật may mắn là vào năm 1943, các báo cáo đầu tiên về việc gần 100% sử dụng penicillin để điều trị lậu đã đ−ợc công bố. Kết thúc Chiến tranh Thế giới lần II, khi penicillin trở nên có giá trị trong công chúng, nó đã nhanh chóng trở thành liệu pháp đ−ợc lựa chọn. Từ đó, N. gonorrhoeae tiếp tục trở nên
kháng kháng sinh [73] khiến phải th−ờng xuyên xem xét các liệu pháp điều trị lậu đ−ợc khuyến cáọ Từ những năm 1950 cho tới giữa những năm 1970, việc tăng từ từ kháng penicillin qua nhiễm sắc thể làm tăng theo l−ợng penicillin để điều trị chắc chắn. Cũng thấy xu h−ớng t−ơng tự trong MIC đối với các kháng sinh macrolid và tetracyclin, 2 kháng sinh quan trọng đã đ−ợc dùng trong thời gian này [73]. Tuy nhiên, năm 1976 chủng N. gonorrhoeae kháng penicillin
nồng độ cao do sản sinh β-lactamase qua trung gian plasmid đ−ợc báo cáo lần đầu có nguồn gốc ở Tây Phi và Viễn đông. Do đó, lần đầu tiên, qua plasmid, vi khuẩn lậu trở nên trơ với các liều penicillin sử dụng trên lâm sàng. Khoảng 10 năm sau đó, vi khuẩn lậu kháng tetracyclin nồng độ cao, trung gian plasmid lần đầu đ−ợc mô tả làm giảm việc sử dụng nhóm cyclin để điều trị lậụ
Cùng với kháng penicillin, tetracyclin và erythromycin của vi khuẩn lậu, năm 1987, kháng spectinomycin (một thuốc khác đ−ợc khuyến cáo trong điều trị lậu) qua trung gian nhiễm sắc thể rõ rệt trên lâm sàng đã đ−ợc mô tả trong quân đội Mỹ ở Hàn Quốc [6]. Dữ liệu trong báo cáo đã đ−a ra những bằng
33
chứng để chứng minh về tác dụng kháng khuẩn chọn lọc lên sự tiến triển kháng kháng sinh. Tại Hàn Quốc năm 1981, vì tỷ lệ có PPNG cao nên spectinomycin đ−ợc chấp nhận là thuốc lựa chọn trong điều trị lậụ Tuy nhiên, năm 1983, các báo cáo về những thất bại của phác đồ spectinomycin đã bắt đầu xảy ra ở bệnh nhân lậu và hơn 2 năm sau, tỷ lệ N. gonorrhoeae kháng
spectinomycin đã tăng. Tỷ lệ PPNG giảm từ 45% xuống gần 13% trong thời kỳ mà spectinomycin là thuốc đ−ợc lựa chọn điều trị lậụ Đây là một trong những dữ liệu tốt nhất cho thấy các mô hình dùng thuốc kháng sinh điều trị lậu trong cộng đồng có thể góp phần gây kháng kháng sinh. Sau khi phát hiện dịch vi khuẩn lậu kháng spectinomycin tại Hàn Quốc, ceftriaxon trở thành thuốc lựa chọn trong điều trị lậu cho chiến sĩ trong quân đội Mỹ tại n−ớc này [6]. Lác đác có các tr−ờng hợp lậu kháng spectinomycin đ−ợc báo cáo tại một vài nơi nào đó, nh−ng các chủng này vẫn hiếm gặp ở Mỹ, có thể có liên quan tới việc ít dùng thuốc điều trị t−ơng đối đắt nàỵ ở Cleveland, Ohio, nơi mà kháng sinh fluoroquinolon không đ−ợc dùng trong điều trị lậu tại các phòng y tế vì tỷ lệ mắc N. gonorrhoeae giảm nhạy cảm với ciprofloxacin và các
fluoroquinolon khác đã tăng từ 2% vào năm 1991 lên 16% vào năm 1994 [26]. Năm 1986, khi vấn đề kháng kháng sinh của N. gonorrhoeae tại Mỹ ngày
càng rõ, CDC lại bắt đầu giám sát vệ tinh khả năng nhạy cảm với kháng sinh của N. gonorrhoeae. Năm 1995, dữ liệu từ các xét nghiệm có hệ thống hàng tháng về các mẫu phân lập vi khuẩn lậu ở 25 thành phố đã cho thấy gần 32% số mẫu phân lập có kháng với một hoặc hai thuốc kháng sinh. Hệ thống giám sát vệ tinh của CDC tiếp tục chứng minh tính đa dạng về địa lý quan trọng của
N. gonorrhoeae kháng kháng sinh. Gần đây, hệ thống giám sát này đã thấy rõ
sự gia tăng tỷ lệ mẫu phân lập giảm độ nhạy cảm với ciprofloxacin, một trong các phác đồ điều trị lậu đ−ợc khuyến cáo gần đâỵ Dữ liệu này xác nhận các kết quả t−ơng tự ở Seatle và Cleveland và cho thấy, khi xuất hiện ở Philippin
34
và Viễn đông, sự gia tăng kháng fluoroquinolon có thể nhanh chóng hạn chế việc dùng nhóm thuốc kháng sinh này trong điều trị lậu [32].
2.13. Lựa chọn các phác đồ điều trị
Lựa chọn các thuốc kháng sinh trong điều trị lậu bị tác động bởi nhiều yếu tố khác nhau thêm vào hoạt tính kháng khuẩn của thuốc đối với
N.gonorrhoeae. Các nghiên cứu hiệu quả d−ợc động học cho thấy cần nồng
độ penicillin huyết thanh t−ơng đ−ơng hoặc nhiều hơn 3 lần MIC của các chủng N. gonorrhoeae bị bệnh trong 8 giờ để chắc chắn chữa khỏi bệnh
không biến chứng. Nói chung, phác đồ liều duy nhất đ−ợc −a dùng trong bệnh lậu để khắc phục những phiền phức cho bệnh nhân. Ngoài ra, lựa chọn thuốc kháng sinh để điều trị bị tác động bởi khả năng cho rằng bệnh nhân lậu cấp tính bị đồng mắc hoặc gần đây đã tiếp xúc với các tác nhân STD khác. Từ năm 1985, các khuyến cáo điều trị đ−ợc CDC Mỹ công bố dùng liều duy nhất các thuốc có hiệu quả đối với N. gonorrhoeae và C. trachomatis [10].
Mặc dù hơn một thập kỷ, ceftriaxon, một cephalosporin thế hệ 3, có phác đồ điều trị liều duy nhất đáng tin cậy nhất đ−ợc dùng để điều trị bệnh lậu trên toàn thế giới [56]. Hiện nay, liều ceftriaxon đ−ợc CDC khuyến cáo trong điều trị lậu không biến chứng là một mũi tiêm trong cơ 125mg, mặc dù ở một số phòng khám tiêm 250mg. Một trong 2 liều này đều có hiệu quả cao đối với lậu trực tràng và họng, cũng nh− lậu sinh dục. Năm 1984, một báo cáo đ−ợc công bố mô tả việc dùng norfloxacin, một kháng sinh quinolon mới, trong điều trị nhiễm vi khuẩn lậu kháng kháng sinh. Sự tích cực trong điều trị lậu bằng các quinolon cũ hơn (acid nalidixic và rosoxacin) đã bị trung hòa bởi xu h−ớng vi khuẩn lậu nhanh chóng kháng với các thuốc cũ và bởi độc tính thần kinh không thể chấp nhận đ−ợc (chủ yếu là tiền đình) sau đó. Từ thời điểm này, nhiều quinolon mới hơn khác (ciprofloxacin, ofloxacin, enoxacin, fleroxicin và các quinolon khác) đ−ợc đánh giá nh− phác đồ liều duy nhất
35
mang lại kết quả có triển vọng. Mặc khác, những báo cáo kháng quinolon trong các mẫu phân lập vi khuẩn lậu ở Philippin và Đông Nam á, nơi mà một số kháng sinh quinolon rẻ tiền và đ−ợc dùng rộng rãi, làm tăng những nghi ngờ quan trọng về việc dùng dài ngày các thuốc kháng sinh dung nạp t−ơng đối tốt qua đ−ờng uống này để điều trị lậụ Hiện tại, phần lớn các quinolon không còn đáng tin cậy ở một số n−ớc Thái Bình D−ơng và châu á.
Mỗi phác đồ điều trị đ−ợc khuyến cáo hiện nay đều có những thuận lợi và khó khăn riêng, nên đ−ợc dùng điều trị bệnh lậu theo từng bệnh nhân. Đối với việc điều trị cho nam giới bị lậu có quan hệ tình dục đồng giới, −a dùng phác đồ ceftriaxon hơn các phác đồ khác. T−ơng tự, trong khi có hiệu quả đối với lậu hậu môn-sinh dục, spectinomycin hydrochlorid lại không có hiệu quả trong điều trị lậu họng và không đ−ợc khuyên dùng cho nam giới có quan hệ tình dục đồng giớị Cuối cùng, đặc biệt ở những nơi nh− các phòng khám công, có rất nhiều bệnh nhân đ−ợc điều trị và nguồn tài trợ hạn chế, những cân nhắc về chi phí có thể dẫn tới chọn thuốc này hơn là thuốc khác.
2.14. Theo dõi
Vì tất cả các phác đồ đ−ợc khuyến cáo có tỷ lệ chữa khỏi bệnh gần 100%, nên xét nghiệm nuôi cấy khi điều trị nếu bệnh nhân dùng phác đồ chuẩn hoặc không chắc chắn về việc tuân thủ điều trị hoặc nuôi cấy nhắc lại đối với các bệnh nhân khi điều trị xong [10].
2.15. Điều trị cho các bạn tình
Phần lớn tác giả khuyên điều trị cho tất cả các bạn tình hiện tại của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn lậu, tr−ớc khi có kết quả nuôi cấy, để phòng tránh các biến chứng và giảm lây truyền [34]. ở phần lớn các tr−ờng hợp, tất cả các bạn tình đã quan hệ trong vòng 2 tuần tr−ớc khi khởi phát triệu chứng hoặc tr−ớc khi chẩn đoán nên đ−ợc điều trị.
36
2.16. Phòng ngừa bệnh lậu
Bao cao su đ−ợc dùng đúng cách có hiệu quả bảo vệ cao chống lại việc tiếp xúc và lây truyền bệnh nhiễm trùng đ−ờng sinh dục. Màng ngăn và mũ cổ tử cung cũng có thể làm giảm sự lây truyền và tiếp xúc với bệnh nhiễm trùng trong cổ tử cung. Các thuốc diệt tinh trùng và diệt khuẩn tại chỗ hiện nay cho thấy làm giảm rõ rệt khả năng nhiễm cả N. gonorrhoeae và C. trachomatis ở những bệnh nhân dùng dạng gel này [50]. Đi tiểu, tắm và thụt rửa sau khi quan hệ tình dục đ−ợc cho là có hiệu quả trong phòng ngừa bệnh lậu, nh−ng thiếu dữ liệu có đối chứng. Ngoài ra, hiện nay các hành vi nào đó nh− thụt rửa ngày càng liên quan nhiều tới các hậu quả có hạị Dùng kháng sinh dự phòng ngay hoặc sớm sau khi quan hệ tình dục đã giảm rõ rệt nguy cơ nhiễm bệnh [33]. Tuy nhiên, cách này dễ đ−ợc lựa chọn và tạo điều kiện thuận lợi cho việc lây truyền các chủng N. gonorrhoeae kháng kháng sinh. Hơn nữa, trừ những nơi có nguy cơ rất cao, việc dùng kháng sinh dự phòng th−ờng xuyên th−ờng không có hiệu quả.