Béo phì có thể phân thành 3 cách
1.2.7.1 Phân loại theo nguyên nhân căn nguyên
- Béo phì đơn thuần là béo phì không có nguyên nhân sinh bệnh rõ ràng. - Béo phì bệnh lý là béo phì có các vấn đề bệnh lý liên quan tới béo phì. 1.2.7.2 Phân loại theo các đặc điểm giải phẩu và vùng phân bố mỡ
Đây là một phân loại giải phẩu dựa trên số lượng tế bào mỡ và sự phân bố mỡ. Có trường hợp béo phì bắt đầu từ tuổi trẻ em, số lượng tế bào mỡ có thể tăng 2-4 lần (bình thường 20-60x109 tế bào mỡ). Những người có số lượng tế bào mỡ tăng có béo phì tăng tế bào. Điều này giúp phân biệt với những thể khác của béo phì trong đó số lượng toàn thể của các tế bào mỡ là bình thường, nhưng kích thước các tế bào mỡ tăng lên. Nói chung tất cả béo phì phối hợp với tăng kích thước tế bào mỡ, nhưng chỉ những thể chọn lọc mới có sự tăng về số lượng toàn thể của những tế bào mỡ như thế.
Phân bố mỡ trung tâm ở vùng bụng được xem như dạng quả táo, hoặc béo phì dạng nam hay béo phì phần trên cơ thể. Cả nam và nữ béo phì phần trên co thể tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng huyết áp và đái tháo đường.
Phân bố mỡ ngoại vi vùng đùi được gọi là dạng quả lê, hay béo phì dạng nữ hay béo phần dưới cơ thể. Béo phần dưới cơ thể dường như mang nguy cơ thấp hơn nhiều đối với sức khỏe.
Trong các thể loại béo phì, thể béo bụng có liên quan với hội chứng chuyển hóa chặt chẽ hơn cả. Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào hệ tuần hoàn các acid béo không este hóa. Các yếu tố này đã làm tăng đề kháng insulin, tăng khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển.
Dư cân, béo phì sự lắng đọng mỡ tập trung nhiều nhất dưới xương bả vai và trên mào chậu (vùng thân), hơn là cơ tam đầu , nhị đầu (vùng ngoại vi). Trẻ em 6-11 tuổi, sự tích lũy mỡ chủ yếu xảy ra vùng thân (béo bụng hay béo phần trên) và điều này sẽ làm tăng nguy cơ khởi phát sớm các bệnh tim mạch và tiểu đường nếu không điều trị kịp thời.
1.2.7.3 Phân loại theo tuổi bắt đầu béo phì
Béo phì trẻ em tiến triển là một thể béo phì tăng tế bào. Những cá nhân như thế phát triển sự bất thường sớm trong cuộc đời và chỉ ra một chệch hướng tiếp diễn trong sự tăng cân về sau. Cho đến nay, không một thể béo phì nào, kể cả béo phì trẻ em tiến triển có thể được phát hiện sớm lúc sinh.
Các giai đoạn dễ xuất hiện béo phì trẻ em tiến triển đầu năm 2 tuổi và giữa 4-11 tuổi, thể nguy hiểm nhất bắt đầu giai đoạn sau này và sau đó có thể tiến triển. Béo phì mà tuổi khởi phát trẻ em thường là tăng tế bào mỡ, và có thể đề kháng với điều trị. Còn béo phì khởi phát ở tuổi người lớn có khuynh hướng phì đại với tế bào mỡ.
1.2.8 Hậu quả của dư cân – béo phì
[8],[9],[17],[20],[21],[27],[30],[39],[40],[42],[48]
1.2.8.1 Béo phì và tổn thương tâm lý
Nghiên cứu gần đây cho thấy lòng tự trọng ở trẻ dư cân và béo phì có nguy cơ giảm xuống theo thời gian.
1.2.8.2 Giảm trí nhớ
Một nhóm nghiên cứu mới đây tuyên bố rằng những người béo phì trong độ tuổi trung niên dễ tăng nguy cơ mắc các chứng mất trí nhớ về sau.
1.2.8.3 Rối loạn tâm thần
Sarah A. Mustillo (Đại học Dược Duke, Carolina-Hoa Kỳ) nhận xét béo phì có liên quan vấn đề tâm thần trẻ em. Trẻ em bị béo phì mạn tính có nguy cơ phát triển chứng rối loạn tâm thần cao gấp 2 lần những đứa trẻ bình thường.
1.2.8.4 Bệnh lý về hô hấp
Trong hội chứng Pic Wick, béo phì nặng có thể dẫn dến suy hô hấp trầm trọng với buồn ngủ, tăng CO2 trong máu, giảm oxy máu và suy tim sung huyết thứ phát sau tăng áp phổi. Đáp ứng thông khí đối với CO2 giảm ở trẻ béo phì. Ngưng thở khi ngủ xảy ra khoảng 17% các trẻ em và vị thành niên béo phì. Các triệu chứng gợi ý rối loạn giấc thở khi ngủ bao gồm ngủ ngáy, ngủ ngày. Khi hỏi bệnh sử tất cả các trẻ béo phì, đặc biệt các trẻ béo phì bệnh lý cần đặt ra câu hỏi để loại trừ ngưng thở khi ngủ.
1.2.8.5 Đái tháo đường
Trẻ em mắc bệnh đái tháo đường ngày càng trẻ hơn, một trong những nguyên nhân này là nạn béo phì ngày càng gia tăng nhanh và mức độ trầm trọng của béo phì ở trẻ em. Nhật bản khoảng 80% chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 là còn trẻ, có khi chỉ mới 9 tuổi.
Kháng insulin cùng với chuỗi chuyển hóa của nó gồm tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp. Đây đều là những nguy cơ tiềm tàng, đặc biệt với các bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu ngoại vi gây tỷ lệ tử vong cao. Kháng insulin tăng song hành với tỷ lệ mỡ của cơ thể.
1.2.8.6 Hội chứng chuyển hoá
Hội chứng chuyển hóa gia tăng với mức độ nghiêm trọng của béo phì và chiếm đến 50% trong tuổi vị thành niên béo phì nghiêm trọng. Gia tăng chỉ số
BMI tăng nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa trong số dư cân, béo phì. Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa gia tăng có ý nghĩa thống kê với sự tăng đề kháng insulin (P<0,001). Mức CRP gia tăng và giảm adiponectin với sự gia tăng mức độ béo phì. Ram Weiss, BMI liên quan với huyết áp hơn là vòng mông và rối loạn lipid máu.
Các nhà khoa học nhận thấy trẻ quá béo có biểu hiện kháng insulin cao hơn những trẻ có trọng lượng bình thường. Điều này có nghĩa là nguy cơ mắc bệnh tiểu đường của chúng cao hơn. Quan trọng hơn, qua siêu âm các chuyên gia nhận thấy động mạch cảnh của trẻ em béo phì dày và xơ cứng hơn trẻ em bình thường.
1.2.8.7 Tim mạch
Trẻ em khối lượng mỡ trong cơ thể nhiều hơn 25% sẽ có nguy cơ tăng huyết áp gấp 3 lần so với những trẻ bình thường. Tại Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XI tháng 11/2007, tình trạng béo phì và lối sống thụ động là nguyên nhân bệnh tăng huyết áp và các rối loạn chuyển hóa đi kèm trẻ em ngày càng phổ biến, béo phì xảy ra 35-50% các trường hợp tăng huyết áp ở thanh thiếu niên và là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây ra và kéo dài tăng huyết áp ở trẻ em.
1.2.8.8 Gan
Gan nhiễm mỡ nguyên nhân không do rượu là bệnh lý thường gặp trẻ em béo phì và ngày càng trở thành một vần đề sức khỏe cộng đồng, cùng với sự gia tăng béo phì. Mặc dầu phần lớn gan nhiễm mỡ lành tính, nhưng một số trường hợp gan nhiễm mỡ đơn thuần tiến triển thành viêm gan mỡ với quá trình xơ hóa thậm chí dẫn đến xơ gan giai đoạn cuối. Tăng men gan và tình trạng kháng insulin thường gặp ở trẻ có gan nhiễm mỡ, giảm cân có thể cải thiện tình trạng bệnh lý.
Thể trạng tiêu chuẩn ở người lớn được các nhà khoa học đưa ra nhiều công thức tính toán khác nhau. Một số công thức tính toán thông dụng:
1.2.9.1 Công thức Bruck
Cân nặng lý tưởng (kg) = ( Chiều cao (cm) - 100) x 0,9.
1.2.9.2 Công thức Bongard
Cân nặng lý tưởng (kg) = (chiều cao(cm) x vòng ngực TB (cm) : 240).
1.2.9.3 Công thức Lorentz
Cân nặng lý tưởng (kg) = T – 100 – (T –150/ N).
Trong đó: T là chiều cao (cm), N = 4 với Nam và N = 2 với Nữ.
1.2.9.4 Công thức do cơ quan bảo hiểm Mỹ đưa ra
Cân nặng lý tưởng (kg) = 50 + 0,75 (chiều cao (cm) - 150).
1.2.9.5 Công thức Broca
Cân nặng lý tưởng (kg) = Chiều cao (cm) – 100.
Sơ đồ 1.3: BMI theo tuổi, nữ
Nguồn: 2000 CDC growth charts
http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/charts.htm
Sơ đồ 1.4: BMI theo tuổi, nam
Nguồn: 2000 CDC growth charts
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu: Loạt ca (case series)
Kết quả: Lượng dịch truyền trung bình, tỷ lệ bệnh nhi có sử dụng ĐPT, TGTD trung bình.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Dân số mục tiêu: Bệnh nhi nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai từ ngày 01/01/2004 đến hết ngày 31/12/2008.
2.2.2 Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhi được chuẩn đoán sốc SXH-D. 2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu liên tiếp không xác suất
2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu:
2.2.4.1 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu: Bệnh nhi từ 2 tuổi đến 15 tuổi có đủ 2 tiêu chuẩn sau:
(1) Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH-D độ III của TCYTTG (1997).
(2) Bệnh nhi được xác định DC-BP theo bảng phân loại của CDC năm
2000 dựa trên BMI theo tuổi và giới tính (2000 CDC BMI-for-age growth charts for girls and boys):
- Dư cân: BMI từ mức 85th percentile đến dưới mức 95th percentile. - Béo phì: BMI từ mức 95th percentile trở lên.
Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn bệnh được chia làm hai nhóm: * Nhóm I: Bệnh nhi được điều trị theo CN-T.
* Nhóm II: Bệnh nhi được điều trị theo CN-BMI50.
2.2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
CN-BMI50 CN-T Sốc kéo dài (+) Tái sốc (+) Suy hô hấp (+) Quá tải (+) Sốc kéo dài (-) Tái sốc (-) Suy hô hấp (-) Quá tải (-) Sốc kéo dài (+) Tái sốc (+) Suy hô hấp (+) Quá tải (+) Sốc kéo dài (-) Tái sốc (-) Suy hô hấp (-) Quá tải (-)
- Bệnh nhi đã được truyền dịch trước khi nhập Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. - Bệnh nhi có bệnh kết hợp.
2.2.5 Kiểm soát sai lệch
2.2.5.1 Kiểm soát sai lệch lựa chọn: Chọn mẫu đúng theo tiêu chí chọn mẫu đã được thống nhất từ trước.
2.2.5.1 Kiểm soát sai lệch thông tin: Mẫu bệnh án thống nhất 2.2.6 Cỡ mẫu: Lấy trọn
2.3 Cách tiến hành
- Công cụ thu thập số liệu: Hồ sơ lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai.
- Thu thập dữ liệu: hành chánh, bệnh sử, tiền căn, dịch tể, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, kết quả điều trị.
2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán
2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán DC-BP - Tính chỉ số BMI theo công thức:
Cân nặng (kg) BMI =
Chiều cao bình phương (m2)
- Bệnh nhi được xác định DC-BP theo bảng phân loại của CDC năm 2000 dựa trên BMI theo tuổi và giới tính (2000 CDC BMI-for-age growth charts for girls and boys):
* Dư cân: BMI từ mức 85th percentile đến dưới mức 95th percentile. * Béo phì: BMI từ mức 95th percentile trở lên.
2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH-D độ III của TCYTTG (1997)
2.4.2.1 Lâm sàng
* Sốt cao: Đột ngột, liên tục 2-7 ngày * Xuất huyết:
- Chấm xuất huyết dưới da, vết xuất huyết, bầm chổ chích - Chảy máu mũi, chảy máu nướu răng
- Ói ra máu, tiêu ra máu * Sốc:
- Bứt rứt, da lạnh ẩm, thời gian hồi phục màu da > 2 giây
- Mạch nhanh: Mạch > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi - Hạ huyết áp:
* Trẻ < 12 tháng: Huyết áp tâm thu < 70 mmHg
* Từ 12 tháng đến 10 tuổi: Huyết áp tâm thu < 70 + 2n mmHg (n = tuổi) * Trẻ > 10 tuổi: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
- Huyết áp kẹp (Hiệu áp ≤ 25 mmHg) - Tiểu ít: Nước tiểu < 1 ml/kg/giờ
2.4.2.1 Cận lâm sàng
* Dấu hiệu thất thoát huyết tương: Hct tăng ≥ 20% giá trị bình thường * Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3.
2.4.3 Tiêu chuẩn ra sốc
- Hết bứt rứt, da ấm, thời gian hồi phục màu da < 2 giây
- Mạch về bình thường: Mạch < 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi - Huyết áp về bình thường theo tuổi:
* Trẻ < 12 tháng: Huyết áp tâm thu > 70 mmHg
* Từ 12 tháng đến 10 tuổi: Huyết áp tâm thu > 70 + 2n mmHg (n = tuổi) * Trẻ > 10 tuổi: Huyết áp tâm thu > 90 mmHg
- Hiệu áp ≥ 3 mmHg
- Có nước tiểu: Nước tiểu > 1 ml/kg/giờ 2.4.4 Tiêu chuẩn sốc kéo dài
Sau 6 giờ truyền dịch nhưng chưa ra sốc. 2.4.5 Tiêu chuẩn tái sốc
- Bứt rứt, da lạnh ẩm, thời gian hồi phục màu da > 2 giây
- Mạch nhanh: Mạch > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi - Hạ huyết áp:
* Trẻ < 12 tháng: Huyết áp tâm thu < 70 mmHg
* Từ 12 tháng đến 10 tuổi: Huyết áp tâm thu < 70 + 2n mmHg (n = tuổi) * Trẻ > 10 tuổi: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
- Huyết áp kẹp (Hiệu áp ≤ 25 mmHg) - Tiểu ít: Nước tiểu < 1 ml/kg/giờ 2.4.6 Tiêu chuẩn suy hô hấp
Một trong các tiêu chuẩn sau
- Thở nhanh: Từ 2-5 tuổi: nhịp thở ≥ 40 lần/phút Từ 5 tuổi trở lên: nhịp thở ≥ 30 lần/phút - Rút lõm lồng ngực - Tím tái - SpO2 < 92% - Khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg. 2.5 Xử lý và phân tích số liệu - Theo bệnh án mẫu - Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1
- Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm.
- Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. - Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 10
- Viết và quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm Endnote 9 Bảng định nghĩa và phân loại các biến số
Biến số Phân loại biến Phương pháp xác định Hành chánh: - Tuổi: phân tầng - Giới - BMI - Định tính - Định tính - Định tính - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % Lâm sàng: - Ngày vào sốc - Mạch - Hiệu áp - Sốt
- Xuất huyết da niêm
- Gan to - Thiếu máu - Vàng da - Hôn mê - Co giật - Thứ tự - Định tính - Định tính - Định tính - Thứ tự - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % Xét nghiệm: - Hct - Bạch cầu - Tiểu cầu - APTT - PT - TT - Fibrinogen - SGOT, SGPT - Bilirubin - Protein - Albumin - Đường huyết - Uré, Creatinine - Ion đồ - Mac Elisa - Phân lập siêu vi - Định luợng - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định lượng - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Định tính - Trung bình - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Trung bình - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ % - Tỉ lệ %
Điều trị: - Điện giải - ĐPT - Máu TP - Huyết tương - Dopamin - Dobutamin - Lợi tiểu - Suy hô hấp - Sốc kéo dài - Kết quả điều trị - Định lượng - Định lượng - Định lượng - Định lượng - Định tính - Định tính