epinephrine tự tiêm bất cứ lúc nào. Họ và gia đình phải được giáo dục về phương pháp tránh thức ăn phù hợp, và trong các hồ sơ y tế, họ phải được đánh dấu nguy cơ cao. Điều đặc biệt quan trọng là bảo đảm rằng hen của họ được kiểm sốt tốt, họ cĩ bản kế hoạch hành động, hiểu được sự khác nhau giữa hen và sốc phản vệ, và được khám lại đều đặn.
Viêm mũi, viêm xoang và polyp mũi
Đặc điểm lâm sàng
Cĩ chứng cứ rõ ràng về sự liên kết giữa bệnh đường hơ hấp trên và dưới.248 Hầu hết bệnh nhân hen, dịứng hoặc khơng dịứng, đồng thời cĩ viêm mũi, và 10-40% bệnh nhân viêm mũi dịứng bị hen. Tùy thuộc vào sự nhạy cảm và phơi nhiễm, viêm mũi dị ứng cĩ thể theo mùa (vd: phấn hoa cỏ), dai dẳng (vd: dị nguyên mạt nhà), hoặc từng lúc (vd: thú cưng cĩ lơng).248
Viêm mũi được định nghĩa là tình trạng kích thích và viêm niêm mạc của mũi. Viêm mũi dịứng cĩ thể đi cùng với các triệu chứng ở nhãn cầu (viêm kết mạc). Viêm mũi xoang được định nghĩa là viêm mũi và các xoang cạnh mũi
đặc trưng bởi hơn hai triệu chứng gồm nghẹt/tắc và/hoặc chảy mũi (chảy mũi trước/sau).250 Các triệu chứng khác cĩ thể gồm đau/nặng mặt và/hoặc giảm hoặc mất khứu giác. Viêm xoang hiếm khi xuất hiện mà khơng cĩ viêm mũi. Viêm mũi xoang được định nghĩa là cấp tính khi các triệu chứng kéo dài <12 tuần sau đĩ biến mất hồn tồn, là mạn tính khi các triệu chứng xuất hiện hầu như mọi ngày trong ít nhất 12 tuần mà khơng biến mất hồn tồn. Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm của các xoang cạnh mũi, gồm hai loại lâm sàng khác biệt: viêm mũi xoang mạn tính khơng polyp và viêm mũi xoang mạn tính cĩ polyp.251 Tính đa dạng của viêm mũi xoang mạn tính giải thích sự dao động lớn về tỉ lệ mắc bệnh trong dân số chung từ 1-10% loại khơng cĩ polyp và 4% cĩ polyp. Viêm mũi xoang mạn tính đi cùng với hen nặng hơn, nhất là ở bệnh nhân cĩ polyp mũi.252
Chẩn đốn
Viêm mũi cĩ thểđược phân loại là dịứng hoặc khơng dịứng tùy theo việc nhạy cảm dịứng được chứng minh hay khơng. Biến động triệu chứng theo mùa hoặc với phơi nhiễm mơi trường (vd: thú nuơi cĩ lơng) gợi ý viêm mũi dị ứng. Nên sắp xếp cho bệnh nhân hen nặng khám đường hơ hấp.
COPYRIGHTED MATERIAL - DO NOT ALTER OR REPRODUCE
3. Điều trị hen phế quản để kiểm sốt triệu chứng và hạn chế nguy cơđến mức thấp nhất 50
Xử trí
Hướng dẫn dựa trên chứng cứ (Viêm Mũi Dịứng trong Hen – ARIA)253 đề nghị sử dụng corticosteroid trong mũi để điều trị cả viêm mũi dịứng lẫn viêm mũi xoang mạn tính. Trong các nghiên cứu dựa trên dân số, điều trị viêm mũi với corticosteroid giúp giảm nhu cầu nhập viện và khám cấp cứu do hen.254 Tuy nhiên, khơng cĩ nghiên cứu đối chứng bằng giả dược nào đánh giá một cách hệ thống về hiệu quả của việc điều trị và xử trí phù hợp viêm mũi xoang mạn tính trên kiểm sốt hen.253
XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN TRONG NHỮNG NHĨM DÂN SỐ HOẶC Ở CÁC CƠ SỞĐẶC BIỆT
Phần này bao gồm lời khuyên vắn tắt về xử trí hen trong những nhĩm dân số hoặc cơ sở đặc biệt, trong đĩ phương pháp điều trị thơng thường cĩ thể cần phải điều chỉnh. Tham khảo thêm chương Chẩn đốn các triệu chứng hơ hấp trong những nhĩm dân sốđặc biệt của Chương 1 (trang 9).
Thiếu niên
Đặc điểm lâm sàng
Chăm sĩc trẻ vị thành niên bị hen nên tính đến sự thay đổi nhanh chĩng về thể chất, cảm xúc, nhận thức và xã hội xảy ra vào lúc thiếu niên. Kiểm sốt hen cĩ thể cải thiện hoặc trở nặng, mặc dù tái phát hen thường gặp hơn ở
nam so với nữ.255 Các hành vi thích khám phá hoặc cĩ nguy cơ như hút thuốc lá xảy ra với mức độ cao ở thiếu niên bị bệnh mạn tính hơn là ở thiếu niên lành mạnh.
Xử trí
Nguyên tắc tổng quát xử trí bệnh mạn tính ở thiếu niên đã được WHO cơng bố .256 Thiếu niên và cha mẹ/người chăm sĩc nên được khuyến khích chuyển qua cách tự xử trí hen bởi chính thiếu niên. Điều này liên quan đến sự
chuyển cơ sở chăm sĩc y tế từ trẻ em sang người lớn. Trong lúc tư vấn, thiếu niên nên được tách rời khỏi cha mẹ/người chăm sĩc để các vấn đề nhạy cảm như hút thuốc lá, tuân thủ và sức khỏe tâm thần cĩ thểđược thảo luận một cách riêng tư, bảo mật. Thơng tin và phương pháp tự xử trí nên được định hướng vào thời kỳ phát triển tâm lý – xã hội và mong muốn tự chủ của bệnh nhân; thiếu niên thường tập trung vào thành quả ngắn hạn hơn là dài hạn. Phương pháp đồng cảm nên được sử dụng để nhận diện được niềm tin, và hành vi nào cĩ thể là rào cản
đối với việc điều trị tối ưu; ví dụ thiếu niên quan tâm về tác động của điều trị lên năng lực thể chất hoặc tình dục của họ. Phương pháp dùng thuốc nên được định hướng đến nhu cầu và cách sống của thiếu niên, và việc khám lại phải được sắp xếp đều đặn để phương pháp dùng thuốc cĩ thểđược điều chỉnh theo các nhu cầu đang thay
đổi. Thơng tin về các nguồn lực và dịch vụ hỗ trợ thân thiện ởđịa phương nên được cung cấp, nếu cĩ.
Co thắt phế quản do vận động (EIB)
Đặc điểm lâm sàng
Hoạt động thể chất là một kích thích quan trọng đối với các triệu chứng hen ở nhiều bệnh nhân, với các triệu chứng và co thắt phế quản trở nặng một cách điển hình sau khi ngưng vận động. Tuy nhiên, khĩ thở hoặc khị khè trong lúc vận động cũng cĩ thể liên quan đến béo phì hoặc thể lực kém, hoặc đến bệnh lý đi kèm hoặc các tình trạng khác như rối loạn chức năng dây thanh.16
Xử trí
Hướng dẫn về co thắt phế quản do vận động (EIB) đã được cơng bố.16 Điều trị bằng thuốc cĩ thể làm giảm EIB
đáng kể. Nếu các triệu chứng của bệnh nhân chỉ cĩ trong hoặc sau lúc vận động, và khơng cĩ yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát nào, phương pháp sử dụng SABA hít khi cần trước khi vận động hoặc để làm giảm triệu chứng phát sinh sau vận động là đủ16 (Chứng cứ A). Tuy nhiên, với việc sử dụng đều đặn (hơn một lần mỗi ngày), sự lờn thuốc đối với tác dụng bảo vệ của đồng vận beta2 hít chống EIB sẽ phát sinh. LTRA hoặc chromone là các cách
điều trị trước khi vận động khác16 (Chứng cứ A). Luyện tập và khởi động đầy đủ cũng làm giảm tần số xuất hiện và
độ nặng của EIB16 (Chứng cứ A). Đối với bệnh nhân cĩ triệu chứng hen khơng liên quan đến vận động, hoặc
COPYRIGHTED MATERIAL - DO NOT ALTER OR REPRODUCE
3. Điều trị hen phế quản để kiểm sốt triệu chứng và hạn chế nguy cơđến mức thấp nhất 51
khơng liên quan với bất kỳ yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát nào, điều trị kiểm sốt đều đặn với ICS hoặc LTRA
được khuyến cáo và thường làm giảm EIB16 (Chứng cứ A). EIB bùng phát thường do hen kém kiểm sốt, và nâng bậc điều trị với thuốc kiểm sốt (sau khi kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ) thường làm giảm các triệu chứng cĩ liên quan đến vận động. Đối với bệnh nhân vẫn bị EIB dù rằng hen kiểm sốt tốt, SABA hoặc LTRA cĩ thể được sử dụng trước khi vận động hoặc để làm giảm các triệu chứng phát sinh sau khi tập (Chứng cứ A).
Vận động viên
Đặc điểm lâm sàng
Vận động viên, đặc biệt là người tranh tài ở trình độ cao, cĩ tỉ lệ mắc các tình trạng hơ hấp khác nhau cao hơn so với người khơng phải vận động viên. Họ cĩ tỉ lệ mắc bệnh hen, co thắt phế quản do vận động, viêm mũi dị ứng hoặc khơng dịứng, ho mạn tính, rối loạn chức năng dây thanh và nhiễm trùng hơ hấp tái đi tái lại cao hơn. Phản
ứng quá mức đường thở thường gặp ở vận động viên đỉnh cao, thường khơng cĩ các triệu chứng được báo cáo. Hen ở vận động viên đỉnh cao thường cĩ đặc điểm là tương quan kém giữa triệu chứng và chức năng hơ hấp; thể
tích phổi và lưu lượng thở ra cao hơn; viêm đường thở ít tế bào ái toan hơn; khĩ khăn hơn trong việc kiểm sốt triệu chứng; và cĩ một số cải thiện trong rối loạn chức năng đường thở sau khi ngưng tập luyện.
Xử trí
Các biện pháp phịng ngừa để tránh phơi nhiễm cao với chất ơ nhiễm khơng khí, dị nguyên (nếu nhạy cảm) và nồng độ chlor trong hồ bơi, nhất là trong đợt tập luyện, nên được bàn bạc với vận động viên. Họ nên tránh tập luyện trong thời tiết cực lạnh hoặc ơ nhiễm (Chứng cứ C) và các tác dụng của bất kỳđiều trị thử của thuốc hen nào cũng nên được ghi nhận. Liệu pháp kháng viêm đầy đủ, nhất là ICS, được khuyên dùng; giảm tối thiểu việc sử dụng đồng vận beta2 sẽ giúp tránh việc lờn thuốc phát sinh.16 Thơng tin vềđiều trị hen do vận động ở vận động viên cĩ thể tìm thấy trong Báo cáo Liên kết Đặc nhiệm (Joint Task Force Report) soạn thảo bởi Hội Hơ hấp Châu Âu, Viện Dịứng và Miễn dịch Lâm sàng Châu Âu và GA(2)LEN257 và trang web Cơ quan Chống Doping Thế giới (World Anti-Doping Agency) (www.wada-ama.org).
Mang thai
Đặc điểm lâm sàng
Kiểm sốt hen thường thay đổi trong thai kỳ; khoảng một phần ba triệu chứng hen trở nặng, một phần ba cải thiện và một phần ba cịn lại khơng thay đổi.258 Đợt kịch phát thường gặp ở thai kỳ, nhất là trong ba tháng thứ hai.80 Đợt kịch phát và kiểm sốt hen kém trong thai kỳ cĩ thể do thay đổi thể chất hoặc hormone, hoặc do ngưng hoặc giảm thuốc hen vì bà mẹ và/hoặc nhân viên y tế quan ngại. Thai phụđặc biệt dễ bị tác dụng của nhiễm vi rút hơ hấp, bao gồm cúm. Đợt kịch phát và kiểm sốt triệu chứng kém sẽđưa đến kết cục xấu hơn đối với bé (sinh sớm, thiếu cân khi sinh, tăng tỉ lệ tử vong chu sinh) và mẹ (tiền sản giật).80 Nếu hen được kiểm sốt tốt trong suốt thai kỳ, các biến chứng xấu cho mẹ hoặc cho con sẽ ít đi hoặc khơng tăng nguy cơ.32
Xử trí
Dù cĩ một quan ngại chung về việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ, lợi ích của việc tích cực điều trị
hen trong thai kỳ rõ ràng vượt qua bất kỳ nguy cơ nào cĩ thể cĩ của thuốc kiểm sốt và thuốc cắt cơn thường dùng32 (Chứng cứ A). Vì lý do này, sử dụng thuốc đểđạt kiểm sốt triệu chứng tốt và phịng ngừa đợt kịch phát là
đúng, ngay cả khi sự an tồn của chúng chưa được chứng minh một cách chắc chắn. Sử dụng ICS, đồng vận beta2, montelukast hoặc theophylline khơng làm tăng tần số xuất hiện các bất thường của thai nhi.259 ICS phịng ngừa các đợt kịch phát hen trong suốt thai kỳ32,260,261 (Chứng cứ A), và ngưng ICS trong thai kỳ là một yếu tố nguy cơ đáng kểđối với đợt kịch phát80 (Chứng cứ A). Một nghiên cứu báo cáo rằng điều trị theo FENO hàng tháng trong thai kỳ giúp giảm đợt kịch phát và kết quả của thai nhi tốt hơn so với qui trình dựa vào ACQ;262 tuy nhiên, xét về thiết kế của qui trình kiểm sốt, các kết quả khơng thể so sánh được với các hướng dẫn điều trị hiện cĩ. Xét về
bằng chứng kết quả xấu từđợt kịch phát trong thai kỳ32 (Chứng cứ A) và cân nhắc với sự an tồn của liều ICS và LABA thơng dùng259 (Chứng cứ A), thì việc hạ bậc nên dè dặt (dù theo bất kỳ hướng dẫn nào) cho đến khi sanh xong (Chứng cứ D). COPYRIGHTED MATERIAL - DO NOT ALTER OR REPRODUCE
3. Điều trị hen phế quản để kiểm sốt triệu chứng và hạn chế nguy cơđến mức thấp nhất 52
Dù thiếu chứng cứđối với tác dụng xấu của điều trị hen trong thai kỳ, nhiều phụ nữ và bác sĩ vẫn quan ngại.263 Bệnh nhân hen mang thai nên được khuyên rằng hen kiểm sốt kém và đợt kịch phát mang đến nguy cơ cho trẻ
lớn hơn nhiều so với nguy cơ do các điều trị hen hiện tại. Các tài liệu giáo dục vềđiều trị hen trong thai kỳ (vd: 264) cĩ thể cung cấp thêm sự an tâm hơn cho thai phụ.
Trong đợt kịch phát hen cấp tính, phụ nữ mang thai ít cĩ khả năng được điều trị phù hợp so với bệnh nhân khơng mang thai.80 Để tránh thiếu oxy cho thai nhi, điều quan trọng là điều trị mạnh các đợt kịch phát cấp trong thai kỳ
với SABA, oxy và sớm cho corticosteroid tồn thân.
Hen nghề nghiệp
Đặc điểm lâm sàng
Trong phương diện nghề nghiệp, viêm mũi thường đi trước sự phát sinh bệnh hen (xem trang 9 về chẩn đốn hen nghề nghiệp). Khi bệnh nhân đã nhạy cảm với một dị nguyên nghề nghiệp, mức độ phơi nhiễm cần thiết để kích hoạt các triệu chứng cĩ thể cực kỳ thấp; các đợt kịch phát ngày càng nặng, và nếu phơi nhiễm tiếp tục, cĩ thểđưa
đến triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí khơng hồi phục được.28
Xử trí
Thơng tin chi tiết cĩ trong các hướng dẫn dựa trên chứng cứ vềđiều trị hen nghề nghiệp.28 Tất cả các bệnh nhân hen khởi phát lúc trưởng thành nên được hỏi về tiền sử làm việc và các phơi nhiễm khác (Chứng cứ A). Xác định sớm và loại bỏ các chất nhạy cảm nghề nghiệp và đưa bệnh nhân nhạy cảm ra khỏi bất kỳ phơi nhiễm thêm nào là các khía cạnh quan trọng của xử trí hen nghề nghiệp (Chứng cứ A). Các nỗ lực làm giảm phơi nhiễm nghề
nghiệp đã thành cơng, nhất là trong các cơ sở cơng nghiệp.28 Việc giảm thiểu sự nhạy cảm latex một cách tiết kiệm cĩ thểđạt được bằng cách sử dụng bao tay khơng bột, ít dị nguyên thay vì các bao tay latex cĩ tẩm bột.28
Bệnh nhân hen cịn nghi ngờ hoặc đã xác định nên được chuyển đến chuyên gia đánh giá và tư vấn, nếu cĩ, bởi vì các tác động kinh tế và pháp lý của chẩn đốn này (Chứng cứ A).
Người lớn tuổi
Đặc điểm lâm sàng
Chức năng phổi nĩi chung giảm khi hen kéo dài hơn và tuổi tăng lên, do thành ngực cứng, chức năng cơ hơ hấp giảm, mất tính đàn hồi và sự tái tạo thành đường thở. Bệnh nhân lớn tuổi cĩ thể khơng báo cáo các triệu chứng hen và cĩ thể cho rằng khĩ thở là do tuổi già là bình thường, hoặc khơng báo cáo bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch và béo phì.265-267 Viêm khớp kèm theo cĩ thể gĩp phần làm giảm khả năng vận động và thể lực kém, và khiến việc sử dụng ống hít khĩ khăn. Chi phí điều trị hen cao hơn ở người lớn tuổi bởi vì tỉ lệ nhập viện và giá thuốc cao hơn.266
Xử trí
Quyết định xử trí hen ở người lớn tuổi cần tính đến cả các mục đích thơng thường của kiểm sốt triệu chứng, giảm nguy cơ tới mức tối thiểu và tác động của bệnh lý đi kèm, việc điều trị nhiều bệnh đồng thời và thiếu kỹ năng tự xử trí.265,266 Số liệu về hiệu quả của thuốc hen ở người lớn tuổi cịn hạn chế vì những bệnh nhân này thường bị
loại ra khỏi các thử nghiệm lâm sàng chính. Tác dụng phụ của đồng vận beta2 nhưđộc cho tim, và tác dụng phụ
của corticosteroid như bầm da, lỗng xương và đục thủy tinh thể thường gặp hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ.265
Độ thải theophylline cũng giảm.265 Bệnh nhân lớn tuổi nên được hỏi về tất cả các loại thuốc đang sử dụng, bao gồm thuốc nhỏ mắt, và các tương tác thuốc cĩ thể cĩ nên được xem xét. Các yếu tố như viêm khớp, yếu cơ, thị
lực giảm và lưu lượng khí hít vào giảm nên được xem xét khi chọn ống hít cho người bệnh lớn tuổi,266,268 và kỹ
thuật hít thuốc nên được kiểm tra mỗi lần thăm khám. Bệnh nhân lớn tuổi cĩ thể gặp khĩ khăn với toa thuốc phức tạp, và nên tránh kê nhiều loại ống hít khác nhau nếu được. Cĩ thể cần đến bản in khổ lớn đối với thơng tin như
COPYRIGHTED MATERIAL - DO NOT ALTER OR REPRODUCE
3. Điều trị hen phế quản để kiểm sốt triệu chứng và hạn chế nguy cơđến mức thấp nhất 53
1
các bản kế hoạch hành động. Bệnh nhân cĩ suy giảm về nhận thức cần đến người chăm sĩc để giúp họ sử dụng các thuốc hen. Xem Chương 5, trang 73 về chẩn đốn và xử trí ban đầu của bệnh nhân bị hen-COPD chồng lắp.