Bệnh nhân nữ ung thư vú đã được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến có chỉ định xạ trị bổ trợ tại Bệnh viện Đà Nẵng từ 3/2011 đến hết 9/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
• Bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến, chưa điều trị trước đó.
• Đã phẩu thuật MRM và có chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ.
• Không có bệnh cấp tính nặng kèm theo mà xạ trị có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân: nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim….
• Chỉ số KPS- Karnofski > 70, tuổi <75.
• Bệnh nhân không có chống chỉ định xạ trị thành ngực.
• Có hồ sơ đầy đủ thông tin đối với các bệnh nhân hồi cứu.
• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• BN quá trẻ < 18 tuổi, hoặc quá già >75 tuổi.
• UTV được phẫu thuật bảo tồn.
• UTV giai đoạn IV.
• UTV tái phát, ung thư mô mềm, u lim phô tại vú.
• BN có bệnh lý ung thư khác được chẩn đoán và điều trị trong vòng 5 năm trước khi được chẩn đoán UTV lần này.
• BN đang có thai, đang cho con bú.
2.2. Phương tiện và trang thiết bị dung trong nghiên cứu
• BN được xạ trị trên máy gia tốc tuyến tính với chum photon một mức năng lượng 6MeV- Elekta Compact của hãng Elekta.
Ảnh 2.1. Máy gia tốc Linac Elekta Compact 6MeV.
• Hệ thống chương trình lập kế hoạch xạ trị: CMS Xio 451 V1.0 của CMS, Inc. 13723 Riverport Drive, Suite 100 , Maryland Heights, Missouri 63043, USA.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đà Nẵng
• Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2011- 30/9/2012.
• Tính cỡ mẫu:
Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu; α=0,05 mức ý nghĩa thống kê tương đương độ tin cậy 95%, tra bảng ta có Z(1-α/2)= 1,96. P là tỷ lệ bệnh nhân xạ trị bổ trợ sau mổ MRM. Theo nghiên cứu của Morgan [1h] lấy p = 0.65, ε là giá trị tương đối lấy bằng 0,2. Thay vào công thức trên ta có: n = 51,17 . Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu cần tối thiểu là 52.
• Chon mẫu:
Là chọn mẫu có chủ đích: chỉ lấy bệnh nhân ung thư vú đã phẩu thuật MRM có chỉ định điều trị tia xạ bổ trợ.
2.4. Mô tả quá trinh thao tác chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 2.4.1. Qui trinh chọn bệnh nhân:
Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong khoảng thời gian từ tháng 3/2011 đến hết tháng 9/2012 vào nghiên cứu.
2.4.2. Ghi nhận thông tin lâm sàng, cận lâm sàng:
2.4.2.1. Lâm sàng:
• Các yếu tố dịch tễ : tuổi, dân tộc, trình độ học vấn.
Tiền sử :
• Tiền sử cá nhân :
• + Tiền sử sản phụ khoa: tuổi có kinh đầu tiên, tuổi lấy chồng, số con sinh, sinh non, sẩy thai, số con hiện sống.
• + Tiền sử cho con bú: tắc sữa, thời gian cho con bú
• Tiền sử gia đình: mẹ, dì, chị em ruột, con gái có bị ung thư vú, ung thư
buồng trứng không
Bệnh sử:
Thời gian mắc bệnh, triệu chứng đầu tiên, diễn tiến bệnh, các biện pháp điều trị trước khi vào viện, các xét nghiệm đã làm, được chẩn đoán bằng cách nào như tự sờ thấy hay qua khám định kì, sàng lọc….
Khám lâm sàng và đánh giá bệnh nhân trước điều trị
• Đánh giá toàn trạng: điểm toàn trạng
• 0 : Hoạt động bình thường, có thể thực hiện được tất cả các hoạt
động thông thường không hạn chế, không cần trợ giúp của thuốc
giảm đau.
• 1 : Hạn chế các hoạt động gắng sức nhưng có thể đi lại được và thực
hiện được các công việc nhẹ, công việc không đòi hỏi đi lại nhiều.
Nhóm này cũng gồm cả những bệnh nhân hoạt động bình thường
như độ 0 nhưng với trợ giúp của thuốc giảm đau.
• 2 : Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm
• 3: Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ tại giường hoặc
ghế > 50% thời gian thức.
• 4. Mất khả năng hoàn toàn, không thể thực hiện bất kỳ thao tác
chăm sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế.
• Đánh giá bệnh kèm theo: bệnh lý tim mạch, phổi phế quản, da và mô liên kết.
• Khám bệnh nhân trước điều trị: đánh giá tình trạng vết mổ, diện vú đã
phẫu thuật, hạch vùng nách 2 bên, khám vú đối diện, đánh giá chi trên bên vú bị bệnh, đánh giá lâm sàng tình trạng hô hấp, tim mạch.
• Đo chu vi 2 tay trước và sau điều trị: mỗi bên đo tại 4 điểm gồm tại vị
trí khớp bàn – ngón tay, cổ tay, điểm xa cách lồi cầu ngoài xương cánh tay 10cm (nằm trên vùng cẳng tay), điểm cách lồi cầu ngoài xương cánh tay 15 cm về phía gần (nằm trên vùng cánh tay). [29]. Chẩn đoán phù cánh tay sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị UTV khi có: tê, nặng tay, tay to ra, đo chu vi thấy tăng chu vi từ 2cm trở lên tại bất kì điểm đo nào [29].
• Đánh giá mức độ phù tay sau điều trị [13, 21]:
Bảng 2.1. Đánh giá giai đoạn và mức độ phù theo Hội bạch huyết Quốc tế
Giai đoạn 0: • chỉ có cảm giác nặng tay, chưa có biểu hiện lâm sàng có thể lượng hóa được.
Giai đoạn I : • Tích lũy dịch bạch huyết giai đoạn sớm biểu hiện có phù, ấn lõm.
da. Tích lũy dịch bạch huyết tăng và trở thành mạn tính.
Giai đoạn III: Phù voi, không còn dấu hiệu ấn lõm, to chi toàn bộ.
Mỗi giai đoạn lại được chia thành 3 mức độ
• Độ nhẹ Khác biệt số đo giữa 2 bên tay < 3cm.
• Độ trung bình Khác biệt số đo giữa 2 tay từ 3cm đến 5cm.
• Độ nặng Khác biệt số đo giữa 2 tay > 5cm.
• Đánh giá các tác dụng phụ của phẫu thuật và/ hoặc hóa trị trước đó:
suy tủy xương do hóa trị, phản ứng da, nhiễm trùng phổi- màng phổi, độc tính cơ tim, phù tay bên vú bệnh…
• Ghi nhận thông tin khám bệnh nhân trước phẫu thuật : đặc điểm vị trí
u, kích thước u, xâm lấn da vùng vú hay không, xâm lấn cơ ngực lớn hay không, có một u hay nhiều u, đặc điểm hạch vùng.
• Ghi nhận thông tin đánh giá trong mổ : vị trí, kích thước u, đặc điểm
xâm lấn, hạch vùng, kết quả đại thể của phẫu thuật như số lượng hạch vét được, đã vỡ vỏ chưa ? hạch di căn đại thể thuộc nhóm nào ?...
2.4.2.2. Cận lâm sàng
a) Mô bệnh hoc khối u sau mổ: ghi nhận thông tin về đại thể, vi thể,
HMMD, số lượng hạch đánh giá được, số hạch dương tính, có phá vỡ vỏ không, số lượng hạch vỡ vỏ, hạch vỡ vỏ thuộc nhóm nào….
b) Đánh giá chức năng tim mạch: bằng siêu âm tim, điện tim.
c) Chụp phim x quang ngực thẳng thường qui. d) Chụp mammography vú còn lại.
e) Xạ hình xương nếu có dấu hiệu nghi ngờ di căn xương.
f) Nếu bệnh nhân trẻ, thử phản ứng Quick-stick để loại trừ khả năng có thai. g) Xét nghiệm chỉ điểm u: CEA, CA 15-3,
Bảng 2.2: Đánh giá chỉ điểm u [14]:
NL Giảm > 10% ổn định (±10%) Tăng > 10%
CEA 0 -2 +1 +2
CA 15-3 0 -2 +1 +2
ESR 0 -1 +1 +2
(mm/h, bình thường sau 1h là 10, sau 2h là 20, ở đây tính theo mốc tại thời điểm sau 2h).
Đánh giá điểm: cộng tổng điểm 3 chỉ số, nếu > 0 thì bệnh có tiến triển về mặt sinh hóa, < 0 bệnh có đáp ứng về sinh hóa.
h) Xét nghiệm thường qui đánh giá bilan: sinh hóa, huyết học, chức năng gan, thận…
2.4.3. Quá trinh điều trị
2.4.3.1. Xạ trị:
a. Phác đồ trải liều: Tổng liều xạ là 50Gy, trải liều kinh điển với phân
liều 2Gy/ngày, 5 ngày/tuần nghỉ thứ 7 và Chủ nhật đối với cả thành ngực và hệ hạch vùng.
b. Thời điểm tiến hành xạ trị: Bắt đầu xạ 3 – 4 tuần sau phẫu thuật hoặc
sau chu kì hóa trị bổ trợ cuối cùng và không được quá 8 tuần.
c. Kỹ thuật xạ trị
• Thiết bị: máy gia tốc tuyến tính Linac của Elecka một mức năng lượng cho chùm photon 6 MV. Hệ thống tính liều XIO- 3D.
• Kĩ thuật xạ trị bằng máy gia tốc 3 chiều theo hình dạng khối u (3D- CRT).
Đặt tư thế và cố định bệnh nhân
• Bệnh nhân nên đặt nằm ngửa, 2 tay đặt trên đầu với 2 cánh tay dạng. Kê gối đảm bảo cho đầu ở tư thế nghỉ, ngửa mức trung bình.
Mô phỏng và chụp CT lập kế hoạch
• Đánh dấu điểm tham chiếu ban đầu trên da BN dùng các mốc xương cố định, đánh dấu nếp lằn vú bên đối diện, đường nách giữa, sẹo mổ, chân dẫn lưu để nhận biết được vùng vú trong khi vẽ các thể tích bia.
• Quá trình quét CT thực hiện trên máy CT xoắn ốc 64 dãy Somatom của hãng Siemens diện chụp từ góc xương hàm dưới đến hết toàn bộ vùng
phổi cho phép tính toán DVH- biểu đồ mối liên hệ thể liều của phổi , tim. Độ dày các lát cắt 3-5mm .
Dữ liệu thu được chuyển sang phòng máy tính lập kế hoạch và tính liều điều trị.
Xác định thể tích bia và cơ quan nguy cấp theo RTOG:
• GTV- Thể tích khối khối u thô: bệnh tích đại thể hiện tại nếu có.
• CTV1- Thể tích bia lâm sàng: là toàn bộ thành ngực vùng vú bướu huyết thanh sau mổ.
• CTV2: là vùng hạch tương ứng theo chỉ định như sau.
Xạ trị hạch nách khi: không có bằng chứng đánh giá hạch nách sau mổ, hạch nách di căn vỡ vỏ, có hạch nách dương tính, số lượng hạch nách vét được không đảm bảo theo qui ước (thường dưới 6-9 hạch).
Xạ trị hạch thượng đòn khi: có > 3 hạch nách dương tính, BN có 1-3 hạch nách dương tính nhưng có nguy cơ cao như hạch vỡ vỏ, u kích thước lớn > 5cm.
Mốc giải phẫu xác định vùng thành ngực và các nhóm hạch vùng trong xạ trị PMRT dùng kĩ thuật 3D-CRT:
Thành ngực: bờ trên là bờ dưới của đầu xương đòn. Bờ dưới là điểm
tham chiếu mốc da nếp lằn vú đối bên trên cùng lát cắt CT. bờ trong là khớp ức sườn, bờ ngoài là đường nách giữa ngoại trừ cơ lưng rộng. trước là da, sau là giao diện sườn - màng phổi (bao gồm các cơ ngực, cơ thành ngực, xương sườn).
Vùng thượng đòn: Bờ trên là bờ dưới sụn nhẫn, bờ dưới là chỗ nối giữa
các tĩnh mạch cánh tay đầu với bờ dưới đầu xương đòn, phía trước là cơ ức đòn chũm, phía sau là bình diện trước của cơ bậc thang, bên phía ngoài là bờ
ngoài của cơ ức đòn chũm phía trên và chỗ nối xương sườn thứ 1 - xương đòn ở phía dưới, phía trong là khí quản, ngoại trừ tuyến giáp và khí quản.
Hạch nách mức I (hạch ngoài cơ ngạc bé): phía trên là chỗ các mạch
nách bắt ngang qua bờ ngoài cơ ngực bé, phía dưới là vị trí cơ ngực lớn cài vào xương sườn, phía trước là mặt phẳng được xác định bởi bề mặt trước của cơ ngực lớn và cơ lưng rộng. phía sau là bình diện trước của cơ dưới vai, bên ngoài là bờ trong cơ lưng rộng, bên trong là bờ ngoài cơ ngực bé.
Hạch nách mức II (hạch dưới cơ ngực bé): phía trên là nơi các mạch
nách cắt bờ trong cơ ngực bé. Phía dưới là nơi bó mạch nách cắt bờ ngoài cơ ngực bé. Phía trước là bình diện cơ ngực. Phía sau là xương sườn và cơ gian sườn. phía trong là bờ trong cơ ngực bé. Phía ngoài là bờ ngoài cơ lưng rộng. Hạch Rotter- giữa 2 cơ ngực thuộc mức II.
Hạch nách mức III (nhóm trong cơ ngực bé): bờ ngoài là bờ trong cơ
ngực bé, bờ trong là lỗ lồng ngực, bờ trên là nơi cơ ngực bé cài vào sụn nhẫn, bờ dưới là nơi bó mạch nách cắt qua bờ trong cơ ngực bé, phía trước là bình diện sau cơ ngực lớn, phía sau là xương sườn và cơ gian sườn.
Vùng thượng đòn Hạch nách mức III Hạch nách mức II Hạch nách mức I Thành ngực Tim
Chùm ảnh 2.2. Atlas mô tả vẽ các thể tích bia và tim trong PMRT.
• PTV- Thể tích bia lập kế hoạch: PTV = CTV + 1,5 cm để bù trừ cho các sai số cài đặt, di động khối u theo nhịp thở.
Các cơ quan nguy cấp: phổi, tim, tuyến giáp, vú đối bên. Thiết kế trường chiếu:
• Nếu chỉ xạ trị thành ngực và các nhóm hạch nách thì chỉ cần thiết kế 2
trường chiếu lướt thành ngực đối diện sử dụng cặp nêm.
• Nếu cần xạ trị vùng thượng đòn: phải dùng kĩ thuật 3 trường chiếu
trong đó một trường hố thượng đòn phía trước góc gantry nghiêng 10 độ, 2 trường lướt thành ngực và hệ hạch nách, do có sự tiếp giáp trực tiếp giữa các trường lướt thành ngực và trường thượng đòn cho nên chúng tôi dùng kĩ thuật Half-beam, jaw bất đối xứng với chỉ một
isocenter được đặt cho toàn bộ 3 trường chiếu. Che chì tuyến giáp, đầu trên xương cánh tay, phổi, tim bên tương ứng.
Kê liều:
Liều kê riêng rẽ cho vùng thành ngực- hạch nách và vùng thượng đòn, với 2 điểm tính liều khác nhau (dose point) được đặt vào mỗi trường chiếu để đạt được đường đồng liều mong đợi, mục tiêu là đường đồng liều 95% bao phủ 100% thể tích PTV.
Đánh giá kế hoạch xạ trị:
• Liều vào thể tích bia: đánh giá liều xạ vào PTV theo Dmax- liều tối đa,
Dmin - Liều tối thiểu, Dmean liều trung bình.
• Đánh giá độ đồng nhất phân bố liều trong PTV qua chỉ số đồng nhất
liều- Homogeneity Index- HI, tính theo công thức theo RTOG:
HI = (DmaxPTV- DminPTV)/DmeanPTV.
Nếu HI < 1,1 kế hoạch tốt, HI 1,1-1,2: sai chệch là tối thiểu, HI> 1,2 sai chệch lớn, không chấp nhận.
- Đánh giá độ phủ của đường đồng liều: Coverage Index- CovI, là đánh
giá mức độ bao phủ của bề mặt đường đồng liều 95% đối với 100% thể tích PTV. Công thức tính như sau:
CovI trong đó V_ind_PTV là thể tích PTV được phủ bởi đường đồng
liều 95%, V_PTV là thể tích toàn bộ PTV.
Nếu CovI = 1 và liều chiếu đối với các cơ quan nguy cấp trong giới hạn dung nạp thì là lí tưởng, nếu CovI = 0.95-1 và không có phần nào của PTV nhận liều <93% liều kê (không có bất cứ phần nào PTV nằm ngoài đường đồng liều 93%) và liều chiếu các cơ quan nguy cấp giảm 5% so với liều dung nạp là
chấp nhận được, CovI < 0,95, có phần PTV nằm ngoài D93%, liều vào tổ chức nguy cấp vượt quá 5% liều dung nạp - kế hoạch không được chấp nhận.
Liều dung nạp của các tổ chức nguy cấp:
• Phổi: phổi cùng bên V30<10%, V20<25%, liều trung bình <20Gy. Phổi đối bên, V5<10%.
• Tim: nếu xạ thành ngực phải V5<5%, nếu xạ trị thành ngực trái V35 <30%.
• Tuyến giáp: liều tối đa < 3% liều tối đa của kế hoạch điều trị.
• Vú đối bên: liều tại bất cứ điểm nào phải <3% liều điều trị.
Nghỉ điều trị khi:
• Khi có độc tính cấp từ độ 3 trở lên của da, phổi, tim thì phải ngừng điều trị.
2.5. Đánh giá kết quả điều trị
Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật MRM cho nên không còn thể tích khối u đại thể nữa, do đó trong đánh giá kết quả điều trị chỉ nghiên cứu dựa trên thay đổi sinh hóa qua chỉ điểm u, tốc độ lắng máu (đáp ứng sinh hóa, ổn định, tiến triển về mặt sinh hóa theo thang điểm đã nêu trên) và những tác dụng phụ cấp tính của xạ trị lên bệnh nhân, khả năng dung nạp điều trị