7.1. Phương pháp luận của đề tài
Nghiên cứu sử dụng phương pháp luận duy vật lịch sử và duy vật biện chứng để xem xét các biến trong tổng hòa các mối quan hệ cũng như sự biến đổi của thời gian ảnh hưởng tới các mối quan hệ này.
Cụ thể, ứng dụng phương pháp luận chủ nghĩa duy vật biện chứng, đề tài đã tìm hiểu và phân tích sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình ra quyết định về những vấn đề liên quan tới cuộc sống của họ tổng hòa các mối quan hệ với cách tiếp cận tăng cường năng lực, quá trình tư duy của Platonov cũng như với các sự kiện khác tại bệnh viện như chủ trương, chính sách của bệnh viện, cơ sở và hoạt động chính, đội ngũ nhân lực,... tồn tại trong bệnh viện.
Bên cạnh đó, dưới góc độ chủ nghĩa duy vật lịch sử, quyền và việc thúc đẩy quyền cũng như sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện ban ngày Mai Hương được xem xét theo một trục dọc thời gian từ lúc khởi xướng mô hình cho tới những xu hướng phát triển trong tương lai để tìm ra quy luật trong thực hành và đường hướng phát triển của mô hình.
7.2. Cách tiếp cận nghiên cứu
Đề tài sử dụng cách tiếp cận liên ngành và hệ thống trong nghiên cứu, trong đó, những lý thuyết Tâm lý học (Quá trình tư duy – Platonov, 1977) và lý thuyết Công tác xã hội (cách tiếp cận tăng cường năng lực trong thực hành, hệ thống quan điểm về ra quyết định chung, các lý thuyết về nhóm...) được vận dụng để góp phần làm rõ các câu hỏi nghiên cứu.
7.3. Phương pháp thu thập thông tin
Về phương pháp thu thập và xử lý thông tin, nghiên cứu này sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính, là một nghiên cứu quy nạp để tìm ra một quy trình ra quyết định của người bệnh tâm thần nhằm tăng cường năng lực cho bản thân để hòa nhập tốt hơn vào cộng đồng. Các phương pháp thu thập thông tin cụ thể được sử dụng gồm:
29 Để triển khai nghiên cứu, một hệ thống tư liệu được sử dụng để tổng hợp và nhìn nhận, đánh giá làm cơ sở và minh chứng cho các luận điểm được trình bày. Những tài liệu được sử dụng gồm có tài liệu hàn lâm (những tài liệu khoa học chính thống được sử dụng như giáo trình, từ điển chuyên ngành,...) và tài liệu thứ cấp từ những báo cáo, nghiên cứu có liên quan đến đề tài (báo cáo hoạt động của Bệnh viện, những nghiên cứu về thực trạng sự tham gia của bệnh nhân trong quá trình ra quyết định lâm sàng tại một số quốc gia trên thế giới,...)
Phương pháp quan sát
Để thu thập thông tin cho đề tài, phương pháp quan sát tham dự đã được triển khai trong 03 tháng từ tháng 03/2013 đến tháng 06/2013 (trung bình 03 buổi phục hồi chức năng - ca sáng/tuần). Những đối tượng và mục tiêu quan sát chính được lựa chọn như sau:
- Bệnh viện: quan sát cách thức tổ chức và vận hành hoạt động tại các bộ phận khác nhau trong bệnh viện, hệ thống cơ sở vật chất bệnh viện,...
- Mô hình phục hồi chức năng: quan sát cách thức xây dựng, triển khai các hoạt động trong mô hình, cơ sở vật chất của mô hình,...
- Cán bộ bệnh viện (bác sỹ tâm thần, cán bộ tâm lý, điều dưỡng): quan sát thái độ, cách thức giao tiếp giữa các cán bộ bệnh viện với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, cách giải quyết vấn đề trong công việc, cơ chế phối hợp theo đội, nhóm chuyên môn,...
- Bệnh nhân: quan sát đặc điểm chung trong ngoại hình, thái độ, ứng xử của bệnh nhân tham gia mô hình, cách người bệnh tương tác với nhau, với người nhà và với các cán bộ bệnh viện, cách bệnh nhân trao đổi, giải quyết vấn đề, đưa ra lựa chọn, cách thức bệnh nhân bày tỏ thái độ, phản hồi, đánh giá hiệu quả trị liệu với cán bộ chuyên môn...
- Người nhà bệnh nhân: quan sát thái độ, cách ứng xử, tương tác của người nhà bệnh nhân với bệnh nhân và cán bộ bệnh viện, cách thức và thái độ đánh giá, phản hồi của người nhà bệnh nhân với hiệu quả trị liệu,...
30 Đề tài này sử dụng phỏng vấn sâu với tổng số 16 đối tượng khác nhau để tìm hiểu quan điểm của mối đối tượng về sự tham gia của người bệnh tâm thần trong quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng, trong đó cơ cấu như sau:
- Bệnh nhân: 05 người
- Người nhà bệnh nhân: 05 người
- Cán bộ tâm lý trực tiếp triển khai mô hình: 01 người - Bác sỹ tâm thần trực tiếp điều trị cho bệnh nhân: 02 người - Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc cho bệnh nhân: 02 người - Cán bộ quản lý (phó giám đốc bệnh viện): 01 người
Phương pháp thảo luận nhóm
Để tìm hiểu rõ hơn về quan điểm, thái độ của bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng, 02 thảo luận nhóm đã được triển khai. 02 thảo luận nhóm này được triển khai vào tháng 04/2013 với sự tham gia của 13 – 15 bệnh nhân thuộc mô hình phục hồi chức năng. Số lượng bệnh nhân này được cân nhắc dựa trên sự quen thuộc của người bệnh với những hoạt động thảo luận nhóm hàng ngày, tránh gây ra những e ngại cho người bệnh khi thay đổi quy mô thảo luận nhóm thông thường. Nội dung chính của 02 cuộc thảo luận tập trung vào:
- Tìm hiểu những mong muốn hiện tại của bệnh nhân
- Tìm hiểu nhận thức của bệnh nhân về quá trình ra quyết định để đạt được những mong muốn của bản thân
- Tìm hiểu thái độ và đánh giá của bệnh nhân về kết quả của những quyết định đưa ra
31
NỘI DUNG CHÍNH
Chƣơng 1. Cơ sở lý luận và thực thực tiễn của nghiên cứu 1.1. Các khái niệm công cụ
Đề tài sử dụng hệ thống các khái niệm công cụ sau để làm cơ sở triển khai các nội dung nghiên cứu:
1.1.1. Người bệnh tâm thần
Để hiểu được khái niệm người bệnh tâm thần, trước tiên chúng ta cần có cái nhìn khái quát về “sức khỏe” và “sức khỏe tâm thần”.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (2009): “Sức khỏe không những là tình trạng không
bệnh tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái, dễ chịu về cơ thể, tâm thần và xã hội.”
Với khái niệm “Sức khỏe tâm thần” Tổ chức Y tế thế giới (2009) đưa ra khái niệm: “Sức khỏe tâm thần không những là trạng thái không có bệnh, không có tật chứng
về tâm thần mà còn là: một cảm giác sống thực sự thoải mái; có niềm tin vào giá trị của bản thân, vào phẩm chất, giá trị của người khác; có khả năng tự chủ về tư duy, cảm xúc và hành vi; biết quản lý cuộc sống và chấp nhận thử thách; có khả năng tạo lập và duy trì thỏa đáng các mối quan hệ cá nhân với mọi người; có khả năng tự hàn gắn sau các sang chấn tâm lý (stress)” [12]
Trong khi đó, “người bệnh tâm thần” được hiểu là “người có biểu hiện khác lạ về
lời nói, hành vi, nhân cách so với những người bình thuờng. Người có bệnh tâm thần thường không nhận thức được khuyết tật và sự bất thường của mình. Với những người này, khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và làm việc đều giảm sút. Tình trạng bất thường về tâm thần có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ sau hàng tháng. Người bị bệnh tâm thần đôi khi cũng có những lúc có những biểu hiện bình thường như trước khi mắc bệnh.” [16, tr. 5]
Ngày nay, để xác định một người là người bệnh tâm thần, cần căn cứ vào những đánh giá, sàng lọc lâm sàng thận trọng, hệ thống và tỉ mỉ. Trên thế giới, công cụ đánh giá thông dụng là “Cẩm nang chẩn đoán và thống kê bệnh tâm thần bản số V/Diagnostic and
32 thể là tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương, công cụ để đánh giá và phân loại dạng bệnh của người bệnh tâm thần là “Bảng phân loại bệnh tật quốc tế phiên bản thứ
10/International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10”,
viết tắt là ICD-10. Điểm đáng lưu ý là ICD-10 chỉ là bảng phân loại bệnh tật nói chung, trong đó, bệnh tâm thần chỉ là một chương và không có những hướng dẫn, công cụ đánh giá cụ thể, rõ ràng và hệ thống như DSM V. Điều này cũng gây ra một hạn chế trong chẩn đoán, phân loại dạng bệnh của bệnh nhân tâm thần ở Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương nói riêng.
1.1.2. Phục hồi chức năng, mô hình phục hồi chức năng và tái hòa nhập gia đình và cộng đồng cộng đồng
Phục hồi chức năng trong bệnh viện tâm thần là cách gọi ngắn gọn của “Phục hồi
chức năng tâm lý xã hội”. Theo tổ chức Y tế thế giới (2009), “Phục hồi chức năng tâm lý
xã hội là quá trình, là cơ hội tạo cho người bệnh tâm thần bị thiệt thòi do các di chứng bệnh tật còn sót lại - đạt được mức tối đa các chức năng về sinh hoạt, giao tiếp, tâm lý xã hội, lao động nghề nghiệp để có thể sống hoà nhập cùng cộng đồng.”
Người bệnh tâm thần sau khi được điều trị có thể hết các triệu chứng rối loạn tâm thần tuy nhiên các di chứng của bệnh để lại vẫn còn ảnh hưởng đến tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong của họ dẫn đến họ không tái hoà nhập được với cộng đồng cũng như lao động nghề nghiệp, nội tâm bất hạnh. Bệnh tâm thần đặc biệt là tâm thần phân liệt là một bệnh có khuynh hướng tiến triển mãn tính, người bệnh ngày một tách rời, xa lánh xã hội, khó hoà nhập với gia đình và cộng đồng. Xã hội cũng có khuynh hướng mặc cảm, kỳ thị, phân biệt đối sử cho rằng người bệnh tâm thần không còn khả năng giúp ích gì cho gia đình và xã hội.
Chính vì vậy Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho người bệnh tâm thần để họ có ích cho bản thân, gia đình và xã hội là trách nhiệm, nghĩa vụ của ngành y tế và cộng đồng, đem lại hiệu quả thiết thực và thể hiện sự ưu việt, tiến bộ của nhà nước ta.
Mô hình phục hồi chức năng theo Tổ chức Y tế thế giới: Mô hình phục hồi chức
33
thần hay sự phụ thuộc vật chất (và/ hoặc bị dán nhãn như vậy) mà trong đó nó nhấn mạnh và hỗ trợ khả năng hồi phục của mỗi cá nhân. Sự hồi phục được nhìn nhận trong mô hình như một hành trình cá nhân mà nó có thể liên quan tới việc phát triển hi vọng, một nền tảng vững chắc và niềm tin vào bản thân, các mối quan hệ hỗ trợ, sự tăng cường năng lực, sự bao hàm xã hội, các kĩ năng đối phó và các ý nghĩa. [16]
Tái hòa nhập gia đình và cộng đồng đối với bệnh nhân tâm thần là tình trạng
“người bệnh khôi phục được quan hệ xã hội bình thường, khôi phục được khả năng lao
động và học tập, tham gia tốt các hoạt động xã hội, chú ý chăm sóc bản thân và được cộng đồng chấp nhận, hiểu biết về họ.” [16]
Những khái niệm trên là những khái niệm nền tảng được sử dụng trong thiết kế và triển khai mô hình phục hồi chức năng của Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hương. Căn cứ vào những khái niệm này, mô hình phục hồi chức năng được xem xét và đánh giá, cụ thể ở những khía cạnh liên quan đến việc ra quyết định của người bệnh tâm thần.
1.1.3. Quyết định, ra quyết định và ra quyết định chung (shared decision making)
Đối với đề tài này, các khái niệm quyết định, ra quyết định và ra quyết định chung là những khái niệm chủ chốt để thao tác hóa và phân tích các khía cạnh của vấn đề nghiên cứu.
Trong tâm lý học, quyết định “là sự hình thành các thao tác trí tuệ với sự khắc
phục tính không xác định của tình huống có vấn đề. Quá trình ra quyết định có 3 giai đoạn: giai đoạn nghiên cứu vấn đề, giai đoạn quyết định và giai đoạn thực hiện quyết định” [5, tr. 679].
Ra quyết định: “là một động tác có ý chí xác lập thứ tự các hành động nhằm đạt
được mục đích trên cơ sở xử lý những thông tin ban đầu trong quá trình giải quyết tình huống. Quá trình ra quyết định đóng vai trò trọng tâm trong hoạt động có mục đích.”
Quá trình ra quyết định được chia thành 2 giai đoạn: (1)Chuẩn bị thông tin
34 (2)Ra quyết định (hình thành các giả thiết, lựa chọn, xây dựng chương trình hành
động).
Cấu trúc của ra quyết định gồm có: mục đích, kết quả, phương thức đạt kết quả, tiêu chuẩn đánh giá và nguyên tắc lựa chọn. Ra quyết định có thể được thể hiện dưới dạng hoạt động tư duy đặc biệt và như một trong những bước của hành động tư duy trong việc giải quyết nhiệm vụ nhất định [5, tr. 682].
Ra quyết định chung (shared decision making): “là một quá trình mà trong đó
nhà trị liệu và bệnh nhân làm việc cùng nhau để lựa chọn các test đánh giá, trị liệu và các gói quản lý hay hỗ trợ dựa trên bằng chứng lâm sàng và những ưu tiên lựa chọn của bệnh nhân trên cơ sở được cung cấp thông tin. Nó liên quan đến việc cung cấp các thông tin dựa trên bằng chứng về các lựa chọn, đầu ra và sự không chắc chắn, cùng với những tham vấn hỗ trợ quyết định và một hệ thống lưu trữ và triển khai những ưu tiên lựa chọn được cung cấp thông tin từ trước của người bệnh.” [48, tr. 2]
1.1.4. Tư duy
Trong đề tài này, quá trình ra quyết định của người bệnh được nhìn nhận dưới góc độ của một quá trình tư duy, do đó, không thể không đề cập tới khái niệm tư duy:
Tư duy là một trong những biểu hiện tâm lý bậc cao, là quá trình hoạt động nhận thức của cá thể, được đặc trưng bởi sự phản ánh hiện thực một cách khái quát và gián tiếp. [33, tr. 957]. Có thể phân ra các loại tư duy như sau:
Tư duy ngôn ngữ logic Tư duy trực quan hình ảnh Tư duy trực quan hành động
Chủ thể tư duy không chỉ phải hiểu được nhiệm vụ mà còn phải tiếp nhận dịch vụ, gắn nó với hệ thống động cơ – nhu cầu của nhân cách. Các hoạt động tư duy được thúc đẩy bởi các động cơ và động cơ ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả của tư duy [5, tr. 958].
35
1.1.5. Nhóm và nhóm trị liệu
Nghiên cứu này tập trung vào cách tiếp cận nhóm với những bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng, do đó những khái niệm về nhóm, nhóm trị liệu là không thể thiếu trong nhìn nhận, phân tích thực tế.
Nhóm theo quan điểm của Xã hội học: “Nhóm là một hệ thống xã hội mà mối quan
hệ ý nghĩa của nó được xác định qua những quan hệ thành viên trực tiếp và phân tán cũng như qua tính bền lâu tương đối” [11, tr. 299]
Nhóm trị liệu là “loại hình nhóm có các hoạt động giúp đỡ các thành viên thay đổi
hành vi, vượt qua được những vấn đề gây tổn thương lớn đến bản thân thân chủ hoặc phục hồi sau những sang chấn về tâm lý, xã hội và tình cảm. Nhóm trị liệu cũng giống như nhóm hỗ trợ nhấn mạnh đến yếu tố hỗ trợ các thành viên trong nhóm, tuy nhiên nhóm khác với nhóm hỗ trợ là tập trung nhiều vào việc trị liệu và phục hồi.” [7, tr. 38]
1.1.6. Tăng cường năng lực (Empowerment)
Tăng cường năng lực vốn là khái niệm rất phổ biến trong công tác xã hội. Đây cũng là khái niệm có ý nghĩa khoa học và thực tiễn quan trọng đối với thực hành. Hiện nay có nhiều định nghĩa khác nhau về tăng cường năng lực, trong đề tài này, những khái niệm chính được