a- Vôi hóa trên thành túi PĐMN (mũi tên) b Thiế uô xy nặng gây phù não,
2.2.2 trong nước
Nghiên cứu về chẩn đoán lâm sàng
Lê Văn Thính (1996) qua nghiên cứu 65 trường hợp CMDN tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy CMDN là bệnh thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân số 1 là PĐMN [32].
Nguyễn Thanh Bình (1999) qua nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng mạch não, tác giả nhận thấy có 12 trường hợp PĐMN dạng túi, không trường hợp nào phình tách và phình dạng hình thoi. Vị trí PĐMN hệ cảnh trong là 75% (trong đó thông sau chiếm 33,3%, thông trước chiếm 16,7% và não giữa chiếm 25%), hệ sống nền chiếm 25%. Thể vỡ có tỉ lệ cao gặp ở ĐMN trước và não giữa. Kích thước PĐMN từ 3-35mm, có 97,77% PĐMN có kích thước dưới 25mm, có 1 túi PĐMN khổng lồ chiếm 8,33%.
Nguyễn Văn Vĩ nghiên cứu 55 trường hợp phình ĐM thông trước có tỉ lệ chảy máu Fisher độ 4 chiếm 58,2%, độ 3 chiếm 25,5%, độ 2 là 12,7% và độ 1 chiếm 3,6% [39].
Theo Lê Văn Thính tỉ lệ CMDN với Fisher độ 1 chiếm 15% [29]. Theo Đặng Hồng Minh, Fisher độ 3 và 4 chiếm 17,9% và 41% [18]. Theo Inagawa và cs 1990 [101], qua nghiên cứu mổ xác cho thấy, tỉ lệ có chảy máu não thất chiếm 40%, tụ máu trong nhu mô chiếm 39%.
Nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh
Phạm Thị Hiền (1992), nghiên cứu về CMDN qua kết quả chụp mạch não và CLVT cho biết: nguyên nhân chính gây CMDN là vỡ PĐMN và thông động tĩnh mạch não, lứa tuổi hay gặp là 20-40.
Hoàng Đức Kiệt (1994), nhận xét trên phim chụp CLVT đơn dãy cho thấy đa số PĐMN không hiện hình. Chẩn đoán xác định dị dạng mạch não phải dựa vào chụp mạch [12].
Nguyễn Đình Tuấn (1996) qua nghiên cứu chụp CLVT và chụp động mạch não chẩn đoán PĐMN, cho thấy ở giai đoạn cấp phát hiện được 80% các PĐMN, các trường hợp âm tính giả do co thắt mạch, huyết khối, PĐMN có kích thước nhỏ và khối máu tụ trong não.
Theo tác giả Lờ Thỳy Lan (2009) có sự đồng nhất cao đánh giá tồn dư dòng chảy túi PĐMN sau can thiệp bằng chụp mạch CHT xung TOF 3D với chụp mạch số hóa xóa nền với hệ số Kappa = 0,95 [13].
Trần Anh Tuấn (2008), Nghiên cứu giá trị của CLVT 64 dãy so với chụp mạch DSA trong chẩn đoán túi phình ĐMN cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [38].
Theo Vũ Đăng Lưu (2012) khả năng phát hiện túi phình ĐMN của CLVT 64 dóy cú độ nhạy 95,97% (so sánh với chụp mạch não DSA). Độ nhạy, độ đặc hiệu và chính xác phát hiện phình ĐMN phụ thuộc vào kích thước túi và các thế hệ máy đa dãy. Khi kích thước phình ĐMN càng lớn thì độ nhạy CLVT đa dãy càng cao. Cũng trong nghiên cứu này thì khả năng chẩn đoán của CLVT 64 dãy phát hiện các phình ĐMN dưới 3mm đạt 66,67%, từ 3 đến 5mm đạt 97,37%, trên 5 mm đạt 100% [15]
Như vậy, các công trình trên chưa nghiên cứu đánh giá độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính 64 dẫy trong chẩn đoán túi phình ĐMN đối chiếu với phẫu thuật.
Nghiên cứu về điều trị phẫu thuật
Năm 1998, Võ Văn Nho và cs báo cáo nhân một trường hợp phẫu thuật kẹp túi phình ĐMN; đăng trờn bỏo Y học Việt Nam: Cho rằng phình ĐMN trong sọ là một nguy cơ gây xuất huyết nội sọ dẫn đến tử vong cao [22].
Năm 1999, Phạm Hòa Bình và cs báo cáo tại hội nghị khoa học Đại hội ngoại khoa lần thứ X: Phẫu thuật 7 trường hợp túi phình ĐMN; 4 kết quả tốt, 2 tử vong, 1 tàn phế. [1]
Năm 2001, Nguyễn Thế Hào và cs báo cáo: Điều trị ngoại khoa vỡ túi phồng ĐMN– nhân 14 trường hợp [7].
Năm 2002, Võ Văn Nho và cộng sự báo cáo vi phẫu thuật 41 trường hợp túi phình ĐMN bằng clip Sugita; kết quả tốt 93%, tử vong 7% [23].
Năm 2006, Nguyễn Thế Hào báo cáo điều trị phẫu thuật 73 túi phình ĐMN vỡ hệ ĐM cảnh trong có CMDN; kết quả tốt 84,7%, kết quả trung bình 5,6%, xấu (tử vong, sống thực vật) 9,7% [6].
Năm 2010, Nguyễn Sơn báo cáo điều trị vi phẫu thuật 143 bệnh nhân túi phình ĐMN tầng trên lều đã vỡ tại bệnh viên Chợ Rẫy; kết quả tốt 87,4%, 7,5 % kết quả trung bình, 5,1% kết quả xấu [25].
Hiện tại, vẫn chưa có một công trình nghiên cứu tương đối tổng quát điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ (bao gồm cả hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM sống nền) được công bố ở trong nước.
Lựa chọn thời gian phẫu thuật túi phình
Hiện nay, thời điểm tối ưu cho phẫu thuật vỡ túi phình ĐM não còn chưa rõ ràng. Mổ sớm trong 3 ngày, mụụ muụ ụn từ 10-14 ngày vẫn còn đang được bàn mãi.
Mổ sớm sẽ tránh được nguy cơ chảy máu tái phát, lấy bỏ được tác nhân gây co mạch, làm thuận lợi cho việc điều trị co mạch, làm thuận lợi cho việc điều trị co mạch bằng tăng huyết áp ĐM, tăng thể tích máu và không sợ vỡ túi phình. Ngược lại, các bất lợi khi mổ sớm: Viêm và phù não nặng nhất ngay sau XHDMN làm khó vén não. Sự có mặt của cục máu đông cứng chưa tan làm cản trở phẫu thuật. Mổ sớm có nguy cơ chảy máu trong mổ cao hơn và gia tăng co mạch do chấn thương cơ học trên mạch máu [105], [112], [155].
Mổ sớm được khuyến khích khi: điều kiện y tế cho phép, BN có tình trạng lâm sàng tốt (Hunt-Hess ≤ 3). Sau mổ cải thiện rõ tình trạng co mạch và cho phép dùng liệu pháp tăng huyờờ́t đụ ụng 3H (Hypervolemia, Hypertension,
hemodilution): Tăng thể tích máu, tăng HA và hòa loãng máu làm tăng lưu thông máu.
De Gans mổ 2.025 BN thấy cải thiện rõ tình trạng XHDMN khi mổ sớm [69]. Ngược lại, Lanfuente (2003) thấy tất cả đờợ̀u mụụ sau 10 ngày cho kết quả tốt sau một năm là 89,5%. Sim J. H. mổ 1148 BN trong vòng 3 ngày, 778 BN trong 4-7 ngày, 574 BN mổ sau 10 ngày và kết luận là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cho việc chọn thời gian phẫu thuật [119], [190].
Hiện nay có hai quan điểm về lựa chọn thời điểm phẫu thuật: * Ủng hộ chọn phẫu thuật sớm:
- Điều kiện y tế tốt, tình trạng thần kinh tốt và Hunt-Hess ≤ 3.
- Lượng máu nhiều trong khoang dưới nhện, sau mổ cải thiện được biến chứng co mạch và tạo điều kiện thuận lợi cho dùng liệu pháp 3H.
- Cải thiện các triệu chứng của túi phình chưa được kẹp như động kinh kháng trị hay áp lực máu không ổn định.
- Giải quyết được hiệu ứng choán chỗ, chèn ép do khối máu tụ đi kèm XHDMN.
- Giải quyết được tình trạng chảy máu lại sớm và chảy máu nhiều nơi. * Yếu tố thuận lợi cho lựa chọn phẫu thuật muộn:
- Tình trạng y tế trang thiết bị cơ sở chưa đảm bảo.
- BN có tình trạng thần kinh xṍu, phõn đụ ụ Hun-Hess ≥ 4, bệnh nhân lớn tuổi. - Những túi phình khó do kích thước lớn hay vị trí đòi hỏi não mềm khi mổ (túi phình khổng lồ, túi phình đỉnh ĐM thõn nờợ̀n).
- Phù não nặng trên CT-scan, co mạch đang tiến triển. * Tuy nhiên, các tác giả cũng thống nhất rằng [110], [119].
- Nờn mổ sớm trong vòng 3 ngày đầu hoặc mụụ muụ ụn sau 10 ngày, không nên mổ vào ngày thứ 5-9.
- Nờn mổ sớm ở BN trẻ, lâm sàng tốt, thậm chí mổ cấp cứu ở BN có khối máu tụ lớn trong não đờụ lṍy bỏ máu tụ và kẹp túi phình.
Nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch
Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tại Việt Nam được thực hiện bắt đầu từ năm 2001 bởi tác giả Phạm Minh Thông và cs. Kết quả bước đầu điều trị nút PĐMN cho 28 bệnh nhân được công bố năm 2003 và 2004 cho thấy: Hầu hết PĐMN được nút trực tiếp bằng VXKL đạt 92,85% kết quả tốt, với 9 bệnh nhân được chỉ định nút mạch mang vỡ cú PĐMN khổng lồ và giả phình trong xoang hang có kết quả tốt [33], [34].
Theo Lê Văn Trường (2004) báo cáo can thiệp nội mạch bước đầu cho 10 trường hợp PĐMN: trong đó 8 trường hợp nút bằng VXKL và 2 trường hợp nút mạch mang bằng bóng Latex và PVA, với thời gian can thiệp trung bình khoảng 3 tiếng, thời gian nằm viện trung bình là 6,1 ngày. Kết quả có 8 trường hợp can thiệp phục hồi hoàn toàn, 1 trường hợp còn di chứng và 1 trường hợp tử vong [36].
Theo Vũ Đăng Lưu tỉ lệ tắc hoàn toàn ngay sau can thiệp chiếm 55%, cũn ớt dòng chảy cổ 41,43%, cũn dũng chảy túi 3,57%. Trong giai đoạn cấp đa số các tác giả đồng ý rằng, mục đích chính điều trị là tránh chảy máu tái phát. Do vậy chiến lược điều trị là nút tắc PĐMN trong đó ưu tiên tắc ở cỏc nỳm nơi mà đã vỡ gây chảy máu. Hơn nữa việc nút tắc được tiến hành từ đáy ra đến cổ, trên thực tế rất khó lấp đầy hoàn toàn được cổ túi do cấu trúc giải phẫu và nguy cơ tai biến như thò hay lồi VXKL vào mạch mang và nguy cơ tai biến huyết khối. Chính vì thế các kết quả nghiên cứu can thiệp nội mạch cho thấy có một tỉ lệ đáng kể còn tồn tại dòng chảy nhỏ ở cổ túi phình, tuy nhiên hầu như không còn nguy cơ chảy máu. Để khắc phục nhược điểm này, ngày nay phát triển các vật liệu mới như
VXKL có đường kính rất nhỏ 1.5mm để lấp đầy bên trong vùng cổ, các VXKL ái nước (Hydrosoft) với tính chất siêu mềm và nở ra sẽ tạo huyết khối gây tắc hoàn toàn muộn trong 20 phút sau thả VXKL.
3. KẾT LUẬN
Vỡ túi phình ĐMN với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, diễn biến của bệnh rất phức tạp, với nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong cũng như di chứng rất cao.
Chụp mạch não DSA được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện phình ĐMN. Chụp CLVT 64 dãy là phương pháp ít xâm lấn, dễ dàng thực hiện được trong cấp cứu để giúp chẩn đoán nhanh và đủ để loại trừ túi phình ĐMN. Chỉ chụp động mạch não khi trên phim CLVT đa dãy không thấy túi phình hoặc ngược lại.
Loại bỏ túi phình có thể thực hiện bằng vi phẫu thuật đặt kẹp kim loại (Clips) hoặc làm tắc túi phình qua đường nội mạch (coils).
Phẫu thuật hay nút mạch?
Phẫu thuật Nút mạch
Giải phẫu túi phình Thuận lợi Thuận lợi
Thế giới Lựa chọn trước Xem xét sau
Kinh phí Rẻ Đắt: 5000-7000 USD/ca
Hiệu quả loại bỏ túi phình
Cao 90-95% Ngay lập tức
55-70 % ngay sau nút Coil, chờ đông máu và tổ chức hóa
Về lâu dài Tắc túi phình vĩnh viễn
Tỷ lệ tồn dư 10-43% Chụp KT 3 tháng/lần Biến chứng trong thủ
thuật
Có thể giải quyết được Khó: vỡ túi phình, rách ĐM mang