Các tài liệu nghiên cứu siêu cấu trúc của ung th− cổ tử cung không nhiều. Các công trình chủ yếu đề cập đến đặc điểm siêu cấu trúc của các biến thể của ung th− cổ tử cung [14]; [33 [43
Nghiên cứu siêu cấu trúc của ung th− biểu mô tế bào nhỏ cho thấy các tế bào sắp xếp sát nhau, giữa các màng tế bào chỉ là những khoảng gian bào hẹp. Nhân tế bào hình tròn hay hình trái xoan, một số nhân có màng nhân không đều. Chất nhiếm sắc dạng hạt thô và tập trung d−ới màng nhân. Bào t−ơng hẹp nh−ng nhiều ti thể, bộ máy Golgi và l−ới nội nguyên sinh có hạt. Một số tế bào có tua với những đuôi dài. Các tế bào này đặc biệt có chứa các hạt lõi đặc 120 đến 250 nm hình tròn hay hình trái xoan. Các màng giới hạn đ−ợc phân tách với lõi bởi một khe sáng ở chu vi. Hiển vi điện tử ít hiệu quả hơn trong việc phân biệt các hạt nội tiết so với nhuộm −a bạc và hóa mô miễn dịch. Các thể liên kết phát triển rõ với các bó tơ giống nh− tơ lực có thể nhiều ở một số u phản ánh biệt hóa vảy nh−ng lại nghèo nàn ở một số u khác. Các vùng nhỏ, u có thể có các hốc (lòng) bào t−ơng có ch−a vi nhung mao phản ánh biệt hóa tối thiểu theo h−ớng ung th− biểu mô tuyến.
Siêu cấu trúccủa ung th− biểu mô tế bào sáng giống nhau ở mọi vị trí ( cổ tử cung, âm đạo, buồng trứng, nội mạc tử cung) bất kể có tiền sử tiếp xúc với DES hay không. Trong ung th− biểu mô tế bào sáng, sự có mặt của nhiều glycogen, ngay cả trong các tế bào hình ảnh không rõ trên hiển vi quang học là nổi bật nhất. Sự có mặt của nhiều vi nhung mao cùn, ngắn cũng là hình ảnh đặc tr−ng. Trong bào t−ơng của tế bào, hiếm thấy bộ máy Golgi và ti lạp thể ( Dickerson và cs, 1980) .
Trong ung th− biểu mô tế bào kính, các tế bào t−ơng đối đồng đều về kích th−ớc và giới hạn. Nhân tế bào th−ờng có chất nhiễm sắc phân tán và hạt nhân nổi rõ. Bào t−ơng th−ờng rõ nét và có nhiều l−ới nội nguyên sinh bị giãn do có chứa các sản phẩm chế tiết đặc điện tử. Hình ảnh này cùng với nhiều tơ
lực tạo nên hình ảnh kính mờ nhìn thấy d−ới kính hiển vi quang học. Màng tế bào th−ờng không có nếp gấp nh−ng một số ít tế bào có các đuôi vi nhung mao đan xen nhau. Các phức hợp liên kết ngẫu nhiên nối các tế bào với nhau. Biệt hóa tuyến đ−ợc khẳng định bởi sự có mặt của bộ máy Golgi, nhiều l−ới nội nguyên sinh nhẵn, các sản phẩm chế tiết, các hốc trong bào t−ơng và bề mặt vi nhung mao. Sự biệt hóa vảy đ−ợc chứng minh bởi sự tụ tập thành ổ của các tơ lực.
Nghiên cứu siêu cấu trúc của ung th− biểu mô tuyến nang của cổ tử cung cho thấy sự biệt hóa cơ biểu mô ít gặp hơn so với ung th− biểu mô dạng tuyến nang ở các vị trí khác (Miles và cs, 1971).
6.1. Sinh bệnh học vμ các yếu tố nguy cơ.
Ung th− cổ tử cung đã đ−ợc nghiên cứu từ lâu nh−ng cơ chế bệnh sinh ch−a đ−ợc biết rõ. Nhờ những tiến bộ về khoa học, nhiều tác giả đi sâu nghiên cứu về ung th− CTC và nhận thấy rằng: tiến triển của ung th− CTC là một quá trình liên tục trên một tổn th−ơng của CTC nếu không đ−ợc điều trị.
Cho tới thời điểm hiện nay có rất nhiều giả thuyết nh−ng nguyên nhân gây ung th− và những nguy cơ gây ung th− CTC [9][13 [19,[20][21];[23]
Cho thấy ung th− CTC hay gặp ở những phụ nữ có mức sống thấp về kinh tế và kém hiểu biết về xã hội, sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, hoặc có chồng có nhiều bạn tình, đẻ nhiều con, đẻ sớm, mắc bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu vi ta min A và C ,dùng viên tránh thai lâu dài, tỷ lệ mắc ung th− CTC cao hơn.
Một số nhiễm khuẩn tại âm đạo và cổ tử cung cũng là yếu tố nguy cơ gây ung th− CTC. Một số nghiên cứu đã phát hiện virus Herpes typ 2 và hàm l−ợng kháng thể xuất hiện chống virus này ở những bệnh nhân bị loạn sản và ung th− CTC cao hơn ở những ng−ời trong nhóm chứng [19][21].
Trong các yếu tố nguy cơ cao thì virus sinh u nhú ở ng−ời HPV (Human papilloma virus) là một đề tài hấp dẫn nhất và có rất nhiều công trình nghiên
cứu về lĩnh vực này, về cơ chế bệnh sinh, về sinh học phân tử, tế bào và mô bệnh học đều phát hiện có mối liên quan chặt chẽ giữa virus HPV với ung th−
CTC, hiện nay đã xác định đ−ợc trên 80 typ HPV, trong đó có một số týp 6; 11; 16 ; 18; 31; và 33 liên quan đến ung th− CTC [19];[21].
6.1.1.Tiến triển của ung th− cổ tử cung
Đến nay ng−ời ta thấy ung th− CTC trải qua một giai đoạn biến đổi ẩn trong nội tế bào biểu mô trong một thời gian dài từ 15 đến 30 năm, trung bình là 10 đến 12 năm. Tiến triển của ung th− CTC qua các giai đoạn sau:
Loạn sản CTC → ung th− trong biểu mô → ung th− thâm nhiễm.
Sự tiến triển của UTCTC th−ờng tại CTC rồi lan ra âm đạo, phần thấp của thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng và các tạng xung quanh nh− bàng quang, trực tràng. Cổ tử cung giàu hệ thống hạch bạch huyết nên khi khối u đã xâm nhiễm vào hệ thống hạch đó thì có nhiều khả năng lan tỏa đến hệ thống hạch nh− hạch quanh tử cung, hạch chậu, hạch lỗ bịt và hạch cạnh động mạch chủ. Di căn xa của UTCTC th−ờng ít, chiếm khoảng 10-15% nh− di căn hạch th−ợng đòn, x−ơng, phổi…[2].
Vấn đề nhiễm HPV(Human Papilloma Virus)
Cùng với sự phát triển của khoa học nhiều nghiên cứu về gen đã cho ta biết rằng các típ đặc hiệu của HPV là nguyên nhân chính gây nên những tổn th−ơng tiền ung th− và ung th− xâm nhập. Nhiều nghiên cứu đã công bố tác nhân chính gây ung th− cổ tử cung là virut gây u nhú ở ng−ời(HPV) và thấy rằng DNA của virut đ−ợc tìm thấy trong 81% các tr−ờng hợp ung th− cổ tử cung [10]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh ung th− cổ tử cung là do các típ 16,18,31, 33. và 35 và đã phát hiện ra DNA của chúng trong các mẫu ung th−
cổ tử cung.[9]Bản thân virut có thể làm biến đổi biểu mô vảy của cổ tử cung bình th−ờng và d−ới tác dụng của các tác nhân khác nh− tuổi, các độc tố gây ung th− .. hoạt hoá yếu tố gây ung th−.[19][20]
Theo Bar (2001), HPV đ−ợc tìm thấy trong 68,3% các tr−ờng hợp đ−ợc nghiên cứu, trong đó tỷ lệ HPV típ 16 chiếm 54%, HPV 18 là 39%, cả hai loại gặp trong 25% số bệnh nhân ung th− [19]
Iwasawa và cs (1996) nghiên cứu 352 bệnh nhân ung th− cổ tử cung tìm thấy 92% ung th− biểu mô vảy có chứa DNA của HPV và 75% ung th− biểu mô tuyến có chứa DNA của ung th−. Có sự xâm nhiễm HPV típ 16 và típ 18, khác nhau giữa ung th− biểu mô vảy và ung th− biểu mô tuyến. Ung th− biểu mô vảy, 78% tìm thấy DNA của HPV 16 và 17% ung th− biểu mô tuyến chứa HPV 16. Đói HPV 18 thì ng−ợc lại, trong ung th− biểu mô tế bào vảy chỉ gặp 16% HPV 18 và 56% với ung th− biểu mô tuyến. Tác giả rút ra kết luận: HPV 16 th−ờng thấy trong ung th− biểu mô vảy và HPV típ 18 th−ờng gặp trong ung th− biểu mô tuyến[ 19]Kết quả này cũng t−ơng tự kết quả nghiên cứu của O’Leary, 1998là HPV 16 th−ờng gặp trong ung th− biểu mô vảy17/20 và đặc biệt ung th− biểu mô giai đoạn sớm, điều này gợi ý HPV là nguyên nhân gây ung th−.
DNA của virut gây u nhú ở ng−ời và sự bộc lộ của các protein chuyển dạng đ−ợc tìm thấy ở tất cả các tế bào ung th− chỉ rõ vai trò quan trọng của virut này trong bệnh sinh của ung th− cổ tử cung. Cũng có bằng chứng là phản ứng miễn dịch với các tế bào ung th− có thể giữ vai trò quan trọng trong việc quyết định diễn biến của bệnh[34]Sự thực HPV là nguyên nhân gây ung th−
cổ tử cung vì vậy hiện nay trên thế giới cũng nh− ở Việt Nam đã sản xuất ra vacxin để tiêm dự phòng cho ung th− cỏ tử cung . Công trình nghiên cứu phát triển vacxin phòng HPV đã giảm tỷ lệ tân sản cổ tử cung . Các vacxin HPV khác nhau đã đ−ợc nghiên cứu phòng chống ung th− cổ tử cung ở phụ nữ ngày càng đ−ợc mở rộng.
Kết luận
Ung th− cổ tử cung ngày nay nhờ có áp dụng ph−ơng pháp sàng lọc phát hiện sớm ngày càng rộng rãi trên thế giới cũng nh− ở Việt Nam, nên tỷ lệ ung th− xâm nhập có xu h−ớng giảm ở các n−ớc phát triển. Tuy nhiên ở các n−ớc đang phát triển tỷ lệ này vẫn còn cao. Đặc biệt ở n−ớc ta ung th− cổ tử cung giai đoạn muộn vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn. Việc chẩn đoán mô bệnh học trong ung th− nói chung và ung th− cổ tử cung nói riêng chiếm một vai trò hết sức quan trọng. Dựa trên kết quả mô bệnh học quyết định phác đồ điêu trị. Mô bệnh học là “tiếng nói cuối cùng”. Phân loại mô bệnh học trong ung th− cổ tử cung còn mang ý nghĩa tiên l−ợng bệnh. Cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị công nghệ chẩn đoán gene ung th− cũng ngày càng đ−ợc đi sâu nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân gây ung th−, việc sản xuất ra các vacxin phòng bệnh, chúng ta hy vọng rằng trong t−ơng lai ung th− cổ tử cung là bệnh ung th− hoàn toàn đ−ợc kiểm soát.
Tμi liệu tham khảo
Tiếng việt
1. Nguyễn Bá Đức, Phạm Hoàng Anh, Ngô Thu Thoa, Hồ Thị Minh Nghĩa (1998), "Kết quả b−ớc đầu nghiên cứu các yếu tố nguy cơ UTCTC tại một vùng nông thôn Hà Nội", Tạp chí thông tin Y d−ợc số đặc biệt
chuyên đề ung th−(11/1999), tr. 16-18.
2. Nguyễn Bá Đức (2008) Chẩn đoán và điều trị bệnh ung th−. Nhà xuất bản Y học
3. Eric J .SuBa và cs (2005), “Vấn đề khó khăn ở Việt Nam : Dự án phòng chống ung th− cổ tử cung Việt – Mỹ”,Đặc san ung th− học quý II /2005. tr136 4. Nguyễn Thuý H−ơng (2004), “ Nghiên cứu hình thái học của ung th−
biểu mô CTC và sự liên quan với một số đặc điểm lâm sàng , tiên l−ợng
bệnh’’, Tóm tắt luận án tiến sĩ, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội
5. Đỗ Kính (1998), "Hệ sinh dục nữ", Mô học, Nhà xuất bản Y học, tr. 420. 6. Nguyễn V−ợng(dịch)(1990): Phát hiện tế bào học ung th− cổ tử cung.
Sách h−ớng dẫn kỹ thuật. OMS xuất bản tại Giơnevơ 1988. Trung tâm nghiên cứu chất l−ợng đào tạo cán bộ y tế xuất bản. Hà Nội
Tiếng anh
7. Alfsen GC, Kristensen GB, Skovlund E, Pettersen EO, Abeler VM. Histologic subtype has minor importance for overall survival in patients with adenocarcinoma of the uterine cervix: a population-based study of prognostic factors in 505 patients with nonsquamous cell carcinomas of the cervix. Cancer. 2001;92:2471–2483.
8. Alfsen GC, Reed W, Abeler VM. Reproducibility of classification in non-squamous cell carcinomas of the uterine cervix. Gynecol Oncol.
2003;90:282–289.
9. Appleby P, Beral V, Berrington de GA, Colin D, Franceschi S, Goodill A, Green J, Peto J, Plummer M, Sweetland S. Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. Int J Cancer.
2006;118:1481 –1495
10.Armstrong LR, Hall HI, Wingo PA.(2002) Invasive Cervical Cancer Among Hispanic and Non-Hispanic Women --- United States, 1992-- 1999. MMWR, Weekly. 2002;51:1067–1070.
11. Barreth D, Schepansky A.at el. (2006)Atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H): a result not to be ignored. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Dec;28(12):1095-8.
12.Bibbo MD (1991): Comprehensive cytopathology: Glandular Neoplasms
of the uterine cervix. Copyright by W B. Saunders Company 10; 231-255
13.Cates W., Jr. Estimates of the incidence and prevalence of sexually transmitted diseases in the United States. American Social Health Association Panel. Sex Transm Dis. 1999;26:S2–S7.
14.Dvorak A M(1980): Ultrastructural evibence for release of major basic protein containing srystaline cores of eosenophil sranules in vitro:
Cytotoxix proteintial in Crohn’s disease. J. Immunol.125: 460-418
15.Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, McQuillan G, Swan DC, Patel SS, Markowitz LE. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA. 2007;297:813–819.
16.Eifel PJ, Burke TW, Morris M, Smith TL. Adenocarcinoma as an independent risk factor for disease recurrence in patients with stage IB cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 1995;59:38–44
17.EL-Senoussi at.el (1998), “Carcinoma of the uterine cervix in Saudi Arabia: experience in the management of 164 patients with stage I & - II disease”, Journal home, 42(1), 91-100
18.Gallup DG, Harper RH, Stock RJ. Poor prognosis in patients with adenosquamous cell carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol.
1985;65:416–422
19.Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, at.el. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N
Engl J Med. 2007;356:1928–1943
20.Giuliano AR, Papenfuss M, Abrahamsen M, atDenman C, de Zapien JG, Henze JL, Ortega L, Brown de Galaz EM, Stephan J, Feng J, Baldwin S, Garcia F, Hatch K. Human papillomavirus infection at the United States-Mexico border: implications for cervical cancer prevention and control. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:1129–1136 21.Group FIIS. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to
prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356:1915–1927. 22. Hagen B atel (2000) “ primary treatment of cervical carcinoma. Ten
years experience from one Norwegian health region”, Acta Obstet
Gynecol Scand, 79(12), 1093-9
23.Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-Martins CM, Jenkins D, Schuind A, Costa Clemens SA, Dubin G. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet. 2006;367:1247–1255.
24.Hemminki K, Li X, Vaittinen P. Time trends in the incidence of cervical and other genital squamous cell carcinomas and adenocarcinomas in Sweden, 1958-1996. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;101:64–69. 25.Hemminki K, Li X. Cancer risks in Nordic immigrants and their
offspring in Sweden. Eur J Cancer. 2002;38:2428–2434.
26.Herbst AL, Norusis MJ, Rosenow PJ, Welch WR, Scully RE. An analysis of 346 cases of clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix with emphasis on recurrence and survival. Gynecol Oncol.
1979;7:111–122
27.Howe HL, Wu X, Ries LA, Cokkinides V, Ahmed F, Jemal A, Miller B, Williams M, Ward E, Wingo PA, Ramirez A, Edwards BK. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2003, featuring cancer among U.S. Hispanic/Latino populations. Cancer. 2006;107:1711–1742. 28.Institute NC. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)
Program (www.seer.cancer.gov) Public-Use Data (1973-2002), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program,Cancer Statistics Branch, released April 2005, based on the November 2004
submission. Bethesda, MD, National Cancer Institute; 2005.
29.Jones W.B at el (1995),“Patterns of care for invasive cervical cancer: result of a national survey of 1984 and 1990”, Gynecologic cancer,
76(10), 1934-47.
30.Kleine W, Rau K, Schwoeorer D, Pfleiderer A. Prognosis of the adenocarcinoma of the cervix uteri: a comparative study. Gynecol Oncol.
31.Kleine W, Rau K, Schwoeorer D, Pfleiderer A. Prognosis of the Alfsen GC, Kristensen GB, Skovlund E, Pettersen EO, Abeler VM. Histologic subtype has minor importance for overall survival in patients with adenocarcinoma of the uterine cervix: a population-based study of prognostic factors in 505 patients with nonsquamous cell carcinomas of the cervix. Cancer. 2001;92:2471–2483.
32.Kosary CL. FIGO stage, histology, histologic grade, age and race as prognostic factors in determining survival for cancers of the female gynecological system: an analysis of 1973-87 SEER cases of cancers of the endometrium, cervix, ovary, vulva, and vagina. Semin Surg Oncol.
1994;10:31–46.
33.Kyndi M, Frederiksen K, Kruger KS. Cervical cancer incidence in Denmark over six decades (1943-2002). Acta Obstet Gynecol Scand.
2006;85:106–111.
34.Lacey JV, Jr., Swanson CA, Brinton LA, Altekruse SF, Barnes WA, Gravitt PE, Greenberg MD, at.el. Obesity as a potential risk factor for adenocarcinomas and squamous cell carcinomas of the uterine cervix.
Cancer. 2003;98:814–821.
35.Le GM, Gomez SL, Clarke CA, Glaser SL, West DW. Cancer