Độ dày nội mạc tử cung được đo qua siờu õm vào ngày tiờm hCG. Sự phõn bố độ dày nội mạc của cỏc đối tượng nghiờn cứu được ghi trong bảng 3.10.
Bảng 3.10. Độ dày nội mạc tử cung
Nội mạc tử cung n % ≤ 7mm 7 4.4 7,1 – 8,0 mm 13 8.2 8,1 – 9,0mm 26 16.5 9,1 – 10,0mm 35 22.1 10,1 – 11,0mm 24 15.2 11,1 – 12,0mm 12 7.6 12,1 – 13,0mm 18 11.8 13,1 – 14,0mm 14 9.2 >14mm 9 5.0 Cộng 158 100.0
Theo kết quả ở bảng 3.10 thấy: Độ dày nội mạc tử cung trung bỡnh là 10,3 2,5.
Nhúm cú độ dày nội mạc trong khoảng từ 8,1 - 11mm chiếm nhiều nhất (53,8%), nhúm cú chiều dày nội mạc ≤ 7 và > 14mm tương đương nhau (4,4%; 5,0%).
3.2.8. Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ và cú thai lõm sàng
Bệnh nhõn được xỏc định cú thai sinh hoỏ nếu sau chuyển phụi 14 ngày, thử hCG 25UI/L.
Bệnh nhõn được xỏc định cú thai lõm sàng khi siờu õm thấy tỳi ối, õm vang thai và tim thai. Kết quả cú thai được ghi trong bảng 3.11 và thể hiện qua biểu đồ 3.8.
Bảng 3.11. Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ và cú thai lõm sàng
Cú thai
Số chu kỳ chọc hỳt noón Số chu kỳ chuyển phụi
n % n %
Thai sinh hoỏ 46/158 29,1 46/152 30,3
Thai lõm sàng 41/158 25,9 41/152 27 29,1% 25,9% 30,3% 27,0% 24 25 26 27 28 29 30
So chu ky choc noan So chu ky chuyen phoi
Co thai SH Co thai LS
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ cú thai lõm sàng
Kết quả thể hiện ở bảng 3.11 cho thấy: Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ/ Số chu kỳ chọc hỳt noón là 46/158 (29,1%), Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ/ Số chu kỳ chuyển phụi là 46/152 (30,3%).
Tỷ lệ cú thai lõm sàng/ Số chu kỳ chọc hỳt noón là 41/158 (25,9%), Tỷ lệ cú thai lõm sàng/ Số chu kỳ chuyển phụi là 41/152 (27,0%).
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TTTON
3.3.1. Liờn quan giữa tuổi của người vợ và tỷ lệ cú thai lõm sàng
Trong số 152 chu kỳ chuyển phụi chỳng tụi loại khỏi nghiờn cứu những chu kỳ chuyển phụi cú nhày, mỏu, sút phụi hoặc chuyển phụi khú (điểm chuyển phụi < 2); cỏc trường hợp phụi cú chất lượng khụng tốt (điểm phụi < 2); cỏc trường hợp niờm mạc tử cung ≤ 7, chỉ cũn lại 36 trường hợp để xem xột mối liờn quan giữa tuổi người vợ với tỷ lệ cú thai lõm sàng.
Bảng 3.12. Liờn quan giữa tuổi của vợ và tỷ lệ cú thai lõm sàng
Tuổi Khụng cú thai Cú thai lõm sàng P > 0,05
n % n % <25 2 11.8 2 10.5 25 - 29 7 41.2 4 21.1 30 - 34 6 35.3 7 36.8 35 - 39 2 11.7 6 31.6 ≥40 0 0.0 0 0.0 Cộng 17 100.0 19 100.0 2 7 6 2 0 2 4 7 6 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Khụng cú thai Cú thai LS <25 25 - 29 30 - 34 35 - 39 >= 40
Kết quả ở bảng 3.12. cho thấy tỷ lệ cú thai lõm sàng thay đổi theo nhúm tuổi: trong nhúm tuổi vợ trẻ nhất (< 25 tuổi) tỷ lệ cú thai chiếm 10,5%, tỷ lệ này ở nhúm 25 - 29 tuổi là 21,1%; 36,8% ở nhúm 30 - 34 và 31,6% ở nhúm 35 - 39, khụng cú trường hợp nào cú thai ở nhúm > 40 tuổi.
3.3.2. Liờn quan giữa chiều dày nội mạc tử cung với tỷ lệ cú thai lõm sàng
Trong tổng số 152 chu kỳ chuyển phụi chỳng tụi loại khỏi nghiờn cứu những chu kỳ chuyển phụi cú nhày, mỏu, sút phụi hoặc chuyển phụi khú (điểm chuyển phụi < 2); cỏc trường hợp tuổi > 40, cỏc trường hợp phụi cú chất lượng khụng tốt (điểm phụi < 2); chỉ cũn lại 41 trường hợp để xem xột mối liờn quan giữa nội mạc tử cung với tỷ lệ cú thai lõm sàng.
Trong số cỏc đối tượng được nghiờn cứu, nhúm cú độ dày niờm mạc từ 8,1- 10,0 mm cho tỷ lệ cú thai cao nhất (52,6%), tiếp đến là nhúm cú độ dày niờm mạc từ 11,1 – 13 mm (21%), khụng cú trường hợp nào cú thai khi niờm mạc tử cung ≤ 7 mm.
Mối liờn quan giữa chiều dày nội mạc tử cung với tỷ lệ cú thai lõm sàng được thể hiện trong bảng 3.13.
Bảng 3.13. Liờn quan giữa chiều dày nội mạc tử cung với tỷ lệ cú thai lõm sàng
Chiều dày nội mạc tử cung mm Khụng cú thai Cú thai lõm sàng P > 0,05 n % n % ≤ 7 5 22.7 0 0.0 7,1 – 8,0 0 0.0 1 5.3 8,1 – 9,0 4 18.2 5 26,3 9,1 – 10,0 5 22.7 5 26,3 10,1 – 11,0 2 9.1 1 5.3 11,1 – 12,0 0 0.0 2 10.5 12,1 – 13,0 2 9.1 2 10.5 13,1 – 14,0 2 9.1 1 5.3 >14 2 9.1 2 10.5
Cộng 22 100.0 19 100.0
3.3.3. Liờn quan giữa số lượng phụi chuyển và tỷ lệ cú thai lõm sàng
Trong số 152chu kỳ chuyển phụi chỳng tụi loại khỏi nghiờn cứu những trường hợp > 40 tuổi, niờm mạc tử cung mỏng ≤ 7mm, cỏc trường hợp chuyển phụi cú nhày, mỏu, sút phụi hoặc chuyển phụi khú (điểm chuyển phụi < 2); cỏc trường hợp phụi cú chất lượng khụng tốt (điểm phụi < 2) cũn lại 36 trường hợp để xem xột mối liờn quan giữa số lượng phụi chuyển với tỷ lệ cú thai lõm sàng. Kết quả được thể hiện trong bảng 3.14.
Bảng 3.14. Liờn quan giữa số lượng phụi chuyển và tỷ lệ cú thai lõm sàng
Số lượng phụi chuyển Khụng cú thai Cú thai P > 0,05 n % n % 1 0 0,0 0 0,0 2 0 0,0 1 5,3 3 3 17,6 5 26,3 4 8 47,1 7 36,8 5 6 35,3 3 15,8 6 0 0,0 3 15,8 7 0 0,0 0 0,0 Cộng 17 100,0 19 100,0
0 0 0 3 8 6 0 0 0 0 1 5 7 3 3 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Khụng cú thai Cú thai 0 1 2 3 4 5 6 7
Biểu đồ 3.10. Liờn quan giữa số lượng phụi chuyển và tỷ lệ cú thai lõm sàng
Trong số cỏc đối tượng lựa chọn được, chỳng tụi thấy tỷ lệ cú thai lõm sàng cao nhất ở nhúm cú 4 phụi để chuyển (36,8%), tiếp đến là nhúm cú 3 phụi (26,3%), tỷ lệ cú thai trong nhúm chuyển 5 và 6 phụi là như nhau(15,8%), thấp nhất là nhúm cú 1 phụi để chuyển (5,3%).
3.3.4. Liờn quan giữa chất lượng phụi chuyển với tỷ lệ cú thai lõm sàng
Trong số 152 chu kỳ chuyển phụi, chỳng tụi loại khỏi nghiờn cứu những trường hợp > 40 tuổi, niờm mạc tử cung mỏng < 7, cỏc trường hợp chuyển phụi cú nhày, mỏu, sút phụi hoặc chuyển phụi khú (điểm chuyển phụi < 2); cũn lại 51 trường hợp để xem xột mối liờn quan giữa chất lượng phụi với tỷ lệ cú thai lõm sàng. Trong 23 trường hợp cú thai, cú 20 trường hợp cú thai ở nhúm điểm phụi = 2 (chiếm tỷ lệ 87,0%), 3 trường hợp cú thai trong nhúm điểm phụi = 1 (13,0%), khụng cú trường hợp nào cú thai ở nhúm cú điểm phụi = 0. Kết quả được thể hiện trong bảng 3.15.
Bảng 3.15. Liờn quan giữa chất lượng phụi chuyển với tỷ lệ cú thai lõm sàng
chuyển N % n % 0 điểm 0 0.0 0 0.0 1 điểm 7 25.0 3 13.0 2điểm 21 75.0 20 87.0 Cộng 28 100.0 23 100.0 21 7 0 20 3 0 0 5 10 15 20 25 Khụng cú thai Cú thai 2 điểm 1 điểm 0 điểm
Biểu đồ 3.11. Liờn quan giữa chất lượng phụi chuyển với tỷ lệ cú thai lõm sàng
3.3.5. Liờn quan giữa kỹ thuật chuyển phụi với tỷ lệ cú thai lõm sàng
Trong số 152 chu kỳ chuyển phụi, chỳng tụi loại khỏi nghiờn cứu những trường hợp > 40 tuổi, niờm mạc tử cung mỏng < 7 mm, chất lượng phụi chuyển khụng tốt (điểm phụi < 2), cũn lại 81 trường hợp để xem xột mối liờn quan giữa kỹ thuật chuyển phụi với tỷ lệ cú thai lõm sàng.
Bảng 3.16. Liờn quan giữa kỹ thuật chuyển phụi với tỷ lệ cú thai lõm sàng
Kỹ thuật chuyển phụi với tỷ lệ cú thai lõm sàng
Khụng cú
n % n % 2điểm 10 20.8 4 12.1 1 điểm 38 79.2 27 81.8 0 điểm 0 0.0 2 6.1 Cộng 48 100.0 33 100.0 0 38 10 2 27 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Khụng cú thai Cú thai 0 1 2
Biểu đồ 3.12. Liờn quan giữa kỹ thuật chuyển phụi với tỷ lệ cú thai lõm sàng
Trong số này, nhúm cú điểm chuyển phụi = 2 tỷ lệ cú thai là 4/33 (12,1%), nhúm điểm chuyển phụi = 1 tỷ lệ cú thai là 27/33 (81,8%), cú 2 trường hợp bị sút phụi nhưng vẫn cú thai (nhúm điểm chuyển phụi = 0) chiếm tỷ lệ 6,1%.
Chương 4
Bàn luận
4.1. Về đặc điểm đối tượng nghiờn cứu
Trong thời gian tiến hành nghiờn cứu chỳng tụi chọn được 153 bệnh ỏn nhưng trong đú cú 5 trường hợp xin trứng và 2 trường hợp Quỏ kớch buồng trứng nờn cuối cựng chỉ cũn lại 146 bệnh nhõn với 158 chu kỳ chọc noón và 152 chu kỳ chuyển phụi
4.1.1. Bàn luận về tuổi của bệnh nhõn
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của đối tượng nghiờn cứu là 31,8 4,9. Lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 25 - 34 chiếm 63,4%; đõy là điều kiện thuận lợi cho khỏm và điều trị vụ sinh vỡ lứa tuổi này nội tiết cũn tương đối ổn định, khả năng mang thai sau điều trị sẽ cao. Tuy nhiờn số bệnh nhõn > 35 tuổi đến điều trị vẫn cũn chiếm tỷ lệ cao (30%).
Nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với nghiờn cứu của Phạm Như Thảo tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2004 (31 5,3) và của Nguyễn Thị Thu Phương năm 2006 (32,6 5,4).
Điều này cú lẽ phự hợp với thực tế ngày nay do sự thay đổi quan điểm cũng như vai trũ của người phụ nữ trong xó hội nờn người phụ nữ đến khỏm và điều trị muộn hoặc cú khuynh hướng lập gia đỡnh muộn hơn.
4.1.2. Thời gian vụ sinh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian vụ sinh trung bỡnh là 5,1 4,4; ở Bệnh viện Từ Dũ là 6 3 [9]. Và trong nghiờn cứu ở Jordan (2005) là 6,5 4,4 [60].
Theo quan điểm trước đõy thỡ vụ sinh là tỡnh trạng sau 2 năm chung sống vợ chồng khụng dựng biện phỏp trỏnh thai nào mà khụng cú thai, hiện
nay WHO quy định là 1 năm, do đú cỏc cặp vợ chồng thường hay đi khỏm vụ sinh sau khi chung sống với nhau 1 năm mà khụng cú thai, nờn chỳng tụi chọn mốc thời gian ở đõy là 1 năm. Người đến điều trị muộn nhất của chỳng tụi là 27 năm, bệnh nhõn này 43 tuổi vụ sinh thứ phỏt nguyờn nhõn do chồng, đến điều trị thụ tinh trong ống nghiệm. Thời gian vụ sinh ảnh hưởng đến kết quả điều trị, thời gian vụ sinh càng lõu thỡ tỷ lệ thành cụng trong điều trị vụ sinh càng giảm.
Theo Erwin Rabaw và cộng sự thỡ thời gian lập gia đỡnh đến khi điều trị trong khoảng 3 năm thỡ kết quả điều trị vụ sinh đạt tỷ lệ 50%, cũn từ 3 - 5 năm tỷ lệ đú giảm xuống cũn 25% [45 ].
Vỡ vậy cần phải cung cấp thụng tin về sức khoẻ sinh sản đến cộng đồng người dõn giỳp cho những cặp vợ chồng cú hiểu biết đỳng đắn để quyết định thời điểm đi khỏm và điều trị vụ sinh càng sớm càng tốt.
4.1.3. Loại vụ sinh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ vụ sinh nguyờn phỏt là 45,2%; thứ phỏt là 54,8%, nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với nghiờn cứu của Phạm Minh Ngọc (2006) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (47,8%; 52,2%) và khỏc với kết quả của Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (27,4% và 72,6%), khỏc với Jordan (58,4% và 41,6%) [60].
Sự khỏc nhau này là do đặc điểm bệnh tật của bệnh nhõn ở cỏc nước và cỏc vựng miền khỏc nhau, do đú tỷ lệ vụ sinh nguyờn phỏt và thứ phỏt ở cỏc nghiờn cứu là khỏc nhau.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi là phự hợp vỡ trong điều trị thụ tinh trong ống nghiệm chỉ định nhiều nhất là đối với những bệnh nhõn cú nguyờn nhõn tắc vũi tử cung. Mà theo Phạm Như Thảo trong vụ sinh do tắc vũi, đa phần gặp tắc vũi hai bờn, tỷ lệ này lại gặp chủ yếu ở bệnh nhõn vụ sinh thứ phỏt (77,6%), sau sảy, nạo hỳt thai, đặt vũng trỏnh thai, đặt dụng
cụ tử cung gõy viờm nhiễm và gõy tắc vũi tử cung. Tỷ lệ vụ sinh nguyờn phỏt cú tắc vũi tử cung cũng cao như trong vụ sinh thứ phỏt. Điều này được giải thớch là do nhiễm trựng nguyờn phỏt vựng tiểu khung trước đú như mổ ruột thừa, tắc ruột.
Vỡ vậy chỳng tụi cho rằng đối với những người cũn muốn cú thai khi phải phẫu thuật vựng tiểu khung nờn chọn phương phỏp can thiệp ít gõy tổn thương cho cơ quan sinh dục nhất để trỏnh được nguy cơ tắc vũi tử cung gõy vụ sinh về sau.
Đồng thời chỳng ta cũng cần phải quan tõm đến tuyờn truyền giỏo dục để người phụ nữ biết cỏch phũng trỏnh cỏc bệnh lõy truyền qua đường tỡnh dục, biết sử dụng cỏc biện phỏp trỏnh thai, làm giảm tỷ lệ nạo phỏ thai, giỳp giảm thấp nhất tỷ lệ vụ sinh do vũi tử cung, giảm được chi phớ cho điều trị vụ sinh.
4.2. Kết quả điều trị TTTON
4.2.1. Số noón chọc hỳt được ở bệnh nhõn làm TTTON
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, số noón trung bỡnh chọc hỳt được ở mỗi bệnh nhõn trong một lần làm TTTON là 9,5 5,6. Tỷ lệ này theo Vương Thị Ngọc Lan (2002) tại Bệnh viện Từ Dũ là 10,5 6,5[5]; theo Nguyễn Thị Thu Phương tại BVPSTW (2006) là 9,5 5,5; tại Đan Mạch (2003) 11,2 5,31; Jordan (2005) 10,0 4,5.
Như vậy số noón thu được của chỳng tụi là thấp hơn, điều này cú lẽ do đặc điểm của từng bệnh nhõn như đỏp ứng của buồng trứng với phỏc đồ điều trị, số nang noón và số lần chọc hỳt noón. Ngoài ra cũn cú thể do chỳng tụi chọc hỳt noón ở cả những chu kỳ chỉ cú < 5 nang noón vỡ vậy số noón trung bỡnh thu được ít hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc.
Tỷ lệ noón thụ tinh trờn tổng số noón chọc hỳt được trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi là 1074/1389 (77,3%). Trong khi đú kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2000) là 66,8%; và của Phương (2005) tại BVPSTW là 94,8%.
Số phụi trung bỡnh thu được trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 6,4 4,5; ở Jordan là 7 3,6; ở Trung Đụng và Chõu Âu là 7,1 5,2. Như vậy tỷ lệ của chỳng tụi tương đương với cỏc nghiờn cứu trong nước và thế giới.
Tỷ lệ noón thụ tinh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao là do số noón chọc hỳt được nhiều và là noón cú chất lượng, cú khả năng thụ tinh cao. Ngoài ra cũn phụ thuộc vào số lượng và chất lượng của tinh trựng, kỹ thuật nuụi cấy noón với tinh trựng và mụi trường cho trứng thụ tinh.
Tỷ lệ noón thụ tinh cao làm tăng số phụi thu được và tăng tỷ lệ cú thai, đồng thời với sự phỏt triển của kỹ thuật trữ lạnh phụi sẽ giỳp cho bệnh nhõn giảm được chi phớ trong những lần điều trị sau và làm tăng hy vọng cho những cặp vợ chồng khụng may bị hiếm muộn vụ sinh.
4.2.3. Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ và tỷ lệ cú thai lõm sàng
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy
- Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ/số chu kỳ chọc hỳt noón là 46/158 (29,1%). - Tỷ lệ cú thai sinh hoỏ/số chu kỳ chuyển phụi là 46/152 (30,3%). - Tỷ lệ cú thai lõm sàng/số chu kỳ chọc hỳt noón là 41/158 (25,9%). - Tỷ lệ cú thai lõm sàng/số chu kỳ chuyển phụi là 41/152 (27,0%). So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc:
Thai LS / CN Thai LS / CP
Trịnh Thị Phưong Nhung (2002)
Phan Yến Anh (2008)
BVPSHN 41/158 (25,9%) 41/152 (27,0%)
Theo nghiờn cứu của bệnh viện Phụ sản Từ Dũ tỷ lệ thai LS / số chuyển phụi là [17]:
Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (2004) 38,7%
Mỹ (2004) 38,2%
Chõu Âu (2004) 28,4%
Tỷ lệ cú thai lõm sàng là kết quả cuối cựng của hàng loạt cỏc chu trỡnh kế tiếp nhau trong kỹ thuật TTTON, tỷ lệ thành cụng được cỏc tỏc giả