1.2.3.4. Các loại van tim nhân tạo
Năm 1961, loại van bi đầu tiên ra đời có tên Starr-Edwards, đánh dấu lịch sử van nhân tạo. Van bi được dùng hầu hết trên thế giới trong khoảng 20 năm và ngày nay có tới hơn 80 loại van tim nhân tạo khác nhau. Dựa theo nguyên liệu chế tạo van, người ta chia van nhân tạo làm 2 loại: van cơ học được làm từ hợp kim và van sinh học được làm từ mô sinh vật. Van cơ học lại được chia ra làm 3 loại: van bi, van đĩa và van 2 cánh [50], [96], [126].
Van bi: Điển hình là van Starr-Edwards, cấu tạo gồm 1 viên bi ở trong
1 cái lồng bằng thép không rỉ. Viên bi này có thể di chuyển về phía đỉnh lồng khi van mở và về phía đáy lồng khi van đóng. Loại van này có kích thước lớn, MVA nhỏ, chênh áp tâm trương qua van cao, có nguy cơ tan máu, huyết khối và cản trở đường ra thất trái cao nên ngày nay không được dùng nữa.
Khi đóng (A,B) Khi mở (C)
Hình 1.2. Van Starr-Edward (trích dẫn từ 126)
Van đĩa: Điển hình là van Metronic-Hall nhưng ngày nay cũng rất ít
được dùng do có biến chứng gẫy các cấu trúc van và thế hệ van 2 cánh sau này có nhiều ưu điểm hơn [144].
Hình 1.3. Van Medtronic-Hall: Khi đóng (A) và khi mở (B,C) [126] Van 2 cánh: Là loại van được dùng phổ biến nhất hiện nay do tính ưu
việt vượt trội của nó. Cấu tạo gồm 2 cánh hình bán nguyệt, khi đóng và mở đều tạo thành 3 lỗ: 1 lỗ ở trung tâm và 2 lỗ ở 2 bên. Có nhiều kiểu van nhưng được dùng phổ biến là van van St. Jude, Sorin Bicarbon, và van ATS...
Van Saint-Jude: là van cơ học loại 2 cánh đầu tiên, được sản xuất năm 1977 và cho đến nay, mặc dù có nhiều loại van 2 cánh khác ra đời nhưng van St. Jude vẫn là loại van nhân tạo được dùng nhiều nhất trên thế giới, đã có hơn 1.300.000 van St. Jude được dùng. Ở Việt Nam, đây cũng là loại van được dùng khá phổ biến [50], [67], [74], [126].
Cấu trúc cơ bản của van St. Jude gồm 2 cánh hình bán nguyệt và thẳng, được làm bằng hợp chất pyrolytic carbon, đặt trong vòng van bằng Dacron, có cổng trục bảo vệ lá van. Kể từ năm 1977 cho đến nay, nhà sản xuất đã cố gắng cải tiến cấu tạo van để cải thiện tình trạng huyết động của van cho tốt hơn với mục tiêu làm giảm chênh áp qua van và tăng MVA. Có 7 thế hệ van St. Jude ra đời, lần lượt theo thời gian là: St. Jude Standard, ra đời năm 1977; St. Jude Expanded Cuff ra đời năm 1983; St. Jude PTFE Cuff ra đời năm 1989; St. Jude Haemodynamics Plus (St. Jude HP – kiểu “supra-annular
cuff”) ra đời năm 1992; St. Jude Masters (kiểu “supra-annular cuff” có thêm “rotatable sewing ring”) ra đời năm 1995; St. Jude Regent ra đời năm 1999; St. Jude Plex Cuff ra đời năm 2000. Tại Trung tâm tim mạch – bệnh viện E hiện nay dùng van Saint Jude Regent cho vị trí van động mạch chủ và van Saint Jude Master cho vị trí VHL [50].
Hoạt động của van gồm 2 quá trình mở và đóng. Góc mở trung tâm 85o, và góc đóng 30-350 tạo nên diện tích hữu dụng lớn cho mọi cỡ van, giảm đáng kể dòng xoáy và chênh áp tâm trương qua van trong bất kì cỡ van nào khi so sánh với van bi và van đĩa.
Khi đóng, 2 đĩa quay theo hướng tách nhau tạo nên một góc khoảng 100-120o giữa 2 lá van, nghĩa là 2 đĩa van tạo nên một góc khoảng 30-40o so với mặt phẳng vòng van. Sự đóng không hoàn toàn này tạo ra 3 tia hở qua van: 1 tia ở trung tâm và 2 tia ở ngoại biên nhưng vẫn ở trong vòng van. Mục đích của nhà sản xuất khi tạo ra những tia hở này là để hạn chế quá trình hình thành huyết khối trên bề mặt van, gọi là tia hở “sinh lí” – “washing jets”. Tia hở và mức độ hở qua van nhân tạo có thể đánh giá được bằng SÂ tim.
Van sinh học: Là loại van được cấu tạo từ mô sinh vật. Tùy theo
nguồn gốc của van, người ta chia ra làm 2 loại: van đồng loài và van dị loài [50], [126].
Hình 1.5. Van sinh học loại Hancork Porcine [126]
Van đồng loài: Được cấu tạo từ mô người. Nguyên liệu tạo van là mạc cân cơ đùi, màng ngoài tim hoặc chính từ van tim người. Mạc cân cơ đùi thường nhanh bị thoái hoá nên ngày nay không được dùng nữa.
Van dị loài: Được tạo từ van tim lợn hoặc màng ngoài tim bò. Van tạo từ van tim lợn gọi là van porcine có độ bền khoảng 10-12 năm. Van tạo từ màng ngoài tim bò gọi là van bovine, có độ bền khoảng 6-10 năm.
Lựa chọn van nhân tạo khi thay van hai lá:
Van sinh học có ưu điểm không phải dùng thuốc chống đông kéo dài nên không có nguy cơ của các biến chứng tắc mạch và huyết khối liên quan đến thuốc chống đông, nhưng có nhược điểm là độ bền của van ngắn do van thoái hóa, vì vậy, bệnh nhân sẽ phải phẫu thuật thay lại van sau khoảng 6-10 năm [29], [109], [127] .
Van cơ học có ưu điểm là độ bền cao, có thể suốt đời của người bệnh nếu không có biến chứng nên ít nguy cơ phải phẫu thuật lại, nhưng có nhược điểm là phải dùng thuốc chống đông suốt đời, vì vậy bệnh nhân có các nguy cơ chảy máu và tắc mạch liên quan đến thuốc chống đông, đặc biệt khó khăn trong điều chỉnh thuốc chống đông ở những phụ nữ mang van cơ học muốn sinh đẻ.
Khuyến cáo của ACC/AHA 2008 về lựa chọn loại van nhân tạo cho bệnh nhân đã có chỉ định thay VHL [29].
Loại I
1. Van sinh học được chỉ định cho bệnh nhân không thể kiểm soát được đông máu hoặc có chống chỉ định dùng warfarin. (Bằng chứng: C)
Loại IIa
1. Van cơ học phù hợp cho bệnh nhân dưới 65 tuổi có thời gian bị rung nhĩ dài. (Bằng chứng: C)
2. Van sinh học phù hợp cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi. (Bằng chứng: C)
3. Van sinh học phù hợp cho bệnh nhân < 65 tuổi có nhịp xoang. (Bằng chứng: C)
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG SAU THAY VAN HAI LÁ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay van hai lá
Các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay VHL đã được nghiên cứu khá nhiều với các tiêu chí chính là các biến chứng vỡ thất trái, tử vong, nhiễm trùng, suy gan, suy thận, suy tim sau phẫu thuật.
- Cách đây khoảng 20 năm, thay VHL với kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van có tỉ lệ vỡ thất trái là 14% [106].
- Năm 2006, Ahmed A.A ở Arabi so sánh kết quả sớm và trung hạn giữa 3 kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ bộ máy VHL, giữ lại toàn bộ bộ máy VHL và kĩ thuật chỉ giữ lại bộ máy lá sau cho thấy 2 kĩ thuật sau có kết quả tốt hơn, tỉ lệ tử vong và suy tim, dãn thất trái sau phẫu thuật thấp hơn [34].
- Năm 2007, Prabhat Tewari ở United Kingdom thấy kĩ thuật bảo tồn toàn bộ bộ máy VHL có thể gây nghẽn đường ra thất trái [110].
- 5 năm trở lại đây, thay VHL với kĩ thuật bảo tồn bộ máy lá sau được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim trên thế giới đã làm giảm đáng kể tỉ lệ vỡ thất trái, còn khoảng 3-6% [13], [17], [46], [69], [95], [106], [119], [121].
1.3.1.2. Các biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá
Có rất ít các nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay VHL trong thời gian trung hạn và dài hạn.
- Năm 2009, Deepak K.T. nghiên cứu tại Ấn Độ trên 60 bệnh thấy áp lực ĐMP giảm ngay trong 48 giờ sau phẫu thuật thay VHL [55].
- Năm 2010, Saad Bader nghiên cứu tại Pakistan trên 120 bệnh nhân thấy có sự cải thiện đáng kể về độ NYHA, tỉ lệ rung nhĩ, kích thước nhĩ trái, áp lực ĐMP giảm có ý nghĩa ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL [121].
1.3.2. Tại Việt Nam
- Năm 2007, nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, tổng kết trong 10 năm, cho thông số chính là tỉ lệ tử vong của phẫu thuật thay VHL [19].
- Năm 2010, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành tại bệnh viện Việt Đức cho những thông số chính về các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay VHL. Kết quả trung hạn thấy có cải thiện độ NYHA, chỉ số tim ngực, áp lực ĐMP, kích thước nhĩ trái, thất phải giảm trong khi kích thước thất trái, tỉ lệ rung nhĩ không thay đổi [13].
- Năm 2010, nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn tại viện Tim Hà Nội trên 131 bệnh nhân thay VHL bằng van cơ học loại Sorin Bicarbon cũng cho các thông số chính về biến chứng sớm sau phẫu thuật, kết quả trung hạn trong thời gian sau phẫu thuật 3-45 tháng, cho thấy có sự cải thiện NYHA nhưng tỉ lệ rung nhĩ, kích thước các buồng tim và áp lực ĐMP thì không cải thiện [12].
- Năm 2011, nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga tại Viện Tim Hà Nội trên 102 bệnh nhân thay VHL bằng van cơ học loại Sorin Bicarbon, cho kết quả ngay sau phẫu thuật có sự cải thiện áp lực ĐMP và kích thước nhĩ trái, nhưng chưa có kết quả trung hạn [10].
Tuy nhiên, những nghiên cứu cụ về biến đổi lâm sàng và huyết động của bệnh nhân sau khi được thay van, với sự đồng nhất về thời gian đánh giá sau phẫu thuật và sử dụng phép so sánh cặp khi đánh giá những biến đổi trước-sau phẫu thuật còn hạn chế.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm toàn bộ 111 bệnh nhân bệnh VHL đơn thuần được phẫu thuật thay VHL cơ học tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E trong thời gian từ 23/1/2010 đến 19/01/2011, trong đó có 41 bệnh nhân HHL, 19 bệnh nhân HoHL và 51 bệnh nhân HHoHL.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Toàn bộ các bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ học tại Trung tâm Tim mạch - bệnh viện E trong thời gian 1 năm, đồng ý tham gia nghiên cứu, bất kể tuổi, giới, tình trạng bệnh để đảm bảo tính khách quan.
Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân:
Nhóm 1: HHL là chính, HoHL ≤ 1/4, gọi là nhóm HHL. Nhóm 2: HoHL đơn thuần.
Nhóm 3: Phối hợp giữa có HHL và HoHL ≥ 2/4, gọi là nhóm HHoHL. Chỉ định thay VHL trong bệnh HHL, theo ACC/AHA 2008 [29]:
Bệnh nhân HHL mức độ vừa đến khít, có triệu chứng cơ năng NYHA III-IV mà không thể NVHL (huyết khối nhĩ trái, và/hoặc kèm HoHL mức độ > 2/4, và/ hoặc Wilkins ≥ 10 điểm), nguy cơ phẫu thuật ở mức chấp nhận được.
Bệnh nhân HHL mức độ vừa đến khít, có triệu chứng cơ năng nhẹ NYHA II, nhưng áp lực động mạch phổi tăng cao > 60 mmHg, mà không thể NVHL (huyết khối nhĩ trái, và/hoặc kèm HoHL mức độ > 2/4, và/ hoặc Wilkins ≥ 10 điểm), nguy cơ phẫu thuật ở mức chấp nhận được.
Chỉ định thay VHL trong bệnh HoHL mạn tính, theo ACC/AHA 2008 [29]: Bệnh nhân HoHL nặng, NYHA II-IV, EF > 0,3 và Ds ≤ 55 mm, không
thể sửa van. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh nhân HoHL nặng, chưa có triệu chứng, EF ≤ 0,6 và/hoặc Ds ≥ 40 mm), không thể sửa van.
Bệnh nhân HoHL nặng, chưa có triệu chứng, EF > 0,6 và Ds < 40 mm, nhưng có tăng áp lực ĐMP và/hoặc rung nhĩ.
Chỉ định thay VHL trong bệnh HHoHL mạn tính:
Nếu tổn thương HHL là chính thì sử dụng chỉ định thay VHL trong bệnh HHL.
Nếu tổn thương HoHL là chính thì sử dụng chỉ định thay VHL trong bệnh HoHL.
Chỉ định chọn van cơ học trong phẫu thuật thay van, theo khuyến cáo của ACC/AHA 2008 [29] kết hợp điều kiện của Việt Nam:
Bệnh nhân đang phải dùng chống đông kéo dài vì 1 lí do khác. Hoặc bệnh nhân < 65 tuổi.
Hoặc bệnh nhân lựa chọn do không có điều kiện kinh tế để phẫu thuật lại lần 2.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân có kèm theo bệnh lí van động mạch chủ cần phải điều trị phẫu thuật.
Hẹp động mạch vành hoặc cầu cơ cần phải can thiệp. Hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van hai lá.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu: (Sơ đồ 2.1)
1. Trước phẫu thuật: Khám lâm sàng, làm điện tim, SÂ tim, chụp Xquang tim phổi thẳng, xét nghiệm máu, ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, chụp động mạch vành sàng lọc với bệnh nhân nam > 50 tuổi và bệnh nhân nữ > 55 tuổi. Chẩn đoán bệnh VHL đơn thuần có chỉ định thay van được khẳng định bởi ít nhất 2 bác sĩ SÂ tim độc lập của Trung tâm Tim mạch. Hội chẩn phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch.
2. Bệnh nhân được phẫu thuật thay VHL theo phương pháp bảo tồn bộ máy lá sau. Cỡ van cơ học được chọn theo số đo trực tiếp vòng VHL trong phẫu thuật bằng bộ thước đo chuyên dụng. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức. Tại phòng phẫu thuật và hồi sức ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án.
3. Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm điện tim, chụp X-quang tim phổi thẳng, SÂ tim, xét nghiệm máu trong thời gian sau phẫu thuật 1 tháng, 2-3 tháng và 6 tháng. Ghi lại các thông số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa theo một phác đồ thống nhất sau phẫu thuật: (1) chăm sóc vết phẫu thuật, (2) phòng thấp cấp II ít nhất đến năm 45 tuổi, (3) điều trị suy tim, (4) điều trị thiếu máu sau phẫu thuật, (5) kiểm soát nhịp tim: khống chế tần số thất bằng các thuốc digoxin,
chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định hoặc chuyển nhịp về xoang bằng Amiodaron khi tình trạng lâm sàng ổn định; (6) kháng vitamin K, duy trì INR 2,5-3,5; (7) điều trị hội chứng Dressler nếu có. 4. Kết thúc nghiên cứu ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay van (bệnh
nhân cuối cùng là tháng 7 năm 2011).
2.2.3. Thời gian thu thập số liệu
Thời gian thu thập số liệu gồm thời gian 1 năm liên tục lấy bệnh nhân phẫu thuật thay VHL đơn thuần và 6 tháng theo dõi tiến cứu, tổng thời gian là 18 tháng, từ tháng 1/2010 đến tháng 7 năm 2011.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá một số thông số nghiên cứu 2.2.4.1.Mức độ khó thở
Bảng 2.1. Phân độ chức năng theo NYHA [8] Độ NYHA Khả năng gắng
sức
Giải thích
NYHA I Không hạn chế Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực.
NYHA II Hạn chế nhẹ Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường gây mệt, khó thở, hồi hộp hoặc đau ngực
NYHA III Hạn chế nhiều Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động nhẹ đã có triệu chứng.
NYHA IV Hạn chế rất nhiều Triệu chứng xảy ra thường xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi.
2.2.4.2.Diện tích bề mặt cơ thể (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA: Body surface area) được tính theo công thức của Dubois [56]:
2.2.4.3. Hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ
Hình 2.1. Hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ
(theo tiêu chuẩn Minessota code) [32]
Tần số tim ở bệnh nhân rung nhĩ được tính trung bình của 10 nhịp liên tiếp.
2.2.4.4. Chỉ số tim ngực trên phim chụp Xquang tim phổi thẳng
Hình 2.2. Cách tính chỉ số tim ngực [76]
2.2.4.5. Siêu âm tim
Tư thế bệnh nhân làm SÂ tim:
Thăm dò SÂ ở các mặt cắt cạnh ức và ở mỏm tim: bệnh nhân nằm nghiêng trái, tay trái giơ cao lên đỉnh đầu.