Khí h có mùi Khí h vàng mủ Khí h vàng mủ Đái buốt/ rắt Nóng rát
Biết tất cả 5 triệu chứng trên
77,6 89,4 68,2 48,2 55,3 23,5 22,4 10,6 31,8 51,1 44,7 76,5 Viêm âm đạo/ tử cung do vi khuẩn
Mùi hôi Mùi thối
Khí h trắng xám Ngứa nhiều
Biết tất cả 4 triệu chứng trên
69,4 24,7 52,9 24,7 1,2 30,6 75,3 47,1 75,3 98,8 Viêm âm đạo/ tử cung do lậu
Mùi hôi
Mủ vàng xanh
Đau buốt âm hộ, âm đạo Đái buốt Đái buốt Đái buốt Đái buốt
Biết tất cả 4 triệu chứng trên
42,3 90,6 37,6 78,7 36,5 57,6 9,4 62,4 21,2 63,5 Viêm âm đạo/ tử cung do nấm
Không mùi
Khí h trắng đục nh kem Ngứa nhiều
Đau buốt âm hộ, âm đạo Biết tất cả 4 triệu chứng trên
25,9 83,5 1,2 0 0 74,1 16,5 98,8 100,0 100,0 Viêm âm đạo/ tử cung do trùng roi
Mùi hôi
Khí h trắng loãng nh bọt Ngứa nhiều
Biết tất cả 3 triệu chứng trên
43,5 80,0 7,1 3,5 56,5 20,0 92,9 96,5
Bảng 4.6.1 cho biết kiến thức của ngời cán bộ y tế cơ sở về các triệu chứng của một số VNĐSS. Nhìn chung, kiến thức về các triệu chứng riêng lẻ của
89%) các triệu chứng của các bệnh khác. Đặc biệt chỉ có 23,5% CBYTCS biết đủ 5 triệu chứng cơ bản của viêm âm đạo/ tử cung, 1,2% số CBYT đợc điều tra biết đủ các triệu chứng viêm âm đạo/ tử cung do vi khuẩn, 3,6% biết các triệu chứng viêm âm đạo/ tử cung do lậu, 3,5% biết các triệu chứng chính do trùng roi gây ra và không có CBYTCS nào biết đủ các triệu chứng viêm âm đạo/ tử cung do nấm. Những kết quả trên cho thấy tỷ lệ cán bộ y tế có trình độ hiểu biết về các dấu hiệu của các loại bệnh viêm tử cung/ âm đạo do các nguyên nhân thờng gặp tại các cơ sở y tế là quá thấp. Điều này đòi hỏi dự án can thiệp trong tơng lai cần có các hoạt động đào tạo, bổ xung các kiến thức về bệnh VNĐSS để cho ngời cán bộ y tế có thể phát hiện sớm bệnh VNĐSS tại cộng đồng.
Bảng 4.6.2. Tỷ lệ % các CBYTCS biết cần phải làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán bệnh VNĐSS . Số liệu từ 85 CBYTCS đợc nghiên cứu
Biêt cần làm xét
nghiệm Không biêt cần làm xét nghiệm Chẩn đoán viêm âm đạo/ tử cung
cần:
Soi tơi Nuôi cấy Nhuộm gram
Biết cần phải làm cả 3 xét nghiệm
63,5 32,9 51,8 11,8 36,5 67,1 48,2 88,2 Chẩn đoán viêm âm đạo/ tử cung do
nấm cần: Soi tơi Nhuộm
Biết cần phải làm cả 2 xét nghiệm
83,5 48,2 18,8 16,5 51,8 88,2 Chẩn đoán viêm âm đạo/ tử cung do
trùng roi cần:
Soi tơi 82,4 17,6 Chẩn đoán viêm âm đạo/ tử cung do
lậu cần:
Nhuộm gram
74,1 25,9
Chẩn đoán viêm âm đạo/ tử cung do C. tricomatis cần:
Soi tơi 25,9 74,1
Ngời cán bộ y tế cơ sở không chỉ yếu về kiến thức của các bệnh VNĐSS mà họ còn yếu cả về kỹ năng ra quyết định khi khám và chẩn đoán các bệnh VNĐSS (bảng 4.5.2). Tỷ lệ cán bộ ra đợc quyết định cần phải làm xét nghiệm cơ bản không thể thiếu để có thể chẩn đoán đợc bệnh tơng đôí thấp, 7,1% cho xét nghiệm chẩn đoán lậu, 11,8 % cho việc chẩn đoán viêm âm đạo, tử cung nói chung và từ 18-25% cho các bệnh do nấm và do trichomatis.
Tỷ lệ cán bộ y tế có kỹ năng khám lâm sàng và làm các xét nghiệm phục vụ chẩn đoán các bệnh VNĐSS rất thấp dao động trong khoảng từ 1/5 đến 1/2 mà chủ yếu chỉ có khoảng 1/3 số cán bộ y tế đợc nghiên cứu là có kỹ năng tốt khi khám các bệnh VNĐSS. Đặc biệt yếu là các kỹ năng khám hố chậu và xét nghiệm tìm tế bào clue.
Bảng 4.6.3. Tỷ lệ % các CBYTCS có kỹ năng khám và xét nghiệm bệnh VNĐSS. Số liệu từ 85 CBYTCS đợc nghiên cứu
Kỹ năng khám/ xét nghiệm Tốt Trung bình Kém Khám hố chậu
Khám âm hộ
Khám các môi, lỗ niệu đạo và lỗ Skene
Xác định màu, mùi dịch tiết Khám cổ tử cung bằng mỏ vịt Khám âm đạo Khám phần phụ bằng tay Xét nghiệm gram Soi nấm, trùng roi Test amin Tìm tế bào clue Test iốt RPR 18,8 44,7 31,8 34,1 55,3 38,8 24,7 21,2 23,5 20,0 10,6 23,5 17,6 48,2 28,2 32,9 28,2 21,2 32,9 38,8 15,3 17,6 11,8 18,8 12,9 7,1 32,9 27,1 35,3 37,6 23,5 28,2 36,5 63,5 58,8 68,2 70,6 76,5 75,3
Từ những kết quả trên có thể đi đến một nhận xét chung là khả năng chẩn đoán, phát hiện các bệnh nhiễm trung đờng sinh dục trong số các CBYT cơ sở cả về lâm sàng và xét nghiệm là rất hạn chế. Điều này đúng cho cả các bác sỹ và y sỹ tại các trạm y tế xã và một số bệnh viện huyện. Từ kết quả này xuất hiện một nhu cầu cần có một chơng trình đào tạo lại cho CBYT cơ sở cả về lâm sàng, xét nghiệm cả về kiến thức và thực hành để họ có thể phát hiện bệnh, điều trị bệnh ngay tại tuyến cộng đồng.
5. Bàn luận
Kiến thức và thực hành của ng ời phụ nữ với bệnh VNĐSS
Trong nghiên cứu này chỉ có khoảng 55% ngời phụ nữ đợc điều tra biết về bệnh VNĐSS, đặc biệt đờng lây truyền mạnh nhất là lây qua đờng tình dục và giữ gìn vệ sinh kém thì lại đợc biết đến rất ít. Điều này không chỉ xảy ra ở nông thôn mà kể cả ở thành thị do những lý do sau đây:
• Thứ nhất là do ngời phụ nữ ngay từ khi còn trẻ cho đến khi có tuổi cũng không đợc học, không đợc giáo dục về những kiến thức này cả ở trờng phổ thông cũng nh ở cộng đồng mà họ sống. Chỉ có một số ít phụ nữ có khả năng tiếp cận đợc với nguồn thông tin này. Kết quả nghiên cứu về việc họ có nghe đài, xem TV hay đọc báo trong nghiên cứu này đã chứng tỏ nhận định trên. Chỉ có chừng 5 % phụ nữ đọc báo, 35% nghe đài và 44 % xem vô tuyến. Bruce (6) đã chỉ ra rất rõ rằng khả năng tiếp cận đến các nguồn thông tin về y tế và KHHGĐ ảnh hởng rất mạnh đến kiến thức, thai độ thực hành và lòng tin của ngời phụ nữ đồng thời ảnh hởng rất rõ rệt đến tình hình sức khoẻ và bệnh tật của họ.
• Thứ hai là các thông tin về bệnh VNĐSS cũng nh các thông tin về hoạt động tình dục ở Việt nam đợc coi là "thầm kín" là "bí mật" là "nhạy cảm", rất khó khăn khi đề cập đến vấn đề này kể cả tại các cơ sở y tế. Do phong tục tập quán của ngời Việt nam, ngời lớn thờng giữ kín những thông tin này không để cho trẻ em đợc biết.
• Thứ ba là trên thực tế bệnh VNĐSS cũng cha đợc ngành y tế chú ý đến một cách đúng mức trên phơng diện thông tin đại chúng cũng nh trong các hoạt động thờng ngày của ngành y tế. Nếu nói đến tiêm chủng mở rộng cho trẻ em hay nói đến các biện pháp KHHGĐ thì nhiều ngời biết đến nh- ng nói đến bệnh VNĐSS thì ít ngời biết đến kể cả những ngời có khả năng tiếp cận đến các nguồn thông tin đại chúng.
Một nghiên cứu tại 2 xã của tinh Ninh Bình năm 1997 cho thấy phụ nữ không sợ các bệnh lan truyền theo đờng tình dục vì họ cho rằng chỉ có quan hệ với gái điếm thì mới mắc bênh VNĐSS (7).
Kết quả của bảng 4.2.1 và 4.2.2 cho thấy không có sự khác biệt giữa kiến thức và thực hành của ngời phụ nữa trong việc phát hiện và phòng chống các bệnh VNĐSS. Nh vậy, các kết quả nghiên cứu về kiến thức và thực hành của ngời phụ nữ đối với bệnh VNĐSS đã cho thấy có một nhu cầu cần giáo dục, tuyên truyền cho ngời phụ nữ về các triệu chứng, cách phát hiện, đờng lây truyền và cách phòng chống các bệnh VNĐSS. Đây sẽ là một nội dung chính của dự án can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh VNĐSS tại cộng đồng sau nghiên cứu này.
Tỷ lệ hiện mắc các bệnh VNĐSS tại 10 x nghiên cứuã
Trên 70, 56 % phụ nữ tại thời điểm nghiên cứu bị mắc ít nhất một bệnh VNĐSS. Tỷ lệ hiện mắc bệnh VNĐSS của nghiên cứu này rất cao. Có rất nhiều lý do có thể giải thích đợc hiện tợng này:
• Kiến thức và thực hành của các đối tợng nghiên cứu về cách phòng chống bệnh lây truyền qua đờng tình dục quá thấp kém, chỉ có 4% phụ nữ biết bệnh có thể lây qua đờng giao hợp, khi bị bệnh nhiều ngời còn đi khám chữa bệnh ở ông lang/ bà mế (16,1%) và nhiều ngời không đi khám chữa bệnh (11,2%)
• Khả năng tiếp cận đến các nguồn thông tin về bệnh VNĐSS nh đài, TV, báo và y tế kém. Hơn nữa trên các phơng tiện thông tin đại chúng rất ít đề cập, tuyên truyền đến các thông tin về bệnh VNĐSS.
• Trong nghiên cứu này đa số phụ nữ là nông dân, điều kiện làm việc của họ rất đễ thuận lợi cho các bệnh VNĐSS, các điều kiện sinh họat, vệ sinh thờng không đợc đảm bảo . Các kết qủa nghiên cứu về nớc sử dụng, vệ sinh kinh nguyệt, thói quen sử dụng xà phòng... đã khẳng định vấn đề này.
• Do trình độ hiểu biết về bệnh VNĐSS quá thấp, ngời phụ nữ không biết là mình mắc bệnh để đi khám chữa bệnh, do vậy thời giam mắc bệnh kéo dài. Đây cũng chính là nguyên nhân gây nên tỷ lệ hiện mắc cao và làm tăng nguy cơ lây truyền cho ngơì khác.
Một số nghiên cứu khác tại Việt nam trong những năm gần đây cũng cho thấy tỷ lệ mắc các bệnh VNĐSS tơng đối cao. Một nghiên cứu trên 500 phụ nữ tuổi 15-55 tại 5 tỉnh Hà nội, Hà tây, Hải hng, Nghệ an và Khánh hoà cho thấy tỷ lệ hiện mắc VNĐSS là 66,6%, trong đó tỷ lệ mắc 1 bệnh chiếm 45,8% và tỷ lệ mắc đồng thời 2 bệnh là 19,6%(8). Một nghiên cứu khác ở Hải hng và Hà Bắc năm 1994 cũng cho thấy, tỷ lệ hiện mắc ít nhất một bệnh tại nông thôn là rất cao 78,2% và ở thành thị thấp hơn một chút 68,8% (9). Đồng thời nghiên cứu cũng chỉ ra các bệnh phổ biến nhất là viêm cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 47%, viêm âm đạo 37%. Những kết quả của các nghiên cứu này có tỷ lệ hiện mắc VNĐSStơng tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Về nguyên nhân của bệnh, trong nghiên cứu của chúng tôi nấm candida albicans là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh VNĐSS (17,4%) trong khi đó trùng roi chỉ gây bệnh có 1,7% còn lại là các tạp khuẩn, các tác nhân gây bệnh VNĐSS không tìm thấy. Một số nghiên cứu khác tại cộng đồng tại Huế cũng cho biết nguyên nhân hàng đầu gây bệnh VNĐSS là nấm Candida albicans 12,5%, rồi đến các loại tạp khuẩn âm đạo 6,7%, trùng roi chiếm một
Trên thế giới hàng năm có khoảng 250 triệu bệnh nhân mới mắc các loại bệnh VNĐSS và ở khu vực Tây Thái bình dơng mỗi năm cũng có khoảng 28 triệu bệnh nhân mới mắc (1). Đây là một con số rất lớn và tổn hại của nó đến sức khoẻ và kinh tế cũng rất nghiêm trọng. Tại Việt nam, theo ớc tính, trong năm 1998 có khoảng 1 triệu tờng hợp mới mắc RTI (10). Hàng năm VNĐSS gây tổn hại rất nhiều đến sức khoẻ của ngời phụ nữ, gây nên tình trạng vô sinh đồng thời gây tổn hại rât nhiều về mặt kinh tế. Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu tác hại của RTI trớc mắt và lâu dài cho sức khoẻ cả ngời mẹ và trẻ em và những tổ hại về mặt kinh tế (11,12, 13,14).
Kết quả nghiên cứu trên 1991 phụ nữ tại 5 tỉnh cùng với các nghiên cứu khác trong thời gian gần đây đã đa ra một nhu cầu cấp thiết cần khống chế các bệnh VNĐSS tại Việt nam. Để làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh VNĐSS và làm giảm bới tác hại của nó đến sức khoẻ con ngời và làm giảm bớt thiệt hại về kinh tế, Việt nam cần phải có chiến lợc khống chế bệnh VNĐSS. Kinh nghiệm nhiều nớc trên thế giới đã chứng tỏ, nếu có chiến lợc và hành động đúng đắn việc khống chế bệnh VNĐSS rất có hiệu quả (15,16,17,18).
So sánh mô hình bệnh ở cộng đồng và tại bệnh viện
Việc so sánh mô hình mắc bệnh NTĐSS ở 2 khu vực bệnh viện và cộng đồng là không đảm bảo về mặt phơng pháp nghiên cứu do một số lý do sau đây: Hai quần thể này không đợc lựa chọn giống nhau, tại bệnh viện các đối tợng nghiên cứu là bệnh nhân, họ mắc bệnh rồi mới đi khám. Rõ ràng là mức độ bệnh nặng hơn nhiều, khó chịu hơn nhiều trong khi đó đối tọng nghiên cứu tại cộng đồng là những phụ nữ không có bệnh hoặc có bênh nhng ở mức độ nhẹ cha đến mức phải đi khám bệnh hoặc vì một lý do nào đó không đi khám bệnh.
Thời gian nghiên cứu khác nhau, đối với các bệnh nhân thời gian hồi cứu là từ năm 1997- 1999, còn điều tra cộng đồng lấy thời điểm tháng6-6/ 1999.
Phơng pháp nghiên cứu cũng khác nhau, điều tra cộng đồng là hỏi và thăm khám trực tiếp còn nghiên cứu tại bệnh viện là hồi cứu lại số liệu
Nhng dù sao cũng có thể so sánh để có thể có đợc một ý tởng về mức độ phổ biến của một số bệnh NTĐSS. Từ bảng 4.3.1 và bảng 4.4.1 ta nhận thấy: mức độ phổ biến của các bệnh tại 2 quần thể khac nhau tơng đối giống nhau. Ví dụ, viêm cổ tử cung là phổ biến nhất cả cho nghiên cứu cộng đồng và nghiên cứu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện ( Tại cộng đồng 29,2% và tại bệnh viện là 33,8%) , viêm âm đạo (tại cộng đồng là 14,4% so với 16% tại bệnh viện).
Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh VNĐSS, trong đó có các yếu tố nguy cơ cá nhân của ngời phụ nữ, yếu tố vệ sinh cá nhân, lối sống, các hành vi tình cục không an toàn, không chung thuỷ... Việc hiểu biết về cac yếu tố nguy cơ của bênh VNĐSS là rất quan trong trong việc thiết kế, lựa chọn các giải pháp can thiệp nhằm khống chế các bệnh VNĐSS. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng đã đa ra các yếu tố ảnh hởng đến khả năng phát triển bệnh. Tựu trung lại có 3 nhóm yếu tố nguy cơ: yếu tố cơ thể, yếu tố hành vi và các yếu tố xã hội (19). Nghiên cứu này đề cập đến một số yếu tố nguy cơ có thể hỏi và khám đợc, còn lại một số yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến việc lan truyền bệnh nhng mnag tính chất "thầm kín, nhạy cảm" nh quan hệ vợ chồng, quan hệ tình dục ngoài vợ chồng không đợc đề cấp đến.
Các yếu tố tuổi, nghề nghiệp và văn hoá của ngời phụ nữ có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ mắc các bệnh VNĐSS. Những ngời có trình độ văn hoá thấp, là nông dân và ở độ tuổi tuổi có tần số hoạt động tình dục nhiều nhất thì có tỷ lệ mắc cao hơn những nhóm ngời khác. Về yếu tố tuổi, những ngời có tỷ lệ mắc cao (20-39) thờng là lực lợng lao động chính trong gia đình cả về công việc đồng áng cũng nh cả về công việc nội trợ trong gia đình đồng thời lại chính là độ tuổi sinh đẻ. Tác hại của bệnh nh chúng ta đều biết là ảnh hởng cả đến mẹ và con cái của họ đồng thời gây thiệt hại cả về kinh tế do nghỉ việc làm và tốn tiền khám chữa bệnh. Để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh VNĐSS trong cộng đồng trong điều kiện nguồn lực có hạn thì việc áp dụng kết quả của nghiên cứu này nên tập trung các hoạt động can thiệp nh giáo dục sức khoẻ, tuyên truyền, khám và quản lý bệnh cho những đối tợng là nông dân có trình độ