- Nhúm người bỡnh thường (nhúm chứng):
Gồm 46 người khoẻ mạnh, cả nam và nữ, khụng mắc cỏc bệnh mạn tớnh, khụng mắc cỏc bệnh tự miễn, cỏc bệnh cấp tớnh hoặc mạn tớnh về tuyến giỏp, khụng cú ổ nhiễm khuẩn, tuổi từ 18 đến 50 tuổi. Chỉ đưa vào nhúm nghiờn cứu những bệnh nhõn khụng cú bướu cổ (độ bướu bằng 0). Nhúm người bỡnh thường dựng để xỏc định chỉ số TRAb, TPOAb bỡnh thường.
- Bệnh nhõn:
+ Nhúm bệnh nhõn: là 543 bệnh nhõn đến khỏm và điều trị tại khoa Y học hạt nhõn và điều trị ung bướu bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoỏn xỏc định là Basedow theo tiờu chuẩn của WHO. Nhúm bệnh nhõn này khụng cú kốm bệnh gỡ khỏc.
+ Loại trừ: bệnh nhõn Basedow cú bệnh khỏc kốm theo; khụng tuõn
thủ đỳng quy trỡnh; khụng tỏi khỏm theo hẹn.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu tiến cứu, theo dừi dọc.
2.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
2.2.1.1. Chỉ định [], [], []
- Bệnh nhõn cú bướu tuyến giỏp lan toả nhiễm độc (Basedow).
- Bệnh nhõn cú bướu khụng quỏ to, chưa cú dấu hiệu chốn ộp gõy khú thở. - Bệnh nhõn cú độ tập trung 131I tuyến giỏp đủ cao (sau 24 giờ ≥ 30%). - Bệnh nhõn cú biến chứng tim mạch, già yếu khụng cú chỉ định phẫu thuật.
- Bệnh nhõn đó điều trị nội khoa khụng cú kết quả, tỏi phỏt nhiều lần hoặc dị ứng với thuốc khỏng giỏp tổng hợp.
- Tỏi phỏt sau điều trị phẫu thuật.
- Bệnh nhõn Basedow chưa qua bất kỳ phương phỏp điều trị nào chọn điều trị bằng 131I ngay từ đầu.
2.2.1.2. Chống chỉ định [], []
- Phụ nữ cú thai, phụ nữ đang cho con bỳ.
- Bệnh nhõn cú bướu giỏp quỏ to, cú dấu hiệu chốn ộp rừ.
- Bệnh nhõn trong tỡnh trạng nhiễm độc giỏp quỏ nặng, cú thể lờn cơn kịch phỏt tuyến giỏp (thyroid storm) thỡ cần điều trị nội khoa trước để trở về trạng thỏi ổn định rồi mới điều trị bằng 131I.
- Bạch cầu mỏu quỏ thấp hoặc quỏ cao (< 3 G/L hoặc >10 G/L).
2.2.2. Cỏc chỉ tiờu lõm sàng và cận lõm sàng
Bệnh nhõn được khỏm lõm sàng và làm cỏc xột nghiệm xỏc định tỡnh trạng cụ thể trước điều trị.
2.2.2.1. Lõm sàng
+ Tuổi, giới tớnh.
+ Đó qua điều trị bằng phương phỏp khỏc trước khi điều trị 131I?
+ Thể trạng bệnh nhõn: giảm cõn/khụng giảm cõn, giảm bao nhiờu kg. + Tim mạch: điện tim, nhịp tim bao nhiờu lần/phỳt.
+ Tỡnh trạng bướu: xỏc định độ bướu trờn lõm sàng. Độ to của bướu được chia theo WHO/UNICEF/IDD (1992) []:
. Độ 0: khụng nhỡn thấy, khụng sờ thấy.
. Độ Ia: Sờ thấy bướu giỏp to nhưng khụng nhỡn thấy ở mọi tư thế. . Độ Ib: Sờ thấy bướu giỏp to và chỉ nhỡn thấy khi ngửa cổ.
. Độ II: Bướu giỏp to nhỡn thấy ở tư thế bỡnh thường. . Độ III: Bưới giỏp rất to gõy biến dạng cổ.
+ Dấu hiệu mắt: mắt sỏng long lanh, mắt lồi. Đỏnh giỏ mức độ lồi mắt theo phõn loại của Hội giỏp trạng Mỹ (American Thyroid Association) [], dựa vào độ lồi nhón cầu do tẩm nhuận sau tổ chức hốc mắt: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. 3-4 mm: lồi nhẹ; . 5-7 mm: lồi vừa; . ≥ 8 mm: lồi nặng.
+ Cỏc dấu hiệu run đầu chi, da núng ẩm.
+ Rối loạn tiờu hoỏ: đại tiện bỡnh thường/ tiờu chảy/ tỏo bún... + Tỡnh trạng tõm thần, thần kinh...
2.2.2.2. Cận lõm sàng
- Định lượng hormon tuyến giỏp: T3, T4, (fT3, fT4). - Định lượng khỏng thể TRAb, TPOAb.
- Đo độ tập trung 131I tại tuyến giỏp: - Ghi hỡnh tuyến giỏp với 131I. - Siờu õm tuyến giỏp.
- Một số xột nghiệm khỏc: + Điện tõm đồ.
+ Cụng thức mỏu, cụng thức bạch cầu. + Đường mỏu, cholesterol.
+ Xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng gan: GOT, GPT. + Đỏnh giỏ chức năng thận: urờ, creatinin.
2.2.3. Cỏc kỹ thuật ỏp dụng
- Định lượng hormon tuyến giỏp: T3, T4, (fT3, fT4) bằng kỹ thuật miễn dịch phúng xạ RIA, định lượng TSH bằng kỹ thuật IRMA. Hệ thống mỏy đo, xử lý kết quả định lượng phúng xạ miễn dịch OAK-FIELS (Anh) và chương trỡnh xử lý số liệu của WHO dành cho RIA (WHO immuno D.P. program).
- Định lượng khỏng thể TRAb:
+ Nguyờn lý của phương phỏp định lượng receptor phúng xạ:
Để định lượng TRAb trong huyết thanh bệnh nhõn, người ta đó chế tạo ra bộ kit định lượng TRAb-kit. Nguyờn lý dựa theo phương phỏp cạnh tranh đỏnh dấu hạt nhõn phúng xạ. Trong đú khỏng thể tự miễn khỏng receptor của TSH cú mặt trong mẫu định lượng cạnh tranh với TSH của bũ được đỏnh dấu bằng iod phúng xạ (125I) để liờn kết với một lượng giới hạn và xỏc định receptor của TSH lợn cho trước.
Càng cú nhiều TRAb trong mẫu định lượng thỡ càng cú ớt TSH-125I được liờn kết với receptor TSH hoà tan trong mẫu. Phần liờn kết của TSH-125I với receptor TSH được tỏch ra khỏi phần TSH-125I tự do bằng cỏch thờm vào mẫu đ ịnh lượng một lượng dung dịch PEG để hấp thụ phần liờn kết, sau đú ly tõm để tỏch lấy phần liờn kết. Cỏc kết quả được tớnh bằng phần trăm so với mẫu khụng cú khỏng thể tự miễn (mẫu chuẩn 0 - Standard 0) hoặc được tớnh bằng U/l dựa trờn đồ thị chuẩn.
+ Hoỏ chất và thuốc thử trong TRAb - kit:
. Dung dịch làm kết tủa, bao gồm cỏc chất đệm và PEG (polyethylene glycol), protein động vật.
. TSH-125I dạng đụng khụ. Khi dựng, được pha lại với dung dịch đệm. Hoạt tớnh phúng xạ mỗi lọ là 0,25 àCi.
. Chuẩn 0 (Standard 0) tức là huyết thanh õm tớnh ở dạng dung dịch pha sẵn. Đú là huyết thanh người cú chứa dung dịch chống nhiễm khuẩn.
. Chuẩn 1 đến 5. Dạng dung dịch gồm TSH bũ, huyết thanh người cú nồng độ TRAb từ 5 - 15 - 45 - 135 - 405 U/l. Mỗi ống chuẩn chứa 0,5 ml.
. Kiểm tra (control) I và II gồm dung dịch TSH bũ, huyết thanh người. Giỏ trị của nồng độ kiểm tra được in trờn nhón của lọ.
. Receptor TSH ở dạng đụng khụ, cú chứa receptor lợn dạng hoà tan. Khi dựng pha thờm 1,3 ml dung dịch đệm.
. Receptor kiểm tra dạng dung dịch gồm dung dịch đệm và dung dịch chống nhiễm khuẩn.
+ An toàn phúng xạ:
Kit cú chứa iod phúng xạ cho nờn chỉ được dựng ở nơi chuyờn biệt cho labo phúng xạ. Đõy là kit dựng chẩn đoỏn in vitro cho nờn dự trong hoàn cảnh nào cũng khụng được cho vào cơ thể người hoặc động vật. Tất cả cỏc nhõn viờn thao tỏc là những người đó được đào tạo về vệ sinh an toàn phúng xạ để bảo đảm cho mỡnh cũng như cho mụi trường xung quanh.
+ Thu thập và chuẩn bị mẫu:
. Định lượng tiến hành trờn mẫu huyết thanh. Mẫu cú tan huyết hoặc nhiều mỡ khụng được sử dụng. Huyết thanh định lượng được tiến hành tươi hoặc bảo quản ở tủ lạnh - 20oC.
. Ly tõm huyết thanh trước để loại bỏ dạng hạt, dạng tủa cú trong mẫu.
+ Định lượng và tớnh kết quả:
Định lượng theo đỳng qui trỡnh hướng dẫn của TRAb-kit (của hóng CIS BIO international, France). Tớnh kết quả ra đơn vị U/l. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Định lượng TPOAb:
Bằng kỹ thuật miễn dịch húa phỏt quang trờn mỏy IMMULITE 1000, Diagnostic Products Corporation (Mỹ) theo nguyờn lý phản ứng kết hợp khỏng nguyờn - khỏng thể, với chất phỏt quang để nhận biết phản ứng.
- Đo độ tập trung 131I tại tuyến giỏp:
+ Thiết bị đo: dựng đầu dũ tinh thể NaI(Tl), đường kớnh 5cm, hệ thống ống nhõn quang và chuẩn trực. Khoảng cỏch từ tuyến giỏp tới tinh thể là 30cm.
+ Bệnh nhõn: phải ngừng uống cỏc nội tiết tố T4 và T3 7 ngày trước khi đo độ tập trung; khụng dựng cỏc thuốc khỏng giỏp như PTU, Tapazole; khụng
tiờm tĩnh mạch cỏc chất cản quang cú chứa iod trong 3 tuần trước đú. Bệnh nhõn khụng ăn ớt nhất 1 giờ trước khi uống 131I.
+ Liều 131I để đo độ tập trung: 20 àCi, dựng đường uống. + Đo ở thời điểm 2 giờ và 24 giờ sau khi uống 131I.
+ Ghi đo: đếm số xung mẫu chuẩn, phụng phúng xạ trong buồng đo, số xung tại tuyến giỏp và ở 1/3 dưới mặt ngoài đựi (trờn đầu gối 5cm). Thời gian đếm mỗi lần là 30 giõy. Mỗi số xung đếm 3 lần và lấy giỏ trị trung bỡnh.
+ Tớnh độ tập trung theo cụng thức:
Số đếm xung ở vựng cổ - số đếm xung ở đựi Độ tập trung (%) =
Số đếm xung mẫu chuẩn - số đếm xung phụng
- Kỹ thuật tiến hành xạ hỡnh tuyến giỏp bằng mỏy SPECT:
Ảnh 2.1. Mỏy SPECT 2 đầu thu Symbia
+ Liều 131I để ghi hỡnh tuyến giỏp: 100 àCi, dựng đường uống. Ghi hỡnh tuyến giỏp sau uống 131I 24 giờ.
+ Bệnh nhõn nằm ngửa cú gối đặt tại vai và cằm ngửa lờn trờn. Dựng Pinhole collimator, ghi hỡnh thẳng trước. Khoảng cỏch giữa Pinhole với tuyến
giỏp 10cm. Đỏnh dấu vị trớ sụn giỏp, hừm ức để dễ nhận định vị trớ giải phẫu tuyến giỏp. Chế độ thu nhận hỡnh ảnh: 100.000 xung hoặc 300 giõy (đặt chế độ cho mỏy kết thỳc thu nhận hỡnh ảnh khi 1 trong 2 điều kiện đến trước).
- Siờu õm tuyến giỏp:
+ Mỏy siờu õm ALOKA PROSOUND 4000 - Nhật Bản, đầu dũ 7,5 MHz, và mỏy SIENA do Đức sản xuất (Siemens) với đầu dũ thẳng (linear probe) 7,5 MHz và 9,5MHz.
+ Bệnh nhõn nằm trờn giường khụng cần chuẩn bị. Kờ dưới cổ hoặc dưới vai một gối mềm, đầu ngửa ra sau.
+ Tiến hành siờu õm tuyến giỏp: cấu trỳc mụ tuyến giỏp bỡnh thường phản õm đồng đều, đồng õm hoặc tăng õm nhẹ so với cơ ức đũn chũm. Bờ tuyến đều rừ nột. Cấu trỳc của tổn thương nếu cú (vựng tổn thương tăng õm, giảm õm hỗn hợp õm, vụi hoỏ... thay đổi đường, bờ, xung quanh).
+ Đo kớch thước tuyến giỏp [], []:
Chiều dài đo theo trục chiều dài nhất từ đỉnh đến đỏy của mỗi thuỳ tuyến giỏp. Chiều rộng và chiều sõu chọn lớp cắt lớn nhất thụng qua cỏc lớp cắt ngang liờn tục và phải được kiểm tra lại ở vị trớ đú (bằng cỏch xoay đầu dũ từ trục ngang sang trục dọc) trựng với lớp cắt dọc cú chiều dài lớn nhất của thuỳ đú. Như vậy sẽ cú cỏc lớp cắt đỳng và số đo được với độ chớnh xỏc cao.
Hình 2.2. Đo các kích thớc thuỳ tuyến theo các trục (theo [], []).
Thể tớch tuyến giỏp của thuỳ phải và thuỳ trỏi theo cụng thức Gutekunst R:
V (ml) = 0,479. a . b . c (cm) Thể tớch tuyến giỏp bằng thể tớch 2 thuỳ cộng lại.
- Một số xột nghiệm khỏc:
Thực hiện theo cỏc kỹ thuật thường quy tại khoa sinh hoỏ - huyết học của bệnh viện Bạch Mai:
+ Điện tõm đồ.
+ Cụng thức mỏu, cụng thức bạch cầu; đường mỏu, cholesterol. + Xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng gan: GOT, GPT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Đỏnh giỏ chức năng thận: urờ, creatinin.
2.2.4. Tớnh liều điều trị
+ Cỏch tớnh liều điều trị: Áp dụng phương phỏp tớnh liều theo hoạt độ phúng xạ cho 1g tuyến giỏp (àCi/1g tuyến giỏp) theo cụng thức Rubenfeld:
C . V
D = x100
T24
D: Tổng liều 131I tớnh bằng mCi.
V: Thể tớch tuyến giỏp tớnh bằng ml (hoặc g).
T24: Độ tập trung 131I tại tuyến giỏp sau 24 giờ (%).
C: liều 131I cho 1g trọng lượng tuyến giỏp; lấy từ 70 đến 170 àCi/1g. Tuỳ theo giỏ trị của V và T24 cú điều chỉnh liều C cho phự hợp.
2.2.5. Quy trỡnh điều trị
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
Bệnh nhõn phải được giải thớch hướng dẫn về cỏc bước của quỏ trỡnh điều trị, cỏc quy định về vệ sinh an toàn bức xạ. Nhịn ăn trước và sau khi uống thuốc 131I 4 giờ. Dựng cỏc thuốc chống nụn, chống dị ứng... Bệnh nhõn cú thể dựng một số thuốc hỗ trợ khỏc chẹn β với những trường hợp mạch nhanh, an thần và vitamin cho những trường hợp kớch thớch, mất ngủ nhiều. Dựng thuốc khỏng giỏp tổng hợp cho những trường hợp cũn nhiễm độc giỏp nặng từ 48 giờ sau điều trị đến 1 thỏng.
- Chia liều, đo hoạt tớnh mỗi liều uống chớnh xỏc cho từng bệnh nhõn. - Bệnh nhõn nhận liều 131I bằng đường uống.
2.2.5.2. Theo dừi sau điều trị và nhận định kết quả - Theo dừi sau điều trị:
+ Bệnh nhõn sau khi nhận liều điều trị 131I sẽ được nằm tại khoa Y học hạt nhõn bệnh viện Bạch Mai từ 3- 5 ngày tựy tỡnh trạng bệnh nhõn để theo dừi, phỏt hiện và xử lý cỏc tai biến sớm, bảo đảm an toàn phúng xạ cho mụi trường.
+ Sau 3 - <6 thỏng bệnh nhõn được tỏi khỏm lần thứ nhất, sau 6-24 thỏng được gọi tỏi khỏm lần thứ 2.
+ Cỏc biến chứng sớm:
. Cơn cường giỏp kịch phỏt: do bức xạ ion hoỏ phỏ vỡ cỏc tế bào, nang tuyến giải phúng ồ ạt hormon tuyến giỏp vào mỏu. Thường xảy ra sau điều trị 2-3 ngày ở những bệnh nhõn bướu mạch, cường giỏp nặng. Cần xử trớ cấp cứu.
+ Cỏc biến chứng muộn: nhược giỏp là biến chứng muộn hay gặp nhất, điều trị bằng hormon thay thế.
- Đỏnh giỏ kết quả điều trị:
Sau 3 - 6 thỏng bệnh nhõn tỏi khỏm. Nhận định kết quả theo cỏc tiờu chớ lõm sàng và cận lõm sàng như sau:
+ Kết quả tốt (khỏi bệnh):
. Cỏc dấu hiệu lõm sàng trở về bỡnh thường (riờng mắt lồi cú thể giảm, giảm chậm hoặc khụng thay đổi).
. Nồng độ cỏc hormon T3, T4 , fT4 và TSH trở lại giới hạn bỡnh giỏp []: T3: 1,60 - 2,50 nmol/l
T4: 85,4 - 131,6 nmol/l fT3: 4,0 - 5,8 pmol/l fT4: 12,5 - 20,1 pmol/l
TSH (định lượng bằng IRMA): 1,2 - 3,1 mU/l.
Độ tập trung 131I trở về giới hạn bỡnh thường: 30-40%.
+ Cũn cường giỏp:
. Cỏc dấu hiệu lõm sàng vẫn cũn cường giỏp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. Định lượng T3, T4 (fT3, fT4) vẫn ở mức cao và TSH ở mức thấp so với giới hạn bỡnh thường: fT4 > 21 pmol/l hoặc T3 > 2,5 nmol/l và TSH < 1,2 mU/l.
. Độ tập trung 131I ở mức cao so với giới hạn bỡnh thường.
+ Suy giỏp:
. Lõm sàng cú biểu hiện của suy giỏp: phự niờm, sợ lạnh, ngủ gật ban ngày, da vàng sỏp, khàn giọng, tỏo bún...
. T3, T4 (fT3, fT4) thấp (fT4<12,5 pmol/l), TSH ở mức cao (> 3,1mU/l) so với giới hạn bỡnh thường.
- Điều trị lại:
Bệnh nhõn tỏi khỏm 3- <6 thỏng sau khi được điều trị bằng 131I: nếu đó về bỡnh giỏp hẹn bệnh nhõn kiểm tra định kỳ 6 thỏng đến 1 năm; nếu nhược giỏp cho bệnh nhõn dựng Levothyrox 2-4 àg/kg/ngày; nếu bệnh nhõn cũn cường giỏp tiến hành điều trị lại. Thời gian giữa 2 lần điều trị bằng 131I tối thiểu là 6 thỏng. Liều điều trị lại tớnh như lần đầu (tuy kớch thước tuyến giỏp cú thể đó nhỏ hơn, nhưng độ nhạy cảm phúng xạ do điều trị lại thường kộm hơn, nờn liều điều trị lại khụng giảm so với lần đầu).
2.2.6. Thuốc phúng xạ sử dụng trong nghiờn cứu
- Iod phúng xạ 131I cú chu kỳ bỏn ró T = 8 ngày, phỏt bức xạ gamma năng lượng 364 keV và tia beta với năng lượng: 190 - 606 keV. Dạng dựng: Natriiodua (NaI), dung dịch hoặc viờn nang do hóng Cis-BIO Cộng hoà Phỏp hoặc hóng Isotop - Hungary hoặc do Trung tõm sản xuất đồng vị phúng xạ -Viện nghiờn cứu hạt nhõn Đà Lạt sản xuất và cung cấp, đều đạt tiờu chuẩn quy định về độ sạch hạt nhõn phúng xạ, độ sạch húa phúng xạ theo quy định.
- Đo liều phúng xạ cho bệnh nhõn bằng mỏy chuẩn liều (Calibrator Dose) Capintec - Mỹ.
2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ Lí SỐ LIỆU
- Số liệu được thu thập, xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 và Excel. - Mụ tả: trung bỡnh, độ lệch chuẩn, giỏ trị max, min.
- Kiểm định so sỏnh:
+ Đối với biến định tớnh: sử dụng test so sỏnh χ2, cỏc so sỏnh cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Sơ đồ điều trị Basedow bằng 131I
Nhận liều điều trị 131I
Điều trị ngoại khoa tái phát,