1. Họ tên: Năm sinh:
2. Giới:
3. Nghề nghiệp:
4. Địa chỉ:
5. Chẩn đoán: II. CHUYÊN MÔN
6. Lý do đến khám:
7. Triệu chứng cơ năng:
Khàn Khó phát âm tần số cao
Nói mệt Khó phát âm tần số thấp
Không nói to được Vướng họng
Đau họng Mắc đờm
Hụt hơi Đau khi nuốt
Khác . . . .
8. Triệu chứng giọng ( Theo bộ giọng mẫu )
Khàn tiếng: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
Giọng nghẹt : . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
Giọng yếu : . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
Giọng run: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
Giọng ồm quá: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
Giọng cao quá: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
Giọng đôi: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
Hụt hơi khi nói: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Thoảng qua 3 = Vừa 5 = Rất nặng
9. Hình thái thanh quản:
9.1. Hình thái dây thanh
9.1.1. Màu sắc 0 = Bình thường 1 = Xung huyết vừa 3 = Xung huyết nặng 9.1.2. Tình trạng phù nề 1 = Không phù nề 2 = Phù nề nhẹ 3 = Phù nề vừa 4 = Phù nề nặng 9.1.3. Dịch nhầy đặc: . . . điểm 0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Rất nhẹ 3 = Vừa
9.1.4. Mức độ gồ ghề của bờ tự do: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng 1 = Rất nhẹ 3 = Vừa
9.1.5. Mức độ phù nề hạ thanh môn: . . . .điểm
0 = Bình thường 2 = Nhẹ 4 = Nặng
0 = Bình thường 2 = Hạn chế vừa 1 = Hạn chế nhẹ 3 = Hạn chế nặng
4 = Không có sóng niêm mạc 9.2.2. Độ cân xứng:
0 = Cân xứng 1 = Mất cân xứng nhẹ 2 = Mất cân xứng vừa 3 = Mất cân xứng nặng 4 = Không có sóng niêm mac hoặc sóng niêm mạc hỗn loạn. 9.2.3. Tính chu kỳ:
0 = Đều 2 = Gián đoạn
1 = Không đều 3 = Hỗn loạn 9.2.4. Tần số cơ bản (tần số xung) . . . Hertz (Hz)
9.3. Hình dạng thanh môn trong pha đóng (closed phase)
Khép kín Không khép kín Hình đồng hồ cát Hình thoi Khe hở sau 9.4. Sụn phễu 9.4.1. Tình trạng xung huyết
0 = Không xung huyết 2 = Xung huyết nhẹ 1 = Xung huyết rất nhẹ 3 = xung huyết vừa
0 = Không phù nề 2 = Phù nề nhẹ 4 = Phù nề nặng 1 = Phù nề rất nhẹ 3 = Phù nề vừa
9.4.3. Dày khoảng liên phễu
0 = Bình thường 2 = Dày ít 1 = Dày rất ít 3 = Dày nhiều 9.4.4. Tình trạng dịch nhày
0 = Không có dịch nhày 2 = Có nhiều dịch nhày 1 = Có ít dịch nhày 3 = Có rất nhiều dịch nhày
9.5. Hạ thanh môn
0 = Không phù nề 1 = Phù nề rất nhẹ 2 = Phù nề nhẹ 3 = Phù nề vừa 4 = Phù nề nặng (giả rãnh dây thanh)
9.6. Tình trạng co thắt trên thanh môn
9.6.1. Co thắt bên 1 = Độ 1 2 = Độ 2 3 = Độ 3 4 = Độ 4 9.6.2. Co thắt trước sau 1 = Độ 1 2 = Độ 2 3 = Độ 3 4 = Độ 4