Đức áp dụng nhiều phương thức thanh toán phối hợp với nhau : đó là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo nhóm chẩn đoán và thanh toán theo ca bệnh.
1.7.1. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
Nguyên tắc của phương thức thanh toán (PTTT) này là BHYT chi trả cho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà bệnh viện thực hiện 1 khoản tiền theo
đơn giá thỏa thuận. Phương thức này sử dụng cho các dịch vụ: khám cơ bản, các xét nghiệm, thủ thuật, phẫu thuật, các loại thuốc được chỉ định. PTTT theo phí dịch vụ áp dụng cho điều trị nội trú, ngoại trú và tất cả các tuyến bệnh viện. Thanh toán bằng cách thống kê trên hồ sơ bệnh án sau khi hoàn thành điều trị.
Ưu điểm : Dễ được bệnh viện và người được BH ủng hộ vì cả bệnh nhân và bệnh viện đều được đảm bảo quyền lợi, chất lượng các dịch vụ được đảm bảo.
Nhược điểm :
• Phức tạp trong xác định dịch vụ, xây dựng giá.
• Dễ lạm dụng dịch vụ để tăng chi phí cho quỹ.
• Xuất hiện hiện tượng cầu do người cung cấp tạo ra khiến tăng giả tạo.
• Không khuyến khích tăng hiệu suất hay kiềm chế gia tăng chi phí.
• Chi phí hành chính cao.
1.7.2. Theo ca bệnh – nhóm chẩn đoán (DRG)
Mỗi DRG không chỉ phản ánh sự khác nhau về tính chất bệnh tật mà còn quyết định mức độ khác nhau về chi phí (kinh tế). Mỗi người bệnh được xếp vào những nhóm DRG khác nhau và cần xác định các tiêu chuẩn để phân nhóm.
Tiêu chí để đánh giá ca bệnh, xếp nhóm là :
- Chẩn đoán chính (bệnh chính) - Các chẩn đoán (bệnh) kèm theo
- Các thủ thuật, phẫu thuật cần thực hiện
- Các yếu tố liên quan tới bệnh nhân (tuổi, giới…) - Số ngày điều trị
- Thời gian hồi sức – thở máy hay điều trị tích cực
• Chuyển từ thanh toán theo chi phí đầu vào sang thanh toán trọn gói dựa trên kết quả thực hiện.
• Một mức thanh toán nếu cùng một DRG thì bệnh viện phải quan tâm đến hiệu quả và phải tự điều chỉnh để cạnh tranh với bệnh viện khác.
• Khuyến khích sử dụng hiệu quả các nguồn lực trong điều trị. Bệnh viện sẽ có lợi khi giảm được các chi phí không cần thiết trong chẩn đoán, điều trị.
• BHYT và bệnh viện cùng chia sẻ rủi ro nhưng mức độ rủi ro của bệnh viện thấp hơn vì vẫn được chi trả dựa trên những dịch vụ được thực hiện.
• Xây dựng hệ thống số liệu và thông tin về cơ cấu bệnh tật và chi phí của từng nhóm bệnh nhằm phục vụ xây dựng kế hoạch, chiến lược, ngân sách.
Nhược điểm :
• Tính phức tạp trong phân nhóm chẩn đoán và định mức giá, đòi hỏi phải có hiểu biết về hoạt động điều trị và chi phí điều trị.
• Khó đạt được sự chính xác trong phân nhóm chẩn đoán.
• Xu hướng tăng nhập viện (để được thanh toán) và xếp bệnh nhân vào nhóm bệnh nhân phức tạp để được thanh toán cao hơn.
• Tận dụng công nghệ rẻ tiền, giảm thời gian nằm viện làm ảnh hưởng đến chất lượng.
• Chi phí hành chính cao.
1.7.3. Thanh toán theo ca bệnh
Theo phương thức này, bệnh viện sẽ được thanh toán 1 khoản tiền nhất định khi hoàn thành điều trị 1 ca bệnh. Mỗi chuẩn đoán có 1 đơn giá riêng. Ca bệnh có thể được xác định đơn giản, không liên quan đến tính chất bệnh (như : 1 bệnh nhân điều trị nội trú hay 1 ca đẻ…) hay phức tạp, có liên quan đến bệnh tật theo chuẩn đoán từng bệnh hay nhóm bệnh cụ thể (viêm phổi cấp, viêm ruột thừa…)
Áp dụng chủ yếu cho điều trị nội trú.
Thanh toán : C = mức thanh toán (giá) BQ/ca * tổng số ca (tháng ; năm) Mức thanh toán khác nhau, nhóm chuẩn đoán và được thỏa thuận trước.
Chương II: Thực trạng BHYT ở Đức