2.2.1 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn:
Cỏc bệnh nhõn được lựa chọn vào nghiờn cứu khi đỏp ứng đủ tất cả cỏc tiờu chuẩn dưới đõy:
- Tuổi của bệnh nhõn trờn 18 tuổi.
- Được chẩn đoỏn ĐQTMNCB giai đoạn cấp và được điều trị bằng thuốc tiờu sợi huyết Alteplase
- Cú kết quả định lượng ĐH ngẫu nhiờn làm trong ngày đầu nhập viện với giỏ trị ≥ 8 mmol/l nhúm 1 (N1) và nhúm cú ĐH <8 nhúm 2 (N2).
- BN < 18 tuổi.
- Được chẩn đoỏn ĐQTMNCB giai đoạn cấp nhưng khụng được điều trị bằng thuốc tiờu sợi huyết Alteplase.
2.3. PHƯƠNG PHÁP VÀ TRANG THIẾT BỊ NGHIấN CỨU2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Phương phỏp nghiờn cứu mụ tả, hồi cứu tất cỏc hồ sơ bệnh ỏn thuộc diện nghiờn cứu.
2.3.2. Kỹ thuật thu thập thụng tin
Số liệu được thu thập và ghi chộp đầy đủ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
* Thu thập cỏc biến số nghiờn cứu
- Họ và tờn, tuổi, giới, nghề nghiệp, chỗ ở, ngày vào viện, ngày ra viện.
- Điểm NIHSS - Điểm Rankin
* Khai thỏc tiền sử: Tăng HA, ĐTĐ, nghiện thuốc lỏ, nghiện rượu, chấn
thương sọ nóo, TBMMN, đau thắt ngực...
- Cỏc thuốc đó dựng (hạ ỏp, manitol, corticoid, truyền glucose..).
* Đỏnh giỏ lõm sàng
- Phỏt hiện đầy đủ cỏc triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trỳ. - Đỏnh giỏ mức độ hụn mờ theo thang điểm Glasgow.
- Khỏm nội khoa để phỏt hiện cỏc bệnh lý kốm theo.
- Đỏnh giỏ mức độ nặng bằng bảng điểm APACHE II trong ngày đầu nhập viện [14].
- Nhiệt độ cơ thể khi nhập viện > 37,5oC được coi là tăng thõn nhiệt [18Error: Reference source not found].
- Đỏnh giỏ mức độ mất nước theo tiờu chuẩn của tỏc giả Vũ Văn Đớnh và CS năm 2003 [17Error: Reference source not found].
- Đỏnh giỏ mức độ tàn phế theo bảng điểm Rankin [23Error: Reference source not found].
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng phự nóo trờn hỡnh ảnh CT Scan (hoặc MRI) sọ nóo, do cỏc bỏc sỹ khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Bạch Mai đọc kết quả. Hỡnh ảnh phự nóo cú thể mụ tả như: vựng thay đổi tỷ trọng, đố đẩy đường giữa, dấu hiệu ộp nóo thất, xúa rónh cuộn nóo....[31].
2.3.3. Phương tiện nghiờn cứu * Mỏy múc nghiờn cứu:
• Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM sensation 64 dãy đõ̀u dò của hãng Siemens, Đức.
• Máy chụp cụ̣ng hưởng từ 1.5 Testla, Avanto của hãng Siemens, Đức. • Máy điợ̀n tõm đụ̀ 12 chuyờ̉n đạo Nikon Hohdem.
• Máy xét nghiợ̀m cụng thức máu, sinh hóa máu, Labo xét nghiợ̀m Bợ̀nh viợ̀n Bạch Mai.
• Thuụ́c nghiờn cứu:Thuốc tiờu huyết khối sử dụng trong nghiờn cứu là Alteplase (biệt dược là Actilyse của cụng ty Boehringer Ingelheim, cú đủ tiờu chuẩn và giấy phộp sử dụng của Bộ Y tế), đúng ống 50 mg alteplase và ống 50 ml nước cất pha thuốc.
* Điện tim đồ
- Được làm tại khoa Cấp cứu bằng mỏy Nihon Kohden. Chẩn đoỏn suy mạch vành khi BN cú tiền sử bệnh tim thiếu mỏu cục bộ đó được chẩn đoỏn, hoặc cú cơn đau thắt ngực điển hỡnh và cú sự thay đổi cỏc súng ST , T, và súng Q trờn điện tim theo tiờu chuẩn của mó Minnesota đó được TCYTTG cụng nhận.
* ALTT huyết tương
- ALTT huyết tương, được đo khi vào viện và những ngày tiếp theo. Được thực hiện tại labo của trung tõm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai, theo phương phỏp đo độ giảm điểm đụng lạnh ∆t của mẫu huyết tương bằng mỏy Micro - Osmometer type 13/13DR- Autocal- Roelbling. Giỏ trị bỡnh thường 280- 290 m0smol/kgH2O [29].
* Ngoài ra cỏc xột nghiệm: cơ bản, sinh hoỏ, điện giải được làm tại khoa
Hoỏ sinh Bệnh viện Bạch Mai.
- Một số đặc điểm lõm sàng khi nhập viện. - Nồng độ ĐH khi nhập viện.
- Tỏc động của tỡnh trạng TĐH lờn cõn bằng nước, điện giải, hoỏ sinh và huyết học của cỏc BN nghiờn cứu.
- Đặc điểm tổn thương NMN trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh hoặc MRI sọ nóo về tỡnh trạng phự nóo, vị trớ, kớch thước.
- Cỏc yếu tố dự đoỏn tiờn lượng tử vong ở bệnh nhõn TĐH dựa vào bảng điểm APACHE II ở ngày đầu, sự cú mặt của tỡnh trạng nhiễm trựng, tuổi, giới, nồng độ ĐH khi nhập viện, thở mỏy...
- Tỡm hiểu mối liờn quan giữa nồng độ ĐH và mức độ hụn mờ.
- Tỡm hiểu liờn quan giữa TĐH và mức độ tàn phế cũng như nguy cơ tử vong ở BN nhồi mỏu nóo giai đoạn cấp.
TểM TẮT QUY TRèNH NGHIấN CỨU Quy trỡnh chọn BN nghiờn cứu:
BN được chẩn đoỏn là ĐQTMNCB, vào khoa Cấp cứu trong giai đoạn cấp và được dựng thuốc tiờu sợi huyết
Định lượng glucose mỏu TM ngẫu nhiờn khi nhập việnTheo dừi trong thời gian điều trị nội trỳ
Nhúm 1 cú nồng độ ĐH khi vào viện ≥ 8 mmol/l
Nhúm 2 cú nồng độ ĐH khi vào viện < 8 mmol/l
So sỏnh giữa 2 nhúm về cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
Đặc điểm lõm sàng Hỡnh ảnh tổn thương
2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU.
• Nghiờn cứu chỉ được tiờ́n hành khi có sự cam kờ́t giữa người nghiờn cứu với cơ quan chủ quản là Khoa Cṍp Cứu Bợ̀nh viợ̀n Bạch Mai.
• Mọi sụ́ liợ̀u thu thọ̃p được chỉ phục vụ cho cụng tác nghiờn cứu, nhằm mục đích nõng cao và bảo vợ̀ sức khỏe, khụng có mục đích khác.
• Chỉ những bợ̀nh nhõn sau khi đã được giải thích rõ vờ̀ mục đích và yờu cõ̀u của nghiờn cứu đụ̀ng thời tự nguyợ̀n tham gia nghiờn cứu mới dưa vào danh sách.
• Các bợ̀nh nhõn từ chụ́i tham gia hoặc rút khỏi nghiờn cứu mà khụng đưa ra lý do võ̃n được khám tư vṍn và điờ̀u trị chu đáo.
• Các thụng tin cá nhõn của đụ́i tượng nghiờn cứu được giữ bí mọ̃t. • Đờ̀ cương được hụ̣i đụ̀ng y đức Trường Đại học Y Hà Nụ̣i và Bợ̀nh viợ̀n Bạch Mai đụ̀ng ý và thụng qua.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM BN NGHIấN CỨU3.1.1 Tuổi và giới 3.1.1 Tuổi và giới
3.1.1.1 Tuổi trung bỡnh của nhúm BN nghiờn cứu
Bảng 3.1.1.1 Tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu
Tuổi TB Cao nhất Thấp nhất Độ lệch
Giỏ trị
3.1.1.2 Phõn bố theo nhúm tuổi
3.1.2 Thời gian khởi phỏt bệnh trong ngày
Bảng 3.1. Thời gian khởi phỏt bệnh trong ngày của cỏc BN nghiờn cứu
Giờ mắcbệnh 0- 2h 2- 4h 4- 6h 6- 8h 8- 10h 10- 12h 12- 14h 14- 16h 16- 18 h 18- 20 h 20- 22h 22- 24h Tổng Số BN Tỷ lệ%
3.1.3 Thời gian từ khi khởi phỏt đến khi vào viện được điều trị của cỏc BN nghiờn cứu BN nghiờn cứu
Bảng 3.2. Thời gian từ khởi phỏt đột quỵ nóo đến lỳc vào viện và từ khởi phỏt đột quỵ nóo đến điều trị
Sớm nhất Trung bỡnh Muộn nhất
Thời gian khởi phỏt-nhập viện (phỳt)
Thời gian khởi phỏt-điều trị (phỳt)
Bảng 3.3. Cỏc dấu hiệu lõm sàng khi vào viện Cỏc triệu chứng khởi phỏt Nhúm chung (n) Nam (n) Nữ (n) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Rối loạn cảm giỏc nửa người Liệt nửa người
Đau đầu
Buồn nụn và/hoặc nụn Chúng mặt
Núi khú/thất ngụn Liệt dõy VII Lơ mơ
3.1.5 Đặc điểm hỡnh ảnh học
3.1.5.1 Thay đổi điện tõm đồ
Bảng 3.4. Thay đổi điện tõm đồ
Điện tõm đồ Nhúm chung (n) Nam (n) Nữ (n) P Rung nhĩ Bỡnh thường
3.1.5.2- Cỏc biểu hiện trờn chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo
Bảng 3.5. Cỏc biểu hiện trờn chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo
Cỏc dấu hiệu thiếu mỏu nóo sớm Số BN Tỷ lệ (%)
Xúa rónh vỏ nóo
Vựng giảm đậm độ dưới vỏ Xúa vựng chất xỏm chất trắng Xúa dải băng thựy đảo
Hiệu ứng choỏn chỗ Vựng giảm đậm độ >1/3 Dấu hiệu “điểm chấm” Dấu hiệu “tăng đậm”
3.1.5.3- Cỏc bất thường trờn phim chụp cộng hưởng từ sọ nóo
Bảng 3.6. Cỏc bất thường trờn phim chụp cộng hưởng từ sọ nóo
Cú khụng tương xứng > 20% Khụng tương xứng < 20% V > 100cm 3 V < 100cm3 Bệnh nhõn (n) Tỷ lệ (%)
3.1.6 Một số đặc điểm lõm sàng của nhúm BN nghiờn cứu
- Để đỏnh giỏ tỏc động của ĐH lờn cỏc chỉ số hoỏ sinh, huyết học và cận lõm sàng khỏc chỳng tụi chia làm hai nhúm: nhúm 1 là nhúm với giỏ trị ĐH khi nhập viện≥ 8 mmol/l, nhúm 2 là nhúm với giỏ trị ĐH khi nhập viện< 8 mmol/l.
3.1.6.1 Đặc điểm lõm sàng khi nhập viện
Bảng 3.7. Một số đặc điểm lõm sàng khi nhập viện của cỏc nhúm BN nghiờn cứu Thụng số Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p (N1,N2) Mạch (lần/min) HATT (mmHg) HATr (mmHg) Thõn nhiệt (0C) Nhịp thở (lần/min) BN cần thở mỏy (%) Điểm Glasgow Điểm APACHE II
3.1.6.1.2 Tỡnh trạng huyết ỏp khi nhập viện và phõn độ tăng HA
Bảng 3.8. Phõn độ tăng HA theo JNC VII
HA bỡnh thường Tiền tăng HA Tăng HA độ 1 Tăng HA độ 2 Tổng Số BN Tỷ lệ %
3.1.7 Một số đặc điểm cận lõm sàng của nhúm BN nghiờn cứu
3.1.7.1 Rối loạn cỏc thành phần lipid mỏu của cỏc BN nghiờn cứu Bảng 3.9. Rối loạn cỏc thành phần lipid mỏu
Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p (N1, N2) Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) Rl chung
3.1.7.2 Đặc điểm cỏc chỉ số hoỏ sinh, huyết học và đụng mỏu
Cỏc đặc điểm về húa sinh, huyết học và đụng mỏu của BN nghiờn cứu được mụ tả trong bảng 3.10 và bảng 3.11
Bảng 3.10. Một số chỉ số húa sinh khi nhập viện của BN nghiờn cứu
Thụng số Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p(N1,N2) Urờ (mmol/l) Creatinin (àmol/l) Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) ALTT(m0smol/kg H2O) ASAT (u/l) ALAT (u/l)
Bảng 3.11. Một số chỉ số huyết học và đụng mỏu khi nhập viện của BN nghiờn cứu Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p(N1,N2) Hồng cầu(triệu/mm3) Bạch cầu(nghỡn/mm3) Hematocrit(%) PT (%)
APTT (giõy) Fibrinogen (g/l)
3.1.7.3 Đặc điểm đường huyết và HbA1c của cỏc nhúm nghiờn cứu
3.1.7.3.1 Nồng độ đường huyết trung bỡnh khi nhập viện
Bảng 3.12. Nồng độ đường huyết trung bỡnh khi nhập viện của cỏc nhúm BN nghiờn cứu
Chung Nhúm 1 Nhúm 2
ĐH trung bỡnh (mmol/l)
p (N1, N2)
3.7.3.2. Mức TĐH khi vào viện
Chỳng tụi đỏnh giỏ mức độ TĐH khi vào viện của cỏc BN nghiờn cứu ở cỏc mức: < 8.0 mmol/l tương đương <144 mg/dl và ≥ 8.0 mmol/l hay ≥ 144 mg/dl.
Bảng 3.13. Phõn chia mức độ TĐH khi vào viện của cỏc BN nghiờn cứu Mức 1 (< 8.0 mmol/l) Mức 2 (≥ 8.0 mmol/l) Tổng Số BN Tỷ lệ % 3.1.7.4 Một số hỡnh ảnh tổn thương NMN trờn chụp cắt lớp vi tớnh hoặc MRI sọ nóo 3.1.7.4.1 Vị trớ tổn thương
- Khi nghiờn cứu về đặc điểm vị trớ tổn thương, chỳng tụi phõn làm 2 vị trớ để mụ tả: NMN vựng vỏ, NMN vựng bao trong và cỏc nhõn xỏm trung ương (nhõn xỏm TW).
Bảng 3.14. Vị trớ tổn thương của cỏc nhúm nghiờn cứu
Vị trớ tổn thương Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p(N1,N2) Vỏ nóo Bao trong và cỏc nhõn xỏm TW Tổng 3.7.4.2.2 Tỡnh trạng phự nóo
Bảng 3.15. Tỡnh trạng phự nóo của cỏc nhúm BN nghiờn cứu
Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p(N1, N2)
Phự nóo
Khụng phự nóo Tổng
Bảng 3.16. Mụ tả kớch thước tổn thương của cỏc nhúm BN nghiờn cứu Kớch thước tổn thương Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p (N1, N2) Diện rộng (ĐK> 15mm) Ổ nhỏ (ĐK≤ 15mm) Tổng
3.1.8. MỐI LIấN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐH VÀ TIấN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN NMN GIAI ĐOẠN CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC TIấU SỢI HUYẾT NHÂN NMN GIAI ĐOẠN CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC TIấU SỢI HUYẾT 3.1.8.1 Tương quan giữa nồng độ ĐH và điểm Glasgow
- Mối tương quan giữa nồng độ ĐH và điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện và sau 24 giờ của cỏc BN nghiờn cứu.
3.1.8.2 Liờn quan giữa nồng độ ĐH khi nhập viện và mức độ tàn phế theo thang điểm Rankin khi ra viện
Bảng 3.17. Liờn quan giữa nồng độ ĐH khi nhập viện và mức độ tàn phế theo thang điểm Rankin
Mức độ tàn phế
Rankin Chung Nhúm1 Nhúm2 p(N1,N2)
Nhẹ, vừa (I, II, III) Nặng (IV, V, VI)
Tổng
3.8.3 Liờn quan giữa nồng độ ĐH khi nhập viện và tỷ lệ tử vong ở cỏc nhúm BN nghiờn cứu nhúm BN nghiờn cứu
- Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trỳ ở hai nhúm nghiờn cứu, tỡm hiểu mối liờn quan giữa TĐH và tỷ lệ tử vong ở cỏc mức ĐH.
Bảng 3.18. Liờn quan giữa nồng độ ĐH khi nhập viện và tỷ lệ tử vong ở cỏc nhúm BN nghiờn cứu
Chung Nhúm 1 Nhúm 2 p(N1, N2)
Sống Tử vong Tổng
3.8.4 Liờn quan giữa cỏc yếu tố dự đoỏn tiờn lượng tử vong của cỏc BN nghiờn cứu nghiờn cứu
Bảng 3.19. Phõn tớch đơn biến về cỏc dữ liệu liờn quan đến tiờn lượng tử vong
Đặc điểm Tử vong Sống p OR Tuổi Giới nam (%) Tiền sử THA (%) Tiền sử TBMMN (%) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Sốt > 37,50C (%) Cần thở mỏy (%) Nhiễm trựng (%) Điểm APACHE II Điểm Glasgow khi vào ĐH khi vào (mmol/l) ALTT (mOsmol/kgH2O) Fibrinogen (g/l)
NMN diện rộng (%) Phự nóo (%)
Bảng 3.20. Cỏc biến cú ý nghĩa thống kờ qua tớch hồi quy đa biến logistic
Biến p OR KTC 95%
Phự nóo Cần thở mỏy
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1- Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của bệnh nhõn nghiờn cứu. 4.2- Kết quả điều trị.
4.3- Mụ̣t sụ́ các biờ́n chứng của điờ̀u trị thuụ́c tiờu huyờ́t khụ́i.
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
HUYẾT LÚC NHẬP VIỆN LấN TIẾN TRIỂN VÀ TIấN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐƯỢC
DÙNG
THUỐC TIấU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tờn bệnh nhõn:………. Năm sinh:………Tuổi………..Giới: Nam , Nữ
Địa chỉ:………. Thời điểm nhập viện: ….giờ……phỳt, ngày……thỏng…..năm………
II. TIỀN SỬ CÁC NHÂN
Tăng huyết ỏp Cú Khụng
Đỏi thỏo đường Cú Khụng
Rối loạn mỡ mỏu Cú Khụng
Rung nhĩ Cú Khụng
Tiền sử nhồi mỏu nóo Cú Khụng
Bệnh lý van tim Cú Khụng
Suy tim Cú Khụng
Hỳt thuốc lỏ Cú Khụng
III. BỆNH SỬ
• Ngày giờ khởi phỏt:….giờ…..phỳt, ngày…..thỏng…..năm…… • Cơn tai biến xảy ra: nhà , cơ quan , bệnh viện , khỏc ………… • Thời điểm khởi phỏt: 6h-18h , 18h-24h
• Kiểu khởi phỏt: đột ngột; cú , khụng
• Thời gian khởi phỏt đến lỳc vào viện:……..phỳt
• Ngày giờ nhập viện:…..giờ…..phỳt, ngày….thỏng….năm…… • Thời gian từ khi nhập viện đến lỳc dựng thuốc…..phỳt
• Thời gian từ khi khởi phỏt đến lỳc dựng thuốc…..phỳt
Đau đầu Cú Khụng
Chúng mặt Cú Khụng
Núi khú/thất ngụn Cú Khụng
Buồn nụn/nụn Cú Khụng
V. CÁC DẤU HIỆU CHỨC NĂNG SỐNG
• Huyết ỏp tõm thu…………mmHg • Huyết ỏp tõm trương……...mmHg • Nhịp tim……….lần/phỳt • Nhiệt độ……..0C • Cõn nặng…….kg VI. KHÁM THỰC THỂ Điểm NIHSS ……… Tờ nửa người Cú Khụng
Liệt nửa người Cú Khụng
Đau đầu Cú Khụng
Buồn nụn và/hoặc nụn Cú Khụng
Chúng mặt Cú Khụng
Núi khú/thất ngụn Cú Khụng
Liệt dõy VII Cú Khụng
Lơ mơ Cú Khụng
VII. CẬN LÂM SÀNG
Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả
Hồng cấu Đường mỏu
Hematocrit HbA1C
Tiểu cầu Cholesterol
INR HDL
Prothrombin time LDL
IX. HèNH ẢNH HỌC • Chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo, mạch nóo Kết quả Cú Khụng Chụp CLVT sọ nóo lần hai Thời điểm….. Chuyển dạng xuất huyết Khụng PI 1 PI 2 HI 1 HI 2 Bỡnh thường
Dấu hiệu thiếu mỏu nóo sớm Xúa rónh vỏ nóo
Vựng giảm đậm độ dưới vỏ Xúa vựng chất xỏm chất trắng Xúa dải băng thựy đảo
Hiệu ứng choỏn chỗ Vựng giảm đậm độ >1/3 Dấu hiệu “điểm chấm” Dấu hiệu “tăng đậm”
Tắc động mạch nóo giữa Bỡnh thường , Tắc M1 , Tắc M2 , Tắc M3 , Tắc khác .
2. Chụp cộng hưởng từ sọ nóo, mạch nóo
Kết quả Cú Khụng Thể tớch
CHT khuếch tỏn ………..cm
CHT tưới mỏu
Tắc đụ̣ng mạch não giữa Bỡnh thường , Tắc M1 , Tắc M2 , Tắc M3 , Tắc khác .
X. SIấU ÂM TIM VÀ MẠCH
Siờu õm tim Bỡnh thường , Suy tim , Hẹp 2 lỏ , Hở 2 lỏ
Siờu õm Doppler mạch cảnh Bỡnh thường , Hẹp 70-99% , Hẹp 50-69% , Tắc hoàn toàn
XI. ĐIỀU TRỊ