giới và trong n−ớc.
1.10.1. Vài nét về lịch sử phát hiện TRAb [21].
- Năm 1956, Adams và Purves phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân bị Basedow có chất kích thích tuyến giáp nh−ng khác với TSH, chất này kích thích chậm và kéo dài, gọi là yếu tố LATS (long acting thyroid stimulating).
- Năm 1964, Kriss xác định LATS là một loại IgG. Manley (1974) và Mendi (1975) phát hiện ra LATS ức chế việc gắn của TSH vào thụ thể trên màng đáy của tế bào tuyến giáp và có tác dụng kích thích tế bào tuyến giáp làm tăng sản xuất AMPc, gọi là globulin kích thích tuyến giáp trạng (TSI: thyroid stimulating immunoglobulin).
- Năm 1967, Adam và Kendi, Pirmik và Munso (1975) tìn thấy chất có tác dụng bảo vệ yếu tố LATS (LATS protector). Chất này tìm thấy ở 90% bệnh nhân bị Basedow.
Ngày nay, ng−ời ta thấy rằng, trong tuyến giáp, ở những vùng có mật độ tế bào lympho cao thì chủ yếu là tế bào T hỗ trợ (T helper-CD4), còn ở những vùng có mật độ tế bào lympho thấp thấy tập trung chủ yếu tế bào T độc (T cytotoxic). Tỷ lệ tế bào lympho B hoạt động thâm nhiễm vào tuyến giáp cao hơn trong máu, không thấy sự xuất hiện của tế bào T ức chế.
Sự vắng mặt của tế bào T ức chế (T suppresure) cho phép sự hiện diện của T helper nhậy cảm với kháng nguyên của TSH, tác động qua lại với tế bào lympho B, sản xuất ra kháng thể kháng lại thụ thể của TSH tại màng đáy tế bào tuyến giáp, kháng thể này có tên là TR-Ab (TSH – Receptor Antibodies), có 2 loại :
- Kháng thể kích thích thụ thể của TSH (Thyrotropin Receptor Stimulating Antibody : TRSAb ), TRSAb gắn vào thụ thể của TSH và kích thích làm tăng sản xuất AMPc t−ơng tự nh− TSH.
- Kháng thể ức chế thụ thể của TSH (Thyrotropin Receptor Blocking Antibody : TRBAb ), đ−ợc sản xuất ít hơn. TRBAb có tác dụng ng−ợc lại, ức chế thụ thể của TSH tại màng đáy tế bào tuyến giáp, ức chế sản xuất AMPc.
Cả TRSAb và TRBAb đều ức chế (inhibition) gắn (binding) của TSH với receptor của nó, do vậy cả hai đ−ợc gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH – TBII (TSH binding inhibitory immunoglobulins).
TRSAb đi qua đ−ợc hàng rào rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những ng−ời mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai sẽ có c−ờng
chức năng giáp sơ sinh. Tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn l−u hành trong máu đứa trẻ.
Ngày nay, do tiến bộ về kỹ thuật xét nghiệm, ng−ời ta phát hiện TRAb d−ơng tính ở > 95% bệnh nhân mắc bệnh Basedow.
1.10.2. Ph−ơng pháp định l−ợng TRAb.
Có hai ph−ơng pháp định l−ợng TRAb [60]
+ Xét nghiệm ức chế gắn TSH (TBII) : xác định khả năng của IgG huyết thanh ức chế gắn TSH vào các receptor hoà tan của TSH.
Để phát hiện khả năng của kháng thể trong việc ức chế gắn TSH vào các thụ thể đặc biệt, ng−ời ta đã dùng kỹ thuật điều biến thụ thể. Trong hỗn dịch, thụ thể là phần d−ới tế bào tách ra từ mô tuyến giáp ng−ời (lấy từ bệnh nhân Basedow hoặc từ ng−ời bình th−ờng), còn TSH đ−ợc chiết từ bò và sau đó đ−ợc gắn 125 Ị Phản ứng xảy ra nh− sau:
1. Hỗn dịch thụ thể + huyết thanh chứng + 125 I – TSH
2. Hỗn dịch thụ thể + huyết thanh bệnh nhân Basedow + 125 I – TSH - Kết quả phản ứng 1 là: 125 I – TSH vẫn gắn với các thụ thể
- Kết quả phản ứng 2 là: 125 I – TSH có thể không gắn hoặc gắn ít hơn kết quả phản ứng 1. Nếu kháng thể càng nhiều thì càng ít 125 I – TSH gắn vào thụ thể.
+ Xét nghiệm kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb: Thyroid stimulating antibody) : đo khả năng của IgG này kích thích thụ thể của TSH tại màng đáy tế bào tuyến giáp làm tăng sản xuất AMPc.
Hiện nay, việc sản xuất các kít phát hiện và định l−ợng các kháng thể kháng receptor dành cho TSH đã đ−ợc nhiều nhà nghiên cứu quan tâm hơn để tăng độ chính xác và độ nhạỵ
Do nồng độ TRAb trong máu th−ờng ở mức thấp nên ng−ời ta phải sử dụng những ph−ơng pháp định l−ợng có nồng độ và độ nhạy chính xác cao : miễn dịch phóng xạ, ELISẠ Trong những năm gần đây, kỹ thuật định l−ợng
TRAb bằng ph−ơng pháp miễn dịch huỳnh quang đã thực hiện đ−ợc, đem lại nhiều tiến bộ, độ nhạy và độ đặc hiệu ngày càng đ−ợc tăng cao hơn.
Năm 1999, Costagliola S, Morgenthaler NG và Hoemann R đã tiến hành định l−ợng TRAb bằng kỹ thuật siêu nhạy, thế hệ thứ 2, ph−ơng pháp này có độ nhạy chẩn đoán rất cao đối với bệnh Basedow. Các tác giả đã tiến hành định l−ợng TRAb ở 382 bệnh nhân Basedow, 520 ng−ời bình th−ờng và thấy rằng độ nhạy của ph−ơng pháp có thể đạt tới 98,8%, độ đặc hiệu là 99,6% [33].
Khoo D.H và CS (2000) thấy rằng việc sử dụng ph−ơng pháp định l−ợng TBII thế hệ thứ 2 có thể làm tăng khả năng phát hiện kháng thể kháng receptor của TSH ở ng−ời bình giáp hoặc bệnh nhân Basedow có lồi mắt bị suy giáp từ 18,8% lên 81,3% [48].
Năm 2001, Massart C, Orgiazzi J, Maugendre D nhận thấy rằng ph−ơng pháp định l−ợng TBII thế hệ thứ 2 có độ nhậy nh− test TSAb và có giá trị hơn trong dự báo đ−ợc khả năng tái phát bệnh sau điều trị [49], [50], [51].
1.10.3. Tình hình nghiên cứu về TRAb (TSH receptor antibodies) trên thế giới và trong n−ớc.
TRAb là một tự kháng thể đã đ−ợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứụ Việc định l−ợng TRAb đã đem lại những thông tin giá trị cho chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên l−ợng tái phát ở bệnh nhân Basedow.
- Các nghiên cứu về vai trò của TRAb trong chẩn đoán Basedow
Takasu N và CS (1997) nghiên cứu trên 277 bệnh nhân Basedow mới mắc và 686 ng−ời khoẻ mạnh, kết quả cho thấy định l−ợng TRAb (TSAb và TBII) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán Basedow, tất cả 277 bệnh nhân Basedow đều có TRAb (+) [61].
Sato K, Yamazako K, Kanaji Y và CS (1999) đã phát hiện thấy những bệnh nhân tim mạch có các rối loạn nhịp tim phải sử dụng amiodaron kéo dài nhiều năm có thể xuất hiện tình trạng nhiễm độc giáp và TRAb (+) cũng nh−
Morgenthaler N.G (2000) nghiên cứu thấy TSH receptor là một trong những tự kháng nguyên có trong các bệnh tuyến giáp tự miễn, các tự kháng thể chống lại kháng nguyên này (TRAb …) là yếu tố quan trọng gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh Basedow [52].
Morris J (2000) [53] và nhiều tác giả khác [58], [60] cho rằng nguyên nhân gây ra bệnh Basedow là do sự có mặt của các tự kháng thể kháng lại TSH receptor. TRAb đ−ợc sử dụng để :
- Chẩn đoán phân biệt Basedow với một số bệnh tuyến giáp khác nh− b−ớu nhân độc, viêm tuyến giáp bán cấp, nhiễm độc giáp do Iod.
- Chẩn đoán xác định Basedow trong những tr−ờng hợp TC lâm sàng không rõ rệt : bệnh mắt Basedow ở những bệnh nhân bình giáp, c−ờng giáp d−ới lâm sàng.
Nh−ng trong nhiều tr−ờng hợp TRAb lại không cần thiết để giúp chẩn đoán vì các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm cân lâm sàng đã đầy đủ cho quá trình chẩn đoán.
- TRAb (+) trong thời kỳ thai nghén là dấu hiệu nguy cơ đối với thai nhị Việc định l−ợng TRAb vào quý thứ 3 của thời kỳ thai nghén ở các phụ nữ đã bị mắc bệnh Basedow sẽ giúp chúng ta có thể phát hiện và xử lý kịp thời những rối loạn tuyến giáp của thai nhi [57], [60].
- Các nghiên cứu về vai trò của TRAb trong theo dõi điều trị và tiên l−ợng tái phát ở bệnh nhân Basedow.
Năm 1993, Kasagi K, Hidaka A và CS nghiên cứu sự thay đổi nồng độ TRAb ở các bệnh nhân Basedow. Các tác giả nhận thấy có một mối liên quan khá chặt chẽ giữa sự có mặt của TRAb và bệnh Basedow có lồi mắt. Tỷ lệ các bệnh nhân sau điều trị trở về bình giáp và còn c−ờng giáp liên quan tới tỷ lệ TRAb (+) cao hay thấp [46].
Feldt-Rasmussen H và CS (1994) nghiên cứu mối liên quan giữa TRAb và bệnh Basedow tái phát sau điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp nhận
thấy : nếu TRAb (+) ở cuối giai đoạn điều trị thì nguy cơ tái phát bệnh trong 1 – 2 năm sau khi ngừng thuốc là 25% [37].
Mussa GC, Corriar A, Silvestro L và CS (1999) đã theo dõi liên tục nhiều năm sau điều trị bằng Methimazol (trên 3 năm sau điều trị) ở 17 bệnh nhi Basedow đã phát hiện thấy các mức TRAb có liên quan chặt chẽ tới đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân này [54].
Zouvanis M, Panz VR, Kalk WJ (1998) đã theo dõi liên tục 30 bệnh nhân Basedow sống ở Nam Phi cả tr−ớc và sau điều trị và đi đến kết luận : TRAb là một chỉ số khá đặc hiệu để đánh giá sự đáp ứng điều trị của các bệnh nhân Basedow [73].
Grunenberger F, Chenard M.P, Weber J.C (1998) đã thông báo nồng độ TRAb trong máu tăng rất cao ở các bệnh nhân Basedow tái phát sau 5 năm điều trị và nêu lên giá trị của TRAb trong việc theo dõi, tiên l−ợng bệnh Basedow sau điều trị [40].
Theo Roti E và CS (1998), TRAb là xét nghiệm có giá trị để tiên l−ợng sự tái phát bệnh Basedow sau khi kết thúc điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Theo dõi 67 bệnh nhân Basedow đã điều trị thuốc KGTTH, các tác giả nhận thấy giá trị TBII ở thời điểm kết thúc điều trị có độ nhạy và độ đặc hiệu trong tiên l−ợng tái phát bệnh là 94,5% và 45% [60].
Shimaji Y, Takasu N và CS (2000) nhận thấy TSAb và TBII có giá trị trong theo dõi điều trị bệnh c−ờng giáp. Nồng độ TSAb và TBII giảm xuống hoặc biến mất ở các bệnh nhân Basedow điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp là dấu hiệu của sự thuyên giảm bệnh [65].
Hiện nay, ở n−ớc ta, định l−ợng TRAb đã đ−ợc tiến hành ở một số bệnh viện lớn: Bệnh viện Nội tiết, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoa Đồng Nai… nh−ng chúng ta ch−a định l−ợng đ−ợc TSAb và TBIỊ Đồng thời, Việt Nam ch−a có công trình nào đề cập đến theo dõi, định l−ợng TRAb ở các bệnh nhân Basedow trong quá trình điều trị nội khoạ Với những kết quả thu đ−ợc từ nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng sẽ b−ớc đầu đóng góp những số liệu và
nhận định đầu tiên về giá trị của TRAb trong chẩn đoán, theo dõi, đánh giá điều trị nội khoa bệnh Basedow. Từ đó, nhằm nâng cao hơn nữa chất l−ợng chẩn đoán và điều trị nội khoa bệnh Basedow.
Ch−ơng 2.
đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu