ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1.Đối tượng nghiờn cứu:
2.2.3. Tiến hành nghiờn cứu
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
Khỏm BN trước mổ một ngày để loại trừ những bệnh nhõn cú chống chỉ định GTTS, kiểm tra cỏc xột nghiệm cơ bản.
Giải thớch cho BN yờn tõm và đồng ý hợp tỏc với thầy thuốc tiến hành kĩ thuật gõy tờ.
Tất cả cỏc BN đều đo chiều cao, cõn nặng.
Đờm trước ngày mổ cho BN uống thuốc an thần.
Khi BN vào phũng mổ:- Đặt đường truyền tĩnh mạch ở tay bằng kim luồn 18G, truyền dịch NaCl 0,9% 20-30 phỳt trước khi gõy tờ.
- Bệnh nhõn lờn bàn mổ được theo dừi cỏc thong số mạch, huyết ỏp, nhịp thở, ECG ( ở chuyển đạo D2), SpO2.
- Thở Oxy qua mask 3 lớt/ phỳt
- Bệnh nhõn được đặt nằm nghiờng trờn bàn mổ, cong lưng tối đa.
- Tiền mờ bằng Hypnovel 0,03 mg/ kg sau khi chọc tủy sống.
2.2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc dựng cho nghiờn cứu.
Mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu
Phương tiện và dụng cụ theo dừi:
- Mornitoring đo nhịp tim, huyết ỏp động mạch khụng xõm lấn, nhiệt độ, SpO2.
- Mỏy thở và bộ dụng cụ cấp cứu: Đốn, ống nội khớ quản, bong ambu,…
- Kim đầu tự cỡ 22 G để thử cảm giỏc theo phương phỏp Pin- Prick
- Thước đo điểm đau VAS ( Visual Analogue Scale ).
Dụng cụ GTTS:
- Kim chọc tủy sống 27G của hóng B. Brown.
- Bơm tiờm 5ml.
- Pince sỏt khuẩn
- Cồn, betadine để sỏt khuẩn.
- Một toan cú lỗ
- Áo mổ, găng, gạc,băng dớnh
- Một khay để dụng cụ.
- Bupivacaine (Marcaine heavy 0,5%) ống 4ml, 5mg/ml của cụng ty Astra Zeneca.
- Ropivacaine (Anaropin 0,5%) ống 10ml, 5mg/ ml của cụng ty Astra Zeneca.
- Fentanyl ống 100 mcg/ 2ml của cụng ty WPW. Polfa SA.
- Ephedrine ống 30mg/ 1ml của cụng ty Auguettant, Phỏp.
- Atropin sulfat ống 0,25 mg/ 1ml của xớ nghiệp Nam Hà.
- Cỏc thuốc gõy mờ, giảm đau và cỏc thuốc cấp cứu cần thiết khỏc
- Dịch truyền: Glucose 5%, NaCl 0,9%, Lactate Ringer, Voluven 6%...
2.2.3.3. Tiến hành kỹ thuật gõy tờ:
Thầy thuốc đội mũ, đeo khẩu trang , đỏnh tay, mặc ỏo, đi găng. Sỏt trựng vựng lưng định chọc tờ bằng dung dịch betadine 3 lần, trải xăng vụ khuẩn cú lỗ.
Xỏc định điểm chọc kim: chọc đường giữa khe lien đốt sống thắt lưng L2- L3.
Chọc kim đỳng kỹ thuật đầu kim vuụng gúc với lưng và chiều vỏt của kim quay lờn trờn song song với cột sống, khi cú nước nóo tủy chay ra thỡ quay kim 90 độ lờn phớa đầu bệnh nhõn, cố định kim sau đú bơm thuốc vào tủy sống trong vũng 40-50 giõy, khụng pha thuốc với DNT trước khi tiờm.
Để bệnh nhõn nằm ngửa, đầu ngang.
Cho bệnh nhõn thở oxy qua sonde mũi hoặc mask 3 lớt/phỳt, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dừi cỏc biến động về mạch, huyết ỏp, Sp02, hụ hấp 1 phỳt/ lần trong 10 phỳt đầu tiờn, sau đú 2 phỳt/ lần trong 20 phỳt tiếp theo và 5 phỳt/ lần cho đến khi cuộc mổ kết thỳc.
Liều thuốc tờ dựng:
- Nhúm I: Bupivacaine 9mg+ 50mcg fentanyl
- Nhúm II: Ropivacaine 10mg + 50mcg fentanyl.
Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế cảm giỏc bằng phương phỏp Pin- Prick: dựng kim tiờm 22G đầu tự chõm vào da bệnh nhõn theo đường giữa xương đũn 1 phỳt 1 lần và hỏi bệnh nhõn về cảm giỏc nhận thấy khi chõm kim vào vựng tờ và vựng khụng tờ.
Đỏnh giỏ thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc đau: được tớnh từ khi bơm thuốc tờ vào tủy sống đến khi mất cảm giỏc đau. Dựa vào sơ đồ của Scott D.B chủ yếu lấy 3 mốc chớnh: T6, T10, T12. Đỏnh giỏ mức lan tỏa của thuốc tờ tới T4[18]
- T12: mất cảm giỏc từ nếp bẹn trở xuống
- T 10: mất cảm giỏc từ rốn trở xuống
- T6 : mất cảm giỏc từ ngang mũi ức trở xuống
- T4 : mất cảm giỏc từ ngang nỳm vỳ trở xuống.
Phẫu thuật viờn chờ ớt nhất 5 phỳt từ khi bơm thuốc gõy tờ.
Đỏnh giỏ mức độ phong bế vận động chi dưới : theo Bromage tại thời điểm 10 phỳt sau gõy tờ
- M0: khụng liệt
- M1: khụng nhấc được cẳng chõn nhưng cú thể co được đầu gối
- M2: khụng co được đầu gối nhưng cú thể cử động được bàn chõn
- M3: khụng cử động được bàn chõn nhưng cú thể cử động được ngún chõn
- M4: liệt hoàn toàn
Đỏnh giỏ thời gian ức chế cảm giỏc đau: là thời gian được tớnh từ lỳc mất cảm giỏc đau ở mức T10 cho đến khi xuất hiện lại cảm giỏc đau ở mức này.
Đỏnh giỏ mức tờ cao nhất: là mức giảm đau cao nhất đạt được sau 20 phỳt bơm thuốc tờ vào tủy sống bằng phương phỏp Pin – Prick
Đỏnh giỏ chất lượng vụ cảm trong mổ: theo thang điểm VAS với 0 là khụng đau và 10 là rất đau [33]
Dựa vào thang điểm VAS đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau cỏc mức theo Oates.
- Tốt: điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm
- Khỏ: từ 2,5 đến 4,0 điểm
- Trung bỡnh: Từ 4,0 đến < 7,5 điểm
- Kộm: từ 7,5 đến 10 điểm
2.2.3.5. Theo dừi cỏc triệu trứng lõm sàng và xử trớ sau khi GTTS
Tần số tim được theo dừi lien tục trờn mornitoring: khi mạch chậm < 60 lần/ phỳt hoặc mạch giảm > 20% so với mức mạch nền của BN thỡ cho 0,5 mg atropine.
Huyết ỏp động mạch tõm thu và tõm trương được theo dừi bằng băng đo huyết ỏp tự động loại cuốn tay tại cỏc thời điểm nghiờn cứu: Khi HA hạ > 30% so với HA nền, hoặc HA tõm thu < 90 mmHg thỡ cho 30 đến 60mg ephedrine. Cú thể tiờm nhắc lại khụng quỏ 30 mg
Bóo hũa oxy mao mạch SpO2 và tần số thở được theo dừi trờn mornitorring tại cỏc thời điểm nghiờn cứu.
Đỏnh giỏ mức độ suy hụ hấp theo Samuel Ko:
- Độ 0: Thở đều bỡnh thường và tần số > 10 lần/ phỳt
- Độ 1: Thở ngỏy và tần số > 10 lần/ phỳt
- Độ 2: Thở khụng đều tắc nghẽn, co kộo hoặc tần số thở < 10 lần/ phỳt.
- Độ 3: Thở ngắt quóng hoặc ngừng thở.
Đỏnh giỏ mức độ an thần theo Mohamed N và cộng sự:
- Độ 1: lơ mơ nhưng gọi thỡ tỉnh
- Độ 2: ngủ nhưng vỗ vào người thỡ tỉnh
- Độ 3: ngủ và khụng đỏp ứng với hai kớch thớch trờn
2.2.3.6. Theo dừi cỏc tỏc dụng phụ khụng mong muốn khỏc như : nụn, buồn nụn, đau đầu, bớ đỏi, ngứa…
Đỏnh giỏ mức độ nụn và buồn nụn theo Alffel C và cộng sự ( 2002):
- Khụng ( 0 ): khụng nụn và khụng buồn nụn
- Nhẹ (1 ): Xuất hiện thoỏng qua khụng cần điều trị.
- Vừa ( 2 ): Cần điều trị và đỏp ứng với điều trị.
- Nặng ( 3): Nụn và buồn nụn khụng đỏp ứng với điều trị. Mức độ bớ tiểu theo Aubrun F và cộng sự ( 2000 ).
- Khụng ( 0 ): Tiểu tiện bỡnh thường.
- Nhẹ ( 1 ): Phải chườm núng hoặc chõm cứu.
- Vừa ( 2 ): Phải đặt sonde bang quang. Đỏnh giỏ mức độ đau đầu:
- Khụng ( 0 ): khụng đau đầu
- Nhẹ ( 1 ): xuất hiện thoỏng qua khụng cần điều trị.
- Vừa ( 2 ): xuất hiện đau đầu uống thuốc thỡ đỡ
- Nặng ( 3 ): Đau đầu nhiều, uống thuốc khụng đỡ. Mức độ ngứa: chia 3 mức độ: ngứa, ban, sẩn.
2.2.3.7. Cỏc thời điểm nghiờn cứu:
Ghi lại tất cả cỏc thụng số mạch, HATT, HATTr, HATB tại cỏc thời điểm nghiờn cứu và được kớ hiệu như sau:
H0: Trước khi gõy tờ. H9: sau gõy tờ 9 phỳt
H1: Sau gõy tờ 1 phỳt H10: sau gõy tờ 10 phỳt
H2: sau gõy tờ 2 phỳt. H11: sau gõy tờ 15 phỳt
H3: sau gõy tờ 3 phỳt H12: sau gõy tờ 20 phỳt
H4: sau gõy tờ 4 phỳt H13: sau gõy tờ 25 phỳt
H5: sau gõy tờ 5 phỳt H14: sau gõy tờ 30 phỳt
H6: sau gõy tờ 6 phỳt H15: sau gõy tờ 40 phỳt
H7: sau gõy tờ 7 phỳt H16: sau gõy tờ 50 phỳt
H8: sau gõy tờ 8 phỳt H17: sau gõy tờ 60 phỳt.
Bệnh nhõn tiếp tục được theo dừi 6 giờ đầu sau mổ tại phũng hậu phẫu. Ghi lại thời điểm bệnh nhõn đau với VAS > 4.