2.2.4.1. Đặc điểm chung.
- Tuổi: Các BN được chia thành từng nhóm tuổi cách nhau 10 năm. Dưới 20 tuổi, 20 - 29 tuổi, 30 - 39 tuổi, 40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi và trên 60 tuổi.
- Tiền sử: Căn cứ giấy mổ cũ hoặc hỏi kỹ BN đã được mổ gì và thời gian trước đó bao nhiêu lâu, các bệnh khác kèm theo để ghi nhận thông tin.
- Tuyến điều trị: Bệnh nhân đã mổ ở bệnh viện thuộc tuyến nào sau đây: + Bệnh viện tuyến trung ương.
+ Bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố. + Bệnh viện huyện, thị.
+ Bệnh viện khác (Bệnh viện tư nhân, bệnh viện nước ngoài...). - Hoàn cảnh phát hiện: Trong mổ, thời kỳ hậu phẫu và sau mổ.
- Thời gian phát hiện tai biến.
2.2.4.2. Biểu hiện lâm sàng.
- Đau thắt lưng bên NQ tổn thương có thể xuất hiện ở thời kỳ hậu phẫu hoặc sau khi ra viện. BN cảm thấy đau căng tức vùng thắt lưng rất khó chịu.
- Sốt : Có sốt hoặc không sốt.
- Thận to, khám thấy hố thận đầy đau tức, chạm thận và bập bềnh thận rõ. Khám đánh giá thận to hoặc không to.
- Rò nước tiểu: Thường gặp rò nước tiểu qua vết mổ hoặc qua chân dẫn lưu, rò có thể xảy ra ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân đã ra viện.
- Rỉ nước tiểu ở âm đạo gặp ở bệnh nhân rò NQ - ÂĐ, rò BQ - ÂĐ thường xảy ra sau khi BN đã ra viện, nước tiểu rỉ ít một liên tục qua âm đạo gây khó chịu cho người bệnh, thông thường người bệnh phải đóng khố.
- Thiểu niệu hoặc vô niệu khi BN cựng lỳc bị tổn thương cả hai NQ hoặc BN sống chủ yếu bằng thận bên có NQ bị tổn thương khi chỉ có 1 thận.
- Cảm ứng phúc mạc gặp ở BN bị tổn thương NQ, BQ nước tiểu chảy vào trong ổ bụng gõy viờm phỳc mạc.
- Bụng chướng, bí trung tiện là dấu hiệu của tình trạng viờm phỳc mạc do nước tiểu, khám đánh giá có hoặc không.
* Hình thái lâm sàng:
+ Viờm phúc mạc
+ Rò nước tiểu ra õm đạo, ra vết mổ. + Thận ứ nước do hẹp niệu quản. + Rò NQ - ÂĐ, rò BQ - ÂĐ.
+ Đa tổn thương: Gặp từ 2 tổn thương trở lên.
2.2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng. - Các xét nghiệm huyết học. + Hồng cầu. + Hematocrit. + Huyết sắc tố. + Bạch cầu. + Tốc độ máu lắng.
- Các xét nghiệm sinh húa mỏu. + Urờ, Creatinin.
+ Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Ca++ - Xét nghiệm nước tiểu.
+ Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu. + Protein niệu, đường niệu.
+ Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
2.2.4.4. Thăm khám chẩn đoán hình ảnh.
* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
Phim cỡ: 30 x 40cm từ đốt sống ngực XI đến xương mu. - Có thể thấy bóng thận to.
- Có thể có sỏi kèm theo. * Siêu âm bụng.
Đây là phương pháp thăm dò đơn giản, rẻ tiền nờn nú được chỉ định cho tất cả các BN trước và sau mổ, có thể cho biết:
- Kích thước thận, độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, tính chất dịch trong đài bể thận. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thấy hình ảnh NQ giãn.
- Có thể thấy hình ảnh NQ bị chít hẹp. - Vị trí NQ bị hẹp, thắt.
- Một số trường hợp thấy hình ảnh phân đôi đường bài xuất, thận đa nang... - Phát hiện được khối dịch trong và sau phúc mạc, u nước tiểu.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM).
Nguyên tắc: tiêm vào tĩnh mạch BN một dẫn xuất của iod, hiện nay thường dùng là Telebrix với liều trung bình 300mg/kg trọng lượng cơ thể rồi tiến hành chụp seri phim ở cỏc phỳt thứ 15, 30, 45, 60, 120…
- Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp NĐTM: + Hình ảnh bóng thận, độ dày nhu mô thận.
+ Hình thể đài bể thận, hình ảnh của NQ, lưu thông của NQ 2 bên. + Chức năng thận bên tắc và thận bên lành.
+ Vị trí NQ bị chít hẹp, bị thắt.
+ Thận bên có NQ bị tắc nghẽn giảm hoặc mất chức năng (ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc).
+ Ngoài ra còn có thể phát hiện những hình ảnh bất thường của đường rò BQ - ÂĐ, rò NQ - ÂĐ, thận móng ngựa, niệu quản đôi, niệu quản lạc chỗ. - Đánh giá chức năng:
+ Bình thường : Ngấm thuốc ngay. + Trước 60 phút : Ngấm thuốc chậm. + Sau 120 phut : Không ngấm thuốc.
* Soi bàng quang: Là một thăm dò cận lâm sàng rất có giá trị chẩn đoán với trường hợp rò BQ - ÂĐ, soi BQ có thể thấy lỗ rò.
* Nghiệm pháp xanh methylen thực hiện ở bệnh nhân rò NQ - ÂĐ, rò BQ - ÂĐ và dị dạng niệu quản lạc chỗ cho kết quả dương tớnh hoặc âm tớnh.
* Chụp cắt lớp vi tính.
- Chỉ định khi trên phim NĐTM thận không ngấm thuốc nhưng không làm được chụp NQBTND hoặc những trường hợp cần loại trừ các nguyên nhân khác.
- Chụp CLVT cho phép đánh giá độ giãn của đài bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, mức độ giãn của NQ và vị trí NQ bị hẹp, tắc... Ngoài ra còn có thể đánh giá chức năng của thận (mức độ ngấm và bài tiết thuốc của nhu mô thận qua các lớp cắt).
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có giá trị chẩn đoỏn xác định.
BN Nhiễm Thi Thu H 44t, rò BQ-ÂĐ Nguyễn Thi V 54t, Rò BQ-ÂĐ Số hồ sơ: 11203/N82 Số hồ sơ:6651/N82
* Chụp xạ hình thận (Scintigraphy). - Mất chức năng thận < 10%. - Còn chức năng thận > 10%.
2.2.4.4. Chỉ định điều trị.
* Đặt ống thông, khâu vết thương NQ.
Áp dụng đối với những vết thương nhỏ không có nguy cơ hẹp sau khi khõu, cỏc mộp cũn mềm mại, chưa bị xơ hóa, khả năng liền tốt.
* Phẫu thuật tạo hình NQ và BQ. Chỉ định phẫu thuật phục hồi lưu thông niệu quản khi hết nhiễm khuẩn tiết niệu và thận còn chức năng.
- Cắt đoạn hẹp, đoạn bít tắc nối NQ tận - tận chỉ định khi đoạn NQ hẹp, đoạn xơ húa bớt tắc ngắn, miệng nối không bị căng.
- Cắm lại NQ vào bàng quang:
+ Phương pháp ngoài BQ theo Lich grộgoire.
+ Phương pháp trong BQ theo Politano - Leedbetter.
* Cắt thận: Chỉ định với thận nhu mô mỏng, đài bể thận giãn, thận mất chức năng qua thăm dò chụp CLVT hoặc chụp xạ hình thận và chức năng thận đối diện còn tốt.
2.2.4.6. Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Đại thể: Qua quan sát, mô tả trong mổ.
- Rò niệu quản âm đạo: Thường gặp tổn thương NQ ở 1/3 dưới, xung quanh NQ và đường rò xơ hóa thành khối có thể làm hẹp niệu quản.
- NQ bị thắt hay bít tắc biểu hiện thận và NQ phía trên giãn to, phía dưới NQ bị tắc hoàn toàn không có nước tiểu. Tại vị trí hẹp là khối xơ hoặc co kéo.
- NQ bị chít hẹp một đoạn dài hay ngắn. - NQ bị cắt ngang hoặc bị mất đoạn. - Rò bàng quang âm đạo.
* Vi thể: Lấy đoạn cắt bỏ tại vị trí NQ, BQ tổn thương (hẹp, rũ…) làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
- Tổn thương NQ và tổ chức xung quanh có thể gặp: + Tổ chức xơ.
+ Tổ chức xơ xâm nhập các tế bào viêm mạn tính. + Ung thư hóa.
2.2.4.7. Các kỹ thuật phục hồi tổn thương tiết niệu. a) Các kỹ thuật phục hồi lưu thông niệu quản:
* Đặt ống thông, khâu vết thương NQ. * Nối niệu quản tận - tận.
* Cắm lại niệu quản vào bàng quang.
Chỉ định với tổn thương NQ 1/3 dưới sát bàng quang.
b) Kỹ thuật phục hồi tổn thương bàng quang - âm đạo:
- Đường mổ qua âm đạo. - Đường mổ qua bàng quang.
2.2.4.8. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ:
- Chảy máu trong mổ.
- Rỏch phúc mạc hoặc tổn thương tạng (hay gặp nhất là tổn thương đại tràng) do mổ lần 2, tổ chức xung quanh NQ rất dính, phẫu tích rất khó khăn.
- Nhiễm khuẩn sau mổ.
- Hẹp lại miệng nối niệu quản: Sau mổ tạo hình niệu quản BN đau vùng thắt lưng, sốt, thận to và chẩn đoán hình ảnh cho biết NQ bị hẹp lại.
- Rò nước tiểu ÂĐ: Cú thể rò NQ - ÂĐ hay rò BQ - ÂĐ hoặc phối hợp cả 2. Rò BQ - ÂĐ thường biểu hiện sớm 3 - 5 ngày sau mổ. Rò NQ - ÂĐ xuất hiện muộn sau 1 tháng với mức độ rất ít nên BN không chú ý và thường đến khám muộn.
- Trào ngược bàng quang niệu quản: Tạo hình lại.
2.2.4.9. Đánh giá kết quả điều trị.
* Đánh giá kết quả điều trị ngay sau khi ra viện:
- Kết quả tốt:
+ Lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to. + Vết mổ liền tốt, không có biến chứng sau mổ.
+ Đại tiểu tiện bình thường.
+ Chụp NĐTM: Chức năng thận phục hồi tốt, lưu thông niệu quản tốt. + Chụp bàng quang không có trào ngược lên niệu quản.
- Kết quả trung bình:
+ Lâm sàng bệnh nhân ổn định. + Hết rò.
+ Vết mổ liền sẹo tốt hoặc có nhiễm khuẩn vết mổ.
+ Tiểu tiện còn buốt, còn rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ, đỏi sún khi gắng sức, tiểu tiện không tự chủ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Siêu âm đài bể thận cũn gión, nhưng không còn tắc niệu quản. + Chụp NĐTM: Thận ngấm thuốc chậm lưu thông niệu quản kém.
- Kết quả xấu:
+ BN có tình trạng nhiễm khuẩn.
+ Rò nước tiểu như cũ, tiểu tiện không tự chủ.
+ Siêu âm: Niệu quản giãn, bể thận giãn, tắc, hẹp niệu quản. + Chụp NĐTM thận ngấm thuốc rất kém hoặc không ngấm thuốc. + Trào ngược bàng quang - niệu quản, hẹp niệu quản.
+ Phải mổ lại.
* Đánh giá kết quả theo dõi xa sau khi ra viện.
- Mời khám lại các bệnh nhân đã được điều trị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa từ 1/2005 đến 10/2010.
+ Khám toàn thân.
+ Khám cơ năng: Dấu hiệu đau thắt lưng, sốt, đi tiểu. + Khám phát hiện thận to.
+ Siêu âm, chụp NĐTM. Đánh giá theo ba mức:
* Tốt:
- Thể trạng phục hồi tốt, lên cân. - Lao động sinh hoạt bình thường.
- Khụng đau vùng thắt lưng, không ra nước tiểu âm đạo. - Khụng đái buốt, đái rắt, đại tiểu tiện bình thường.
- Nếu khám lại BN: Thận không to, làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch không có hẹp trở lại, thận ngấm thuốc tốt, lưu thông niệu quản tốt.
- Thư trả lời qua câu hỏi mở hoặc điện thoại để lấy thông tin tương tự.
* Trung bình:
- Bệnh nhân vẫn lao động được. - Thể trạng có khá lên.
- Có thể có đau thắt lưng từng đợt, ra nước tiểu âm đạo từng đợt. - Nhiễm khuẩn tái phát, có thể gặp đỏi són khi gắng sức.
- Siêu âm, niệu đồ tĩnh mạch cho thấy đài bể thận cũn gión, thận ngấm thuốc chậm, lưu thông niệu quản giảm.
* Xấu:
- BN đau vùng thắt lưng, thận to. - Rò nước tiểu âm đạo.
- Siêu âm, chụp NĐTM, thấy chức năng thận kém hoặc mất, đài bể thận giãn, niệu quản hẹp hoặc có trào ngược bàng quang.
- Phải mổ lại.
2.3. Xử lý số liệu.
- Tập hợp số liệu hồi cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất.
- Xử lý các số liệu thống kê theo thuận toán thống kê y học tại Trung tâm máy tính Bộ môn Toán Trường Đại học Y Hà Nội theo chương trình SPSS 16.0.
So sánh các số liệu, giá trị trung bình tỷ lệ theo các kiểm định χ2, test student.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1. Đặc điểm chung
Chúng tôi nghiên cứu 106 BN theo tiêu chuẩn lựa chọn tại Bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009 và tiến cứu từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2010.
3.1.1. Tuổi và tiền sử phẫu thuật.
Tuổi BN được chia thành cỏc nhúm cách nhau 10 tuổi.
Bảng 3.1. Phân loại nhóm tuổi và tiền sử phẫu thuật (n=106)
Tiền sử phẫu thuật
Phân loại nhóm tuổi
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Tổng Tỉ lệ% Cắt TC 0 2 5 36 20 5 68 64,2% C. Ngoài TC 0 0 1 0 0 0 1 0,9 U nang BT 0 0 2 2 1 0 5 4,7 Gỡ dính VT 0 0 1 1 0 0 2 1,9 Mổ lấy thai 2 10 18 0 0 0 30 28,3 Tổng 2 12 27 39 21 5 106 100 Tỉ lệ% 1,9 11,3 25,5 36,8 19,8 4,7 100 Nhận xét: Tuổi trung bình: 42,52 ± 10,47 Bệnh nhân ít tuổi nhất: 19 tuổi Bệnh nhân nhiều tuổi nhất: 73 tuổi
Mổ cắt tử cung gặp nhiều nhất 68 bệnh nhân chiếm 64,2%, chủ yếu ở nhóm tuổi trên 40.
3.1.2. Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm.
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm.
Tỉ lệ tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa trong 3 năm gần đây có xu hướng tăng lên, năm 2008 có 19 BN(17,9%). Năm 2009 có 23 BN (21,7%). Trong 10 tháng năm 2010 có 25 BN (23,6%).
3.1.3. Liờn quan giữa tiền sử mổ sản phụ và phương pháp phẫu thuật Bảng 3.2. Liên quan tiền sử mổ sản phụ khoa và phương pháp phẫu thuật
Tiền sử mổ sản phụ khoa
Phương pháp phẫu thuật Tổng số Tỉ lệ %
Mổ nội soi Mổ mở Cắt tử cung 18 50 68 91.9% Chửa ngoài TC 0 1 1 1.4% U nang BT 3 1 4 5.4% Gỡ dính vòi trứng 1 0 1 1.4% Tổng số 22 52 74 100% Tỉ lệ % 29.7% 70.3% 100% p > 0,05 Nhận xét:
-Chúng tôi loại những bệnh nhân mổ lấy thai (vì là mổ mở). Tû lÖ %
- Trong mổ nội soi có 18 bệnh nhân mổ cắt tử cung chiếm 81,8%, có 3 bệnh nhân mổ u nang buồng trứng chiếm tỉ lệ 13,6%, và 1 bệnh nhân mổ gỡ dính vòi trứng chiếm tỉ lệ 4,5%.
- Trong mổ phụ khoa gõy cỏc tai biến về tiết niệu thì không có sự khác biệt giữa mổ mở và mổ nội soi (p > 0,05).
3.1.4. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa và tuyến điều trị. Bảng 3.3. Liờn quan giữa tiền sử mổ sản phụ khoa và tuyến điều trị.
Tiền sử mổ sản phụ khoa
Tuyến phẫu thuật sản phụ khoa
T. ương Tỉnh Huyện BV Tư N.Ngoài
Cắt TC 16 39 9 3 1 C.Ngoài TC 0 1 0 0 0 U nang BT 0 5 0 0 0 Gỡ dính VT 1 1 0 0 0 Mổ lấy thai 3 19 8 0 0 Tổng số 20 65 17 3 1 Tỉ lệ % 18,9 61,4 16,0 2,8 0,9 Nhận xét:
- Mổ cắt tử cung ở tất cả các tuyến đều có thể gây tai biến tiết niệu, gặp nhiều ở tuyến tuyến tỉnh 65/106 BN chiếm tỷ lệ 61,4%.
- Giữa các tuyến mổ sản phụ khoa không có sự khác biệt về tỷ lệ gặp các tai biến tiết niệu (p > 0,05).
3.1.5. Liên quan giữa tỷ lệ tai biến tiết niệu theo năm với các tuyến điều trị.
Biểu đồ 3.2. Liên quan tỷ lệ tai biến tiết niệu theo năm với tuyến điều trị.
Nhận xét:
- Các tai biến tiết niệu sau mổ sảu phụ khoa có xu hướng tăng lên theo các năm gặp nhiều nhất ở bệnh viện tuyến tỉnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Trong vài năm gần đõy đã xuất hiện các tai biến được mổ ở bệnh viện tư nhân: 3 bệnh nhân (2,8%) và bệnh viện nước ngoài: 1 bệnh nhân (0,9%).
3.1.6. Thời gian phát hiện tai biến tiết niệu.
Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện tai biến tiết niệu
Nhận xét:
Phát hiện trong mổ rất ít có 1 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 0,9%, chủ yếu đi khám sau 1 - 3 tháng (21,7%) và sau 3 - 12 tháng (25,5%). Có 17 bệnh nhân đi khám muộn sau 1 năm (16%).
3.2. Triệu chứng lâm sàng.
Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa biểu hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau với các triệu chứng lâm sàng đa dạng.
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân.
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng và toàn thân (n=106).