2008 khi đó cú mổ nội soi, nghiên cứu thu được các kết quả như sau:
Bảng 3.21. Phương phương pháp phẫu thuật theo giai đoạn
Phương pháp Tổng 1999-2004 2005-2008 n % n % n % Mổ mở Cắt u 53 13,7 11 5,5 42 24,1 <0,01 Bóc u 195 50,4 79 37,1 116 66,7 Cắt PP 136 35,1 121 56,8 15 8,6 Cắt TC + PP 3 0,8 2 0,6 1 0,6 Tổng 387 100, 0 213 100, 0 174 100, 0 Mổ nội soi Cắt u 6 4,4 0 0,0 6 4,5 Bóc u 82 60,8 0 0,0 82 60,7 Cắt PP 47 34,8 0 0,0 47 34,8 Tổng 135 100, 0 0 0,0 135 100, 0 Tổng chung 522 100, 0 213 40,8 309 59,2 Nhận xét :
Tỷ lệ bóc u trong mổ mở là 50,4%, trong mổ nội soi là 60,7%
2 trường hợp chẩn đoán trong mổ là ung thư buồng trứng được xử trí cắt tử cung và phần phụ chiếm tỷ lệ (0,8%)
Trong mổ mở:tỷ lệ cắt phần phụ ở giai đoạn 2005-2008 (8,6 %) ít hơn giai đoạn trước năm 2005 (56,8 %).
Sự khác biệt ở đõy có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Phương pháp Tổng 1999-2004 2005-2008 p n % n % n % Mổ mở Bóc u Tháo xoắn 5 3,7 0 0,0 5 5,3 <0,01 Vỡ 8 5,9 2 4,8 6 6,4 Cắt PP 79 58,1 39 92,9 40 42,6 Cắt tử cung +phần phụ 3 2,2 1 2,3 2 2,1 Tổng 95 69,9 42 100,0 53 56,4 Mổ nội soi Bóc u Tháo xoắn 1 0,7 0 0,0 1 1,1 Vỡ 10 7,4 0 0,0 10 10,6 Cắt PP 30 22,0 0 0,0 30 31,9 Tổng 41 30,1 0 0,0 41 43,6 Tổng chung 136 100,0 42 100,0 94 100,0 Nhận xét:
- Tỉ lệ mổ nội soi với biến chứng của UNBT là 30,1%
- UNBT vỡ: 2 trường hợp u ác tính được căt tử cung và phần phụ,cũn lại đều được búc tỏch u để lại phần buồng trứng lành (8 trường hợp được mổ mở và 10 trường hợp được mổ nội soi)
- UNBT xoắn: trước năm 2005 không có trường hợp nào tháo xoắn. Từ 2005-2008 tháo xoắn 6 trường hợp (5 mổ mở và 1 mổ nội soi), những trường hợp này đều được búc tỏch u.
- Cả 2 giai đoạn, cách xử trí trong phẫu thuật với biến chứng của UNBT chủ yếu là cắt phần phụ (60,3%; 22,0%)
Các phương pháp phẫu thuật giai đoạn 2005 - 2008
Biểu đồ 3.4. Các phương pháp phẫu thuật giai đoạn 2005 - 2008 Nhận xét:
Tỷ lệ mổ nội soi tăng dần qua các năm,tỷ lệ mổ mở giảm dần
Bảng 3.23. Xử trí trong phẫu thuật nội soi
Năm Tổng Cắt BT Cắt PP Bóc UNBT n % n % n % n % 2005 5 100,0 1 20,0 4 80,0 0 0,0 < 0,001 2006 26 100,0 2 7,7 17 65,4 7 26,9 2007 48 100,0 1 2,1 13 27,1 34 70,8 2008 56 100,0 2 3,6 13 23,2 41 73,2 Tổng 135 100,0 6 4,4 47 34,8 82 60,8
Biểu đồ 3.5. Xử trí trong phẫu thuật nội soi Nhận xét:
- Bóc u chiếm tỷ lệ cao nhất (60,8%) tỷ lệ này tăng dần qua các năm (từ 0% năm 2005 đến 73,2% năm 2008).
- Tỷ lệ cắt phần phụ giảm dần qua các năm ( từ 80% năm 2005 đến 23% năm 2008).
Sự sai khác có ý nghĩa thống kê với p<0,001
Bảng 3.24 Tỉ lệ mổ nội soi chuyển mổ mở
Lý do chuyển PPPT 2005 n(%) 2006 n(%) 2007 n(%) 2008 n(%) Tổng Chảy máu 2(40,0) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 2(1,5) Tiền sử mổ bụng 0(0,0) 0(0,0) 1(2,0) 0(0,0) 1(0,7) Viờm dính 0(0,0) 1(3,8) 0(0,0) 0(0,0) 1(0,7) Tổng 2(40,0) 1(3,8) 1(2,0) 0(0,0) 4(3,0) Tổng số mổ nội soi N(%) 5(100,0) 26(100,0) 48(100,0) 56(100,0) 135(100,0) Nhận xét:
Tỷ lệ mổ nội soi chuyển mổ mở là 3,0%
Năm 2008 không có trường hợp nào mổ nội soi phải chuyển mổ mở
Biến chứng 1999 - 2004 2005 - 2009
Chảy máu 0 2 nội soi
Tổn thương niệu quản 1 mổ mở 0
Tổn thương ruột non 1 mổ mở 0
Nhiễm khuẩn 1 mổ mở 0
Nhận xét : (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- -Tai biến chảy máu 2 bệnh nhân ở giai đoạn 2 trong mổ nội soi phải chuyển sang mổ mở.
- 1 bệnh nhân bị tổn thương ruột do u dớnh, búc tỏch, tổn thương ruột non. - 1 bệnh nhân được mổ mở có tổn thương tiết niệu do cắt UNBT xoắn tụt
mạch gõy mỏu tụ. Khi tiến hành cầm máu phẫu thuật viên đã buộc phải niệu quản. Biến chứng này đã phát hiện ngay trong mổ và xử trí kịp thời. - -1trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ.
Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật và ngày nằm viện trong giai đoạn 2005-2008
Thời gian Tổng Mổ mở Nội soi p
n % n % n % < 4 ngày 107 34,6 25 14,4 82 60,7 < 0,001 4 -7 ngày 123 39,8 87 50,0 36 26,7 > 7 ngày 79 25,6 62 35,6 17 12,6 Tổng 309 100,0 174 100,0 135 100,0 Nhận xét:
Mổ nội soi tỷ lệ bệnh nhân điều trị < 4 ngày là cao nhất ( 60,7%) Đối với phương pháp mổ mở số bệnh nhõn nằm viện 4-7 ngày và >7ngày có tỉ lệ cao hơn phương pháp mổ nội soi.
Sự khác biệt của 2 phương pháp mổ khác nhau có ý nghĩa thống kê với P <0,001
Chương 4 bàn luận
4.1. VỀ ĐặC ĐIểM đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện 19-8 là bệnh viện tuyến cao nhất của ngành Công an. Đối tượng phục vụ chính của bệnh viện là cán bộ chiến sĩ trong ngành. Tuy nhiên, bệnh viện vẫn nhận bệnh nhân thuộc các đối tượng khác vào điều trị tại bệnh viện.
Bệnh viện 19-8 trước đây thuộc khu vực ngoại thành Hà Nội, nay thuộc nội thành, là nơi có nhiều trường đại học đồng thời là vùng ven nên vẫn còn diện tích đất nông nghiệp. Trong 10 năm qua, khu vực này mật độ dân số tăng.
Với những đặc điểm trên, bên cạnh đối tượng phục vụ chính là công an, các bệnh nhân khác đến khám và điều trị tại viện còn có nhiều cán bộ công nhân viên, học sinh, sinh viên, nông dân và những người nội trợ.
Biểu đồ 3.1 cho thấy: Trong 10 năm qua, số bệnh nhân UNBT vào khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng (năm 2008 gấp khoảng 5 lần so với năm 1999). Số bệnh nhân UNBT tăng, theo chúng tôi lý do của hiện tượng này là: mật độ dân số ở khu vực này tăng, đồng thời UNBT khi chưa có biến chứng thường không có biều hiện lâm sàng hoặc cú cỏc triệu chứng nhẹ vì vậy nếu bệnh nhân ít chú ý tới sức khoẻ và chỉ đến khi cú cỏc triệu chứng tương đối rõ hoặc cấp tính người bệnh mới đi khám. Vì bệnh nhân ít có điều kiện đi khám bệnh định kỳ nên khả năng phát hiện UNBT cũng còn ít. Khi kinh tế khá lên, người dân có ý thức quan tâm đến sức khoẻ hơn thì những trường hợp UNBT chưa có biến chứng được phát hiện ngày một nhiều.
Về đặc điểm tuổi: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân bị UNBT vào viện khám và điều trị chủ yếu ở tuổi sinh sản, đặc biệt ở tuổi 20 đến 29(33,7%), bệnh nhân dưới 20 tuổi và trên 50 tuổi ít gặp UNBT(4,4 % và 6,1%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,8+12,3, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 15, cao nhất là 76.(bảng 3.1)
Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Một số tác giả Nam Mỹ nhận thấy: u nang buồng trứng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi sinh sản khả năng bị UNBT nhiều hơn. Khoảng 2/3 các u nang buồng trứng phát hiện được ở phụ nữ tuổi sinh sản, 5% u buồng trứng thấy ở trẻ em[71],[77],[78]. Ở Việt Nam, theo Đinh Thế Mỹ 88,7% u nang buồng trứng lành tính gặp ở tuổi 30 - 39 [25], nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn 78,5% u nang buồng trứng gặp ở độ tuổi hoạt động sinh dục [36]. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng, tỷ lệ u nang thực thể buồng trứng lành tính ở nhóm < 50 tuổi là 84,7%[29] , theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài, tuổi nhỏ nhất có u buồng trứng là 10 tuổi[32]: . Phạm Văn Mẫn nghiên cứu các trường hợp UNBT vào khám và điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2002 và 2007 thấy tuổi nhỏ nhất có u buồng trứng là 7 tuổi và tuổi lớn nhất có u buồng trứng là 93 tuổi [24]. Các nghiên cứu đều cho thấy tuổi gặp UNBT cao nhất ở tuổi hoạt động sinh dục điều này phù hợp với giả thuyết giải thích rằng: vào thời kỳ đỉnh cao của hoạt động nội tiết buồng trứng thường dễ phát sinh u.
Theo Disaia J. C. tuổi người bệnh giữ vai trò quan trọng trong dự đoán khả năng ác tính các khối u buồng trứng, ung thư biểu mô buồng trứng nguyên phát thường gặp ở phụ nữ mãn kinh hoặc sau mãn kinh [61]. Nghiên cứu này cũng thấy, tỷ lệ u ác tính ở những người hơn 50 tuổi cũng chiếm tỷ lệ 40%.[ bảng3.4]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: hầu hết những người bị UNBT là những người đang có kinh; số chưa có kinh gặp rất ít (2 trường hợpchiếm0,6%), số đã mãn kinh cũng gặp với tỷ lệ thấp(6,5%). Trong số những người UNBT thì 38,4% có kinh nguyệt không đều, 54,7% có kinh nguyệt vẫn đều(bảng3.3). Như vậy, việc khám sức khoẻ định kỳ cho những người trong độ tuổi sinh sản là cần thiết, đặc biệt những người có kinh nguyệt không đều để phát hiện sớm các trường hợp UNBT khi nó chưa có biến chứng. Một số tác giả khác lại nhận thấy các bệnh nhân bị UNBT, tỷ lệ rối loạn kinh nguyệt không cao. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng rối loạn kinh nguyệt ở bệnh nhân u nang buồng trứng lành tính tỷ lệ chỉ là 10%.[29]
4.1.4. Về tiền sử thai sản
Các bệnh nhân vào khám và điều trị ở bệnh viện 19-8 có sự phân bố như sau: tỷ lệ UNBT ở phụ nữ chưa có con chiếm tỷ lệ 32,8%, có một con tỷ lệ này là 17,0%, có 2 con là 33% và hơn 2 con là 16,2% (bảng 3.2). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các tác giả khác. Tỷ lệ phụ nữ chưa sinh đẻ bị u nang thực thể buồng trứng lành tính có khác nhau tuỳ từng tác giả và từng thời điểm nghiên cứu nhưng tỷ lệ chung khoảng 33,0 - 79,5%, nghiên cứu của Lý Thị Bạch Như cho thấy u nang thực thể buồng trứng lành tính ở phụ nữ chưa sinh đẻ chiếm 38,2%, ở phụ nữ có 1-2 con chiếm 41,7%[28]. Theo Hoàng Thị Hiền 59,5% u nang buồng trứng lành tính gặp ở phụ nữ chưa có con, 31,8% gặp ở phụ nữ có 1 con [16], nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ u nang buồng trứng lành tính ở nhóm chưa sinh đẻ chiếm tỷ lệ lớn nhất 79,5% [25].
Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác đều thấy có một tỷ lệ khá lớn các phụ nữ chưa có con và có 1 con bị mắc UNBT, những người này vẫn còn nhu cầu sinh đẻ tiếp. Với những bệnh nhân này, chóng ta phải rất thận trọng khi quyết định cắt bỏ u.
4.2. về tỷ lệ và phân loại u nang buồng trứng 4.2.1. Phân loại UNBT
UNBT là loại u lành tính và thường gặp ở phụ nữ. Theo Đinh Thế Mỹ, tỷ lệ mắc UNBT là 3,6% và có xu hướng gia tăng. Chỉ riêng năm 2006, có tới 708 trường hợp UNBT đã được điều trị tại Bệnh viện phụ sản Trung ương bằng mổ mở hoặc nội soi [25]. UNBT có thể là cơ năng hoặc thực thể. Qua kết quả bảng 3.4 cho thấy: tỷ lệ UNBT thực thể là 508/522(97,3%), u cơ năng là 9/522(1,7%), u ác tính là5/522( 0,9%). Như vậy loại UNBT ở đây chủ yếu là u thực thể lành tính, kết quả này tương tự một số tác giả khảc đã nghiên cứu ở Việt Nam (bảng 4.1)
Bảng 4.1. Tỷ lệ UNBT thực thể/ tổng số UNBT trong một số nghiên cứu
Tác giả Thời gian Nơi nghiên cứu Tỷ lệ %
Đinh Thế Mỹ [ 25 ] 1994-1996 Bệnh viện Phụ sản Trung ương
75
Lê Quang Vinh [ 40 ] 2000-2002 Bệnh viện Phụ sản Trung ương
84,8 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Quách Minh Hiến [ 17 ] 2004 Bệnh viện Phụ sản Trung ương
83,4
Phạm Văn Mẫn [ 24 ] 2006 Bệnh viện Phụ sản Trung ương
85,3
Nguyễn Thị Ngọc Phượng [29] 2001 Bệnh viện Từ
Dũ 93,6
So sánh với các tác giả khỏc thỡ tỷ lệ UNBT thực thể trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác ở bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Từ Dũ.
UNBT cơ năng thường không có triệu chứng. Tuy nhiên khi cú cỏc biến chứng thì u cơ năng cũng biểu hiện các triệu chứng, nhiều khi là các triệu chứng cấp tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp những bệnh nhân UNBT cơ năng có biến chứng vỡ gây đau bụng vào viện khám và điều trị cấp cứu, với bệnh cảnh lâm sàng như chửa ngoài tử cung vỡ: rối loạn mạch, huyết áp, siêu âm có dịch ổ bụng,nang buồng trứng xẹp, méo mó, kích thước <5cm, khỏm có phản ứng thành bụng đã được mổ cấp cứu cầm máu nang buồng trứng vỡ và kết quả giải phẫu bệnh là nang bọc noãn(4 trường hợp), nang hoàng thể(5 trường hợp).Kết quả bảng 3.4 cũng cho thấy u nang cơ năng gặp chủ yếu ở nhóm tuổi nhỏ hơn 20 tuổi và 40-49 tuổi,phải chăng đõy là nhóm tuổi hay có biến động về nội tiết nên dễ bị u nang cơ năng hơn .
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 0,9% là u ác tính. So sánh với các tác giả khác nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản trung ương về UNBT , Quách Minh Hiến trong 3 năm( 2001-2003) tỷ lệ u ác tính là 16,6%; của Nguyễn Văn Thanh nghiên cứu khối u buồng trứng năm 2002 tỷ lệ u ác tính là 1,33% và một số tác giả khác thì tỷ lệ UNBT ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều. Điều đó cũng dễ hiểu vì Bệnh viện 19-8 là một bệnh viện đa khoa nên khoa sản là một tuyến của bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, do đó những trường hợp bệnh khú, chuyờn sõu chúng tôi thường gửi lên tuyến trung ương điều trị. Với bệnh lý UNBT, những trường hợp nghi ngờ ác tính được gửi lên Bệnh viện phụ sản trung ương hoặc Bệnh viện K điều trị. Trong nghiên cứu này có 5 trường hợp u ác tính là do:
- 2 trường hợp vào viện với bệnh cảnh cấp cứu của UNBT vỡ, trước mổ lâm sàng và siêu âm có nghi ngờ u ác tính, trong mổ phẫu thuật viên đã cho sinh thiết tức thì, kết quả giải phẫu bệnh là ung thư buồng trứng. - 1 trường hợp UNBT chảy máu trong nang vào cấp cứu tại viện: Trước
mổ không nghi ngờ ác tính, trong mổ nghi ngờ ác tính vì u dính, bề mặt u nhiều mạch máu tõn sinh, phẫu thuật viên đã cho sinh thiết tức thì, kết quả giải phẫu bệnh là ung thư buồng trứng.
- 2 trường hợp trước mổ và trong mổ không nghi ngờ ác tính, sau mổ kết quả giải phẫu bệnh là ung thư thanh dịch tuyến nhú. Lý do chẩn đoán nhầm của 2 trường hợp này là:
+ Tuổi còn trẻ( 23 tuổi, 31 tuổi)
+ Hình ảnh siêu âm không nghi ngờ ác tính + Tình trạng toàn thân không thay đổi.
Trong mổ khối u ớt dớnh, mặt u nhẵn không có mạch máu tân sinh. Đõy là những trường hợp ung thư giai đoạn 1 nên tổn thương còn khu trú trong lòng u, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường không điển hình.
4.2.2. Về đặc điểm mô bệnh học của UNBT lành tính
Về mô bệnh học của UNBT: Bảng3.15 cho thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Phạm Văn Mẫn nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (bảng 4.2). Tác giả này khi tổng kết các loại u nang thực thể buồng trứng lành tính cho thấy trong các u nang thực thể buồng trứng lành tính thì u nang bì chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến u nang thanh dịch, u nang nhầy, u nang dạng nội mạc tử cung, cuối cùng là các loại u nang còn lại chiếm tỷ lệ thấp .[24]
Bảng 4.2. Phân loại UNBT theo hình ảnh mô bệnh học
Loại u Phạm Văn Mẫn[24] Từ Thị Thuỷ
U nang thanh dich 169/708 (23,87) 128/522 (24,5) U nang nhầy 104/708 (14,69) 99/522 (19,0)
U dạng nội mạc 87 (12,29) 35/522 (6,7)
U nang bì 330/708 (46,61) 201/522 (38,5)
U khác 18/708 (2,54) 55/522 (10,5)
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng: trong sè UBT lành tính tỷ lệ u nang bì là 40,0%, u nang dạng nội mạc 25,9%, u nang thanh dịch 18,4% và u nang