Thuốc phũng bệnh chủ yếu là thuốc chống viờm và phải dựng hàng ngày
để làm giảm triệu chứng và hạn chế cỏc cơn hen cấp. Cú 3 nhúm bao gồm: - ICS
- Leukotriene receptor antagonists (LTRAs) - Cromones: cromoglycate và nedocromil
Corticoid dạng uống chống viờm trong cơn hen cấp tớnh hoặc hen dai dẳng rất nặng.
21 Phỏc đồ phũng HPQ theo bậc hen Bậc hen Dự phũng Bậc 1 Khụng Bậc 2 ICS: 200-400mcg/ngàỵ Cromoglycate Bậc 3 ICS: 400-800 mcg/ngày Bậc 4 ICS: 1000-2000 mcg/ngày Corticoid dạng uống 1.8.3.1 - Cromones:
● Sodium cromoglycate: Sodium cromoglycate ức chếđỏp ứng ngay lập tức và phản ứng muộn khi tiếp xỳc với dị nguyờn, cú tỏc dụng tốt nếu sử
dụng trước khi tiếp xỳc với dị nguyờn mà cơ thể nhạy cảm.
Thường phải dựng thường xuyờn và thuốc thường cú tỏc dụng chậm. Thuốc ớt tỏc dụng phụ. Hiệu quả điều trị trong vũng 1-2 tuần nhưng cần thử nghiệm 4 tuần trước khi đổi sang thuốc khỏc.
Chỉđịnh:
Sodium cromoglycate cú tỏc dụng trong phũng tiờn phỏt ở trẻ em cú hen thường xuyờn và hen nhẹ dai dẳng.
Khụng cú thờm tỏc dụng nếu phối hợp Sodium cromoglycate với ICS hoặc steroid dạng uống.
Sodium cromoglycate cú tỏc dụng thay thế hoặc phối hợp với SABA trong phũng cơn hen do gắng sức
22
Khụng cú bằng chứng về hiệu quả của Sodium cromoglycate ở trẻ nhỏ
hơn 5 tuổị
● Nedocromil sodium
Nedocromil sodium là một chất khỏc biệt với sodium cromoglycate và corticoid. Nú ức chế phản ứng quỏ mẫn sớm và muộn của bệnh nhõn hen đối với dị nguyờn, hen do gắng sức và cỏc kớch thớch giỏn tiếp khỏc.
Nedocromil sodium cú tỏc dụng ở người lớn và trẻ trờn 5 tuổị
Nedocromil sodium cú tỏc dụng bảo vệ tương tự sodium cromoglycate, chống lại cỏc kớch thớch dị nguyờn và gắng sức, nhưng thời gian tỏc dụng dài hơn. Nú cú tỏc dụng tốt ở người hen cú tớnh chất dịứng theo mựạ
Nedocromil tỏc động lờn thần kinh cảm thụ và vỡ thế nú cú tỏc dụng
điều trị triệu chứng ho trong hen. Triệu chứng ho thường giảm 2-3 ngày sau
điều trị.
Tỏc dụng phụ rất hiếm gặp như: đau đầu, buồn nụn, kớch thớch họng nhẹ
và họ Một số bệnh nhõn cảm thấy vị khỏc lạ của Nedocromil. Chỉđịnh
Điều trị hen dai dẳng nhẹ - trung bỡnh ở người lớn và hen thường xuyờn và dai dẳng thể nhẹở trẻ em.
Phũng ngừa cỏc cơn hen do gắng sức.
1.8.3.2 - Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)
Leukotriene được sử dụng là thuốc phũng HPQ thể nhẹ từng cơn và nhẹ dai dẳng. LTRAs cú tỏc dụng tương tự ICS liều thấp. LTRAs làm giảm cơn hen cấp tớnh ở trẻ nhỏ.
23 Chỉđịnh:
- Phũng cỏc triệu chứng ban ngày và ban đờm của HPQ. - Điều trị cơn hen gõy ra bởi aspirin
- Phũng ngừa co thắt phế quản khi gắng sức
- Kết hợp với ICS khi LABA khụng dung nạp tốt, hoặc khụng kiểm soỏt được hen.
Ưu điểm của LTRAs: Dựng đường uống Dựng hàng ngày Phũng cơn hen khi gắng sức Khụng tỏc dụng phụ Cú tỏc dụng cả trờn HPQ và viờm mũi dị ứng. 1.8.3.3 -ICS Cú 4 nhúm: CIC: Ciclesonide
BDP-HFA: beclomethasone dipropionate-HFA BUD: budesonide
FP: fluticasone propionate
Liều hàng ngày ICS
Liều (mcg) CIC BDP-HFA FP BUD
Thấp 80-160 100-200 100-200 200-400
Trung bỡnh 160-320 200-400 200-400 400-800
24
ICS duy trỡ kiểm soỏt hen. Sử dụng ICS làm giảm tỷ lệ tử vong do hen, giảm tỷ lệ nhập viện, nõng cao chất lượng cuộc sống.
Dựng ICS sớm ở người hen dai dẳng cú chức năng phổi giảm giỳp cải thiện chức năng phổi, phũng ngừa sự tắc nghẽn đường thở khụng hồi phục.
Tỏc dụng phụ của ICS: đục thuỷ tinh thể, loóng xương, glaucoma, rỏm da nếu dựng ICS liều caọ
Liều ICS hàng ngày phải phự hợp với lõm sàng và chức năng hụ hấp của bệnh nhõn.
Điều quan trọng là phải cõn bằng giữa hiệu quả của thuốc và tỏc dụng phụ Ở trẻ em, dựng liều trờn 200mcg/ngày thường bắt đầu cú tỏc dụng phụ như
chậm phỏt triển. Ngược lại nếu khụng kiểm soỏt hen cũng làm trẻ chậm phỏt triển. Trẻ dựng ICS thường xuyờn cần giỏm sỏt chiều caọ
Trong cỏc thuốc được chỉ định để điều trị dự phũng HPQ ở trẻ em, Cromones và Nedocromil sodium là cỏc thuốc khụng cú sẵn trong thị trường dược khoa Việt nam. Leukotriene receptor antagonists đang cú sẵn trờn thị
trường với cỏc dạng biệt dược như Singulair, Montiget, thuốc cú hiệu quả dự
phũng hen tốt, tuy nhiờn thuốc khỏ đắt, lại được đúng gúi dưới dạng viờn nộn nờn khú sử dụng ở trẻ em.
Trong cỏc ICS được khuyến cỏo sử dụng đểđiều trị dự phũng HPQ ở trẻ
em, Beclomethasone dipropionate là sản phẩm ra đời từ rất lõu, hiện nay khụng cũn sẵn cú trờn thị trường thuốc Việt nam. Budesonide là ICS dạng hớt, hiện chỉ cú dạng khớ dung, khụng cú dạng xịt dự phũng tại Việt nam. Nhúm Ciclesonide chỉ được chỉđịnh sử dụng cho trẻ trờn 12 tuổị Fluticasone propionate là ICS dạng hớt tương đối sẵn cú, được chỉ định điều trị dự phũng cho trẻ HPQ từ 1 tuổi trở lờn [50].
25
Trong cỏc ICS được phộp sử dụng ở trẻ em, Beclomethasone dipropionate cú thời gian bỏn hủy khoảng 2,8 giờ [47], Budesonide cú thời gian bỏn hủy là 4,6 giờ [40] và Fluticasone propionate cú thời gian bỏn hủy là 10 giờ [38]. Như vậy nếu sử dụng Fluticasone propionate thỡ cần liều thấp hơn so với cỏc ICS khỏc.
Flixotide là một corticosteroid dạng hớt của hóng GlaxoSmithKline. Thành phần chớnh trong Flixotide là fluticasone propionatẹ Cơ chế hoạt động của Flixotide là bỏm dớnh vào cỏc thụ thể của glucocorticoid. Cỏc corticosteroids tự do thấm qua màng tế bào như bạch cầu ỏi toan và đại thực bào, tranh chấp gắn vào cỏc thụ thể glucocorticoid. Kết quả là làm thay đổi
đổi quỏ trỡnh sao chộp và tổng hợp protein, làm giảm giải phúng men phõn hủy bạch cầu (leukocytic acid hydrolases), giảm quỏ trỡnh tăng sinh xơ húa, hạn chế sự tập chung của đại thực thực bào tại tổ chức viờm, giảm sự lắng
đọng collagen, cản trở sự bỏm dớch của bạch cầu lympho lờn thành mạch, giảm tớnh thấm tế bào và giảm phự nề, giảm tiết cỏc phức hợp gõy viờm, ức chế giải phúng histamin và kinin, hạn chế sự tạo sẹo tại cỏc tổ chức. Trong
điều trị dự phũng hen, phức hợp cỏc thụ thể glucocorticoid điều chỉnh làm giảm cỏc chất trung gian tiền viờm như interleukin-(IL)-1, 3 và 5 và tăng điều hũa cỏc chất trung gian chống viờm như IkappaB [inhibitory molecule for nuclear factor kappaB1], IL-10 và IL-12. Hoạt động chống viờm của corticosteroid cũn thụng qua việc giải phúng phospholipase A2, mà chất này
điều hũa quỏ trỡnh sinh tổng hợp cỏc chất trung gian gõy viờm như
prostaglandins và leukotrienes [38]. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ hiệu quả dự phũng HPQ ở trẻ em bằng Flixotidẹ
26 Phỏc đồ phũng HPQ ở trẻ em [50] Motelukast hoặc Cromones dạng hớt ICS liều thấp (FP/BDP) 100-200 mcg/ngày BUD 200-400 mcg/ngày) Liều thấp ICS (FP/BDP) 100-200 mcg/ngày BUD 200-400 mcg/ngày) Tăng liều ICS (FP/BDP) 200-250 mcg/ngày BUD 400-800 mcg/ngày) Cộng LABA Tăng liều ICS tối đa FP/BDP) 500 mcg/ngày BUD 800 mcg/ngày)
27
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU