Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh là 54, cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 5 tuổi. Lứa tuổi thường gặp là 50-70 tuổi (51%) (Bảng 3.1). Kết quả này phự hợp với nhiều tỏc giả. Nghiờn cứu của C. Atalay [23] trờn 56 bệnh nhõn ULP ễTH ở Bỉ cú tuổi trung bỡnh là 54.5 khoảng tuổi từ 14 đến 81. Một nghiờn cứu ở Thỏi Lan của Sanya Sukpanichnant và cộng sự [86] cũng cho kết quả tương tự. Tuy nhiờn ở trong nước nghiờn cứu của tỏc giả Phạm Văn Thỏi với 99 bệnh nhõn [17] cú tuổi trung bỡnh là 43.6 và tuổi hay gặp 40- 60 thấp hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Chỳng tụi gặp trong nghiờn cứu một bệnh nhõn 5 tuổi, đõy là độ tuổi rất hiếm gặp. Chỉ cú khoảng 2% ULP nguyờn phỏt ễTH gặp ở trẻ em [61]. Nghiờn cứu của Maria Moschovi [66] và cộng sự trờn 135 trường hợp ULP ống tiờu húa chỉ cú 2 bệnh nhõn nhi trong đú cú 1 bệnh nhõn 5 tuổi với ULP Burkitt. Cả 2 trường hợp này bệnh nhõn đều nhiễm HP, tỏc giả cho rằng bệnh cú thể liờn quan đến nhiễm HP. Nghiờn cứu của Lewin [61] cũng cho thấy thể gặp chủ yếu ở trẻ em là ULP Burkitt. Bệnh nhõn của chỳng tụi là ULP tế bào lớn lan tỏa, rất tiếc bệnh nhõn khụng được làm húa mụ miễn dịch.
Tỷ lệ gặp ở nam cao hơn nữ (57,1%), nam/ nữ là 1.33 (Biểu đồ 3.1). Cỏc nghiờn cứu của Sanya Sukpanichnant, Fatin, Nakamura (445 trường hợp ULP ễTH ở Nhật Bản) cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ này là 1.4; 1.3 và 1.23 tương ứng [70], [44], [86]. Trong nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi [17] tỷ lệ nam/nữ là 2 ở mọi lứa tuổi, kết quả này cao hơn so với của chỳng tụi.
4.1.2 Vị trớ ống tiờu húa tổn thƣơng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp ULP ở mọi đoạn ống tiờu húa từ thực quản đến đại tràng trong đú ULP ở dạ dày hay gặp nhất chiếm 46.9% tiếp đú là ruột non (30.6%), đại trực tràng 20.5%, thực quản 2.1% (Biểu đồ 3.2). Giống như hầu hết cỏc nghiờn cứu tỷ lệ ULP ở dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất tuy nhiờn kết quả của chỳng tụi thấp hơn so với đa số cỏc tỏc giả. Tỷ lệ thường gặp là 55-75% [20], [57]. Nghiờn cứu của Nakamura cho thấy tỷ lệ gặp ULP dạ dày là 75% (342/445), ở trong nước nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chủ [4] cũng cho thấy tỷ lệ này là 59.7%. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi tỷ lệ gặp ULP dạ dày trờn toàn bộ ống tiờu húa chỉ là 34.3%. Tỷ lệ gặp của ruột non và đại trực tràng khỏc nhau trong nhiều nghiờn cứu tuy nhiờn ULP ruột non cú xu hướng hay gặp hơn với tỷ lệ 15-35% trong đú đại trực tràng từ 3-20% [57], [89]. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với xu hướng này. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chủ tỷ lệ gặp ULP ở đại tràng (33.9%) cao hơn rất nhiều so với ruột non (6.5%). Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới đều cho thấy rằng ULP thực quản là hiếm gặp nhất với tỷ lệ gặp trờn ống tiờu húa là nhỏ hơn 1% [21], [53].
Ở dạ dày vị trớ u thường gặp nhất là hang vị (39.1%). Ở cỏc vị trị khỏc: thõn vị 17.1%, mụn vị 13.1%, phỡnh vị 4.3%, tổn thương lan tỏa cỏc phần của dạ dày chiếm 26.1%. Chỳng tụi khụng gặp bệnh nhõn nào cú tổn thương ở tõm vị Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Charles B [32] với tổn thương ở hang vị dạ dày là 44% , 12% ở thõn vị và 23% u lan tỏa cỏc vị trớ ở dạ dày.
(Biểu đồ 3.3)
Ở ruột non vị trớ u thường gặp nhất là hồi tràng (73.3%), số cũn lại nằm ở hỗng tràng. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn (70%) và Phạm Gia Anh (76.2%). Tỷ lệ gặp ULP cao tại hồi tràng cú thể giải thớch do cấu trỳc giải phẫu mụ lympho nằm trong mụ đệm dưới niờm mạc ễTH từ
ruột non xuống ruột già cú xu hướng phỏt triển ngày càng nhiều và to. Ở hồi tràng số lượng nang lympho nhiều lờn tập trung thành mảng Peyer [14], [1]. Nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn cú 2 trường hợp u nằm ở tỏ tràng, chỳng tụi khụng cú trường hợp nào u nằm ở vị trớ này . (Biểu đồ 3.2)
Ở đại trực tràng chỳng tụi u thường gặp nhất ở manh tràng (80%), số cũn lại (20%) nằm ở đại tràng lờn. Như vậy 100% u nằm ở đại tràng phải. Giống như cỏc nghiờn cứu khỏc tỷ lệ u ở manh tràng luụn chiếm tỷ lệ cao nhất tuy nhiờn kết quả của chỳng tụi cao hơn nhiều tỏc giả khỏc như Phạm Gia Anh (57.9%), Hwang (60-72%), Woodruff (51%) [1], [55], [96]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào u nằm ở trực tràng, kết quả này giống với nghiờn cứu của Phạm Gia Anh tuy nhiờn thấp hơn nhiều tỏc giả khỏc như Phạm Văn Thỏi (10.3%), Hwang (5-20%), Woodruff (26%) [55], [17], [96]. Cũng theo Woodruff tỷ lệ gặp u ở đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng xớch ma tương ứng là 8.7%, 2.9% và 11.6%. Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào u nằm ở cỏc vị trớ trờn. (Biểu đồ 3.2)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào cú nhiều tổn thương cựng lỳc trờn nhiều đoạn ống tiờu húa. Kết quả này giống với nghiờn cứu của Gurney (1999), Liang (1995) tuy nhiờn thấp hơn rất nhiều so với nghiờn cứu của Peter Koch (6.4%), Phạm Văn Thỏi (10.1%) và Ruskone (17.6%) [17], [73], [82].
4.1.3 Triệu chứng lõm sàng
Thời gian từ lỳc khởi phỏt đến lỳc vào viện là 3.9 thỏng, ngắn nhất là 0 (bệnh nhõn vào cấp cứu) dài nhất là 36 thỏng. Thời gian trung bỡnh từ khi cú triệu chứng khởi phỏt trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với nghiờn cứu của tỏc giả Phạm Văn Thỏi (5.9 thỏng) [17]. Chờnh lệch này cú thể là do
nhúm bệnh nhõn vào cấp cứu. Biểu hiện cấp tớnh cú thể là triệu chứng đầu tiờn của bệnh.
Theo đa số cỏc tỏc giả triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng. Nghiờn cứu của Hanan Shawky [50] trờn 208 bệnh nhõn cho thấy đau bụng chiếm 76%, kết quả của Peter Koch [73] trờn 371 bệnh nhõn cũng tương tự với tỷ lệ 76.3%. Trong nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi [17] tỷ lệ này lờn tới 91.9%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi triệu chứng này chiếm 87.8%. Cỏc triệu chứng khỏc: rối loạn đại tiện (24.4%), chỏn ăn (16.3%), nụn (10.2%), khú tiờu (12.2%), nuốt nghẹn (4.1%), tự sờ thấy u (10.2%) và khỏm lõm sàng thấy u (34.7%). Tỷ lệ gặp cỏc triệu chứng trờn cũn phụ thuộc vào vị trớ ống tiờu húa tổn thương. Nuốt nghẹn cú 1 trường hợp do khối u ở thực quản, chỏn ăn và khú tiờu chủ yếu gặp ở ULP dạ dày, rối loạn đại tiện chủ yếu gặp ở đại tràng và ruột non. Cỏc triệu chứng trờn là đặc điểm chung của bệnh lý tiờu húa khụng đặc hiệu cho ULP. (Bảng 3.3)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi hầu hết cỏc bệnh ỏn khụng ghi nhận cỏc triệu chứng toàn thõn liờn quan đến ULP ỏc tớnh. Sốt, ra mồ hụi trộm, gầy sỳt cõn (giảm sỳt >10% trọng lượng cơ thể trong 6 thỏng gần nhất) được gọi là triệu chứng B. Đõy là triệu chứng toàn thõn thể hiện sự lan tràn của bệnh. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn triệu chứng này là cú một trong cỏc dấu hiệu trờn nhưng bắt buộc phải cú sốt trờn 38 độ C và/hoặc ra mồ hụi về đờm. Rất tiếc 100% cỏc bệnh ỏn trong nghiờn cứu này khụng ghi nhận triệu chứng ra mồ hụi về đờm. Chỳng tụi cú 4 bệnh nhõn sốt nhưng đều do nguyờn nhõn viờm phỳc mạc. Tỷ lệ gặp triệu chứng B ở bệnh nhõn ULP nguyờn phỏt ễTH trong cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước rất khỏc nhau. Fatin M trong nghiờn cứu của mỡnh chỉ ra tỷ lệ gặp triệu chứng B là 72.7%. Nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi cho thấy triệu chứng B gặp ở 7% số bệnh nhõn tuy nhiờn tỏc giả cũng cho rằng cú nhiều bệnh ỏn khụng ghi nhận triệu chứng này [44], [5], [77], [17]
Sỳt cõn cũng là một triệu chứng thường gặp của ULP ỏc tớnh. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 49% cỏc bệnh nhõn cú biểu hiện sỳt cõn. Kết quả của chỳng tụi cao hơn so với nhiều tỏc giả nước ngoài khỏc. Trong nghiờn cứu của Peter Koch, Hanan Shawky, Atalay [73], [50], [23] tỷ lệ gầy sỳt cõn từ 24% đến 28%. Tuy nhiờn nghiờn cứu của tỏc giả người Thỏi Lan Sanya Sukpanichnant [86] với 104 bệnh nhõn tỷ lệ gầy sỳt cõn lờn tới 61%. Sỳt cõn trong ULP ống tiờu húa vừa là đặc điểm của bệnh lý ULP ỏc tớnh cũng cú thể là do hậu quả bệnh lý đường tiờu húa liờn quan đến kộm ăn và giảm hấp thu dinh dưỡng.
Thiếu mỏu cũng là triệu chứng thường gặp ở cỏc bệnh ung thư núi chung. Khi bệnh lý nằm ở ống tiờu húa thiếu mỏu cũng cú thể do xuất huyết tiờu húa. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thiếu mỏu gặp ở 34.65%. Kết quả này thấp hơn so với nghiờn cứu của Sanya S (66.7%).
Hạch to, gan to, lỏch to là sự biểu hiện của tổn thương lan tràn tới cỏc cơ quan bạch huyết khỏc. Nghiờn cứu của Sanya S [86] tỷ lệ khỏm thấy hạch ngoại vi to là 13.5 % (14/104), gan to là 21.2% và lỏch to là 8.7%. Tỷ lệ thấy hạch to của nhiều tỏc giả khỏc cũng khoảng 12% [20]. Nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú duy nhất một trường hợp lỏch to, khụng cú trường hợp nào gan to (dựa trờn khỏm lõm sàng, thăm dũ trong mổ và kết quả chẩn đoỏn hỡnh ảnh). Khụng cú bệnh nhõn nào khỏm thấy hạch to, cú 38.8% bệnh ỏn khụng ghi nhận triệu chứng này.
Cũng như cỏc khối u đường tiờu húa khỏc, ULP ống tiờu húa cú thể gõy ra cỏc biến chứng tắc nghẽn, xuất huyết tiờu húa và viờm phỳc mạc. Trong cỏc loại biến chứng thỡ XHTH gặp nhiều nhất (26.5%), tiếp đú là biến chứng tắc nghẽn ống tiờu húa (hẹp mụn vị, tắc ruột, bỏn tắc ruột) chiếm 18.4%, biến chứng thủng gặp ớt nhất (6.1%). Kết quả của chỳng tụi tương tự với Sanya S
[86] (29.7% XHTH, 18.8% tắc ruột) tuy nhiờn cao hơn nhiều so Peter Koch [73] (9.2% tổng cỏc biến chứng) và Phạm Văn Thỏi [17] (12.1% XHTH, 10.1% tắc ruột, 5.1% thủng). Sự khỏc biệt này cú thể do thời điểm bệnh được chẩn đoỏn. Trong cỏc nghiờn cứu trờn đều cho thấy XHTH là biến chứng thường gặp nhất. XHTH gặp phần lớn ở dạ dày (7/13) trong khi tắc ruột gặp chủ yếu ở ruột non (5/6). Kết quả này cũng tương tự với nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi. (Bảng 3.4)
4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Xột nghiệm Helicobacter Pylori 4.2.1 Xột nghiệm Helicobacter Pylori
Xột nghiệm Helicobacter Pylori (HP) [36]: Sự liờn quan giữa ULP MALT và nhiễm HP đó được nhiều nghiờn cứu khẳng định. Sau khi nhiễm HP mụ lympho gắn với biểu mụ của dạ dày cú phản ứng tăng sinh. Theo Parsonnet và cộng sự bệnh nhõn ULP dạ dày thường cú bằng chứng huyết thanh về nhiễm HP, tỷ lệ cú ULP MALT cũng cao hơn ở quần thể bệnh nhõn nhiễm HP. Một vài nghiờn cứu đó chứng minh sự thoỏi triển của ULP MALT dạ dày sau khi điều trị diệt HP. Như vậy xột nghiệm HP là cần thiết trong ULP nguyờn phỏt của dạ dày để tỡm yếu tố nguy cơ và theo dừi quỏ trỡnh điều trị. Rất tiếc chỳng tụi chỉ cú 6 bệnh nhõn ULP dạ dày được làm xột nghiệm HP trong đú cú 2 trường hợp dương tớnh. (Biểu đồ 3.4)
4.2.2 Nồng độ chất chỉ điểm khối u trong ULP ống tiờu húa
CA199, CEA, aFP là những chất chỉ điểm khối u được làm thường quy ở những bệnh nhõn nghi ngờ ung thư tại bệnh viện Việt Đức. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn nồng độ cỏc chất chỉ điểm khối u ở giới hạn bỡnh thường. Điều này dễ lý giải vỡ CA199 và CEA là những khỏng nguyờn đặc hiệu cho cỏc ung thư biểu mụ, aFP thường được sử dụng trong chẩn đoỏn và theo dừi cỏc khối u tế bào mầm hay ung thư gan nguyờn phỏt.
Cỏc chất này khụng được khuyến cỏo làm trong cỏc khối u lympho ỏc tớnh. Beta-2 Microglobulin (β2M) tăng cao trong cỏc bệnh lý ỏc tớnh về mỏu cũng như ULP ỏc tớnh cú thể sử dụng để theo dừi tỏi phỏt u và đỏp ứng với quỏ trỡnh điều trị [65]. (Bảng 3.5)
4.2.3 Đặc điểm nội soi – sinh thiết ống tiờu húa
4.2.2.1 Đặc điểm đại thể nội soi
Chỳng tụi cú 38/49 (77.6%) bệnh nhõn được nội soi ống tiờu húa, 100% cỏc khối u ở dạ dày và đại tràng phỏt hiện được qua nội soi. Trong 10 bệnh nhõn ULP ruột non được soi đại tràng cú 6 trường hợp phỏt hiện được u do vị trớ cỏc khối u này nằm ở hồi tràng. Trong cỏc hỡnh thỏi đại thể mụ tả trờn nội soi u sựi gặp nhiều nhất (31.5%) tiếp đú là cỏc thể loột (23.7%), loột sựi (18.4%); u lồi nhẵn và thể thõm nhiễm chỉ gặp ở 5.4% bệnh nhõn. (Bảng 3.6)
Những hỡnh ảnh kinh điển của ULP được mụ tả trờn nội soi là tổn thương loột, tổn thương trợt ăn mũn, thõm nhiễm khư trỳ hoặc lan tỏa, tổn thương dạng nốt lớn nhỏ, phỡ đại cỏc nếp niờm mạc. Trong đú tổn thương loột gặp nhiều nhất vào khoảng 70%. Những hỡnh ảnh được cho là tương đối đặc hiệu cho ULP là sự lan rộng của tổn thương về cả 2 phớa tõm vị và tỏ tràng và những loột dạng nỳi lửa trờn những tổn thương polýp [22]. Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp những điển hỡnh như trờn. Tuy nhiờn tổn thương đại thể cũng phự hợp với những mụ tả của tỏc giả Judith A [57] về đại thể của ULP tế bào B lớn lan tỏa. Thể này cú 2 dạng thường gặp là loột và cỏc khối u lồi lớn. Cỏc tổn thương loột nụng, ăn mũn, dạng nốt thường gặp ở ULP Malt.
Vỡ hầu hết cỏc tổn thương là khụng đặc hiệu rất giống với cỏc ung thư biểu mụ và cỏc khối u khỏc nờn chỉ cú 1/38 bệnh nhõn được chẩn đoỏn đại thể qua soi là nghi ngờ u lympho.
4.2.2.2 Kết quả sinh thiết qua soi
Cú 25 bệnh nhõn được sinh thiết và cú kết quả giải phẫu bệnh, trong đú chỉ cú 8 (32%) trường hợp kết quả giải phẫu bệnh là u lympho. Kết quả này của chỳng tụi thấp hơn rất nhiều so với cỏc tỏc giả khỏc. Trong nghiờn cứu của Atalay [23] tỷ lệ chẩn đoỏn qua sinh thiết là 78.5%, tỷ lệ này là 84.8% trong nghiờn cứu của Phạm Văn Thỏi [17], Doki và cộng sự [40] thụng bỏo tỷ lệ õm tớnh giả trong sinh thiết từ 23-33%. Tỷ lệ dương tớnh của nội soi sinh thiết trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp như vậy cú thể do bệnh nhõn đi soi và làm giải phẫu bệnh ở nhiều nơi khỏc. (Biểu đồ 3.5)
Cỏc trường hợp cũn lại chẩn đoỏn nhầm với ung thư biểu mụ khụng biệt húa (24%), viờm niờm mạc ống tiờu húa (36%), cú 2 trường hợp (8%) nhuộm thụng thường khụng phõn biệt được u lympho hay ung thư biểu mụ khụng biệt húa. Kết quả này phự hợp với cỏc thể mụ bệnh học hay nhầm lẫn trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Thỏi [17] cú 10/66 trường hợp cú kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết qua soi chẩn đoỏn nhầm với thể mụ bệnh học khỏc trong đú cú 70% là UTBM khụng biệt húa, 20% trường hợp viờm niờm mạc mạn tớnh và 10% là UTBM.
4.2.4 Đặc điểm ULP ống tiờu húa trờn siờu õm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi siờu õm phỏt hiện được u ở 30 bệnh nhõn (63.8%). Trong 30 trường hợp phỏt hiện được u, hỡnh thỏi thường gặp nhất của u trờn siờu õm là hỡnh khối (45.7%), tiếp đú là dày một phần thành ruột (36.7%), dành quanh chu vi ruột (13.3%). Dày từng mảng thành ruột chỉ gặp ở 1 bệnh nhõn. (Biểu đồ 3.6)
Về mặt cỏc hỡnh thỏi trờn siờu õm nghiờn cứu của chung tụi tương tự như nghiờn cứu của C. Goerg và cộng sự [49]. Tuy nhiờn tỷ lệ gặp cỏc hỡnh thỏi là khỏc nhau. Trong nghiờn cứu của Goerg hỡnh ảnh dày quanh chu vi ruột chiếm 72.2% (39/54). Hỡnh ảnh này cũn được gọi nhiều tờn là hỡnh bia
(target) hay thận giả (pseudokidney) được cho là hay gặp nhất và thể hiện được tớnh chất thõm nhiễm lan tỏa thành ống tiờu húa của u lympho. Tuy cú tớnh chất gợi ý chẩn đoỏn nhưng hỡnh ảnh cũng khụng đặc hiệu và gặp ở những tổn thương khỏc của thành ruột như bệnh Crohn, lao, viờm đại tràng, thiếu mỏu thành ruột [51]. Hỡnh ảnh này chỉ gặp ở 13.3% cỏc trường hợp trong nghiờn cứu của chỳng tụi tuy nhiờn khụng cú trường hợp nào siờu õm chẩn đoỏn nghi ngờ u lympho.
Theo C. Goerg [49] siờu õm cú thể thấy những tổn thương rất sớm khi tổn thương chỉ làm dày lớp niờm mạc (1 trường hợp). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi siờu õm khụng phỏt hiện được khối u nào dưới 3cm, và chỉ phỏt hiện được 50% những bệnh nhõn cú khụi u cú đường kớnh 3-5cm. Sự khỏc nhau này là vỡ kết quả siờu õm phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người làm (Bảng 3.8).
Về tớnh chất õm của ULP ống tiờu húa nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy đa số cỏc khối u giảm õm (53.3%), khụng cú trường hợp nào tăng õm.