- Tổng quan tài liệu về sử dụng HCHO tại các cơ sở y tế.
-Tổng quan tài liệu về đặc điểm, tính chất và nồng độ HCHO trong môi trƣờng không khí làm việc.
-Tổng quan tài liệu về ảnh hƣởng của HCHO đối với môi trƣờng làm việc và sức khỏe con ngƣời.
2.3.2. Điều tra khảo sát thực tế
2.3.2.1.Khảo sát lấy và phân tích fomalđehyt(HCHO) trong môi trường không khí làm việc.
- Vị trí lấy mẫu HCHO trong môi trƣờng không khí làm việc: Phòng làm việc của mỗi địa điểm nghiên cứu và địa điểm đối chứng, đều có sự bố trí và sắp đặt khác nhau, phụ thuộc vào điều kiện của mỗi Bệnh viện. Do vậy, tại mỗi địa điểm có bao nhiêu phòng nhân viên y tế(NVYT) làm việc, sẽ đƣợc lựa chọn làm vị trí lấy mẫu của nghiên cứu (Đối với Khoa giải phẫu bệnh: Bệnh viện Việt Đức có 05 phòng, Bệnh viện K có 04 phòng, Bệnh viện XanhPôn có 04 phòng. Đối với địa điểm đối chứng có số phòng tƣơng ứng là: 03phòng,02 phòng, 02 phòng ).
- Kỹ thuật lấy mẫu HCHO trong môi trƣờng không khí làm việc: sử dụng máy lấy mẫu Kimoto – Nhật để lấy mẫu bằng phƣơng pháp hấp thụ dung dịch với tốc độ 0,3 lít/phút, thời gian lấy mẫu là 1 giờ cho một lần lấy mẫu. Mỗi phòng làm việc đƣợc lấy mẫu theo bốn múi giờ (bốn lần lấy mẫu) trong một ngày làm việc (8-9h; 10-11h; 13h30 – 14h30; 15h30 – 16h30). Sau khi lấy mẫu xong, tại một vị trí lấy mẫu (phòng làm việc) thu gom và trộn đều bốn mẫu của bốn múi giờ vào làm một. Mục đích của việc lấy mẫu nhƣ trên do nồng độ HCHO có trong môi trƣờng không khí làm việc của các phòng trong Khoa giải phẫu bệnh không đồng đều và không liên lục vì lúc làm mẫu, lúc không làm mẫu. Do đó, để xác định đƣợc nồng độ HCHO trung bình trong một ngày làm việc (8h), nghiên cứu đã thực hiện các khoảng thời gian lấy mẫu dàn trải trong cả ngày làm việc để mẫu lấy đƣợc mang tính đại diện cho một ngày làm việc(8h).
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 34
- Kỹ thuật phân tích: Mẫu đƣợc đem về phòng thí nghiệm phân tích bằng phƣơng pháp trắc quang, trên máy UV-VIS (Anh) tại bƣớc sóng 548nm. Phƣơng pháp lấy và phân tích mẫu đƣợc áp dụng theo Thƣờng quy kỹ thuật của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trƣờng và tham khảo phƣơng pháp phân tích số 3500 của NIOSH (1994).
2.3.2.2. Điều tra phỏng vấn nhân viên y tế(NVYT) tại ba bệnh viện
- Điều tra phỏng vấn về tình hình sử dụng HCHO trong các hoạt động tại khoa Giải phẫu bệnh của 03 Bệnh viện bằng việc phỏng vấn trực tiếp ngƣời quản lý và hồi cứu số lĩnh hóa chất của Khoa.
- Điều tra phỏng vấn NVYT về điều kiện làm việc của cả nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng tại ba Bệnh viện bằng phiếu điều tra (xem phần phụ lục).
- Điều tra phỏng vấn tình hình sức khỏe NVYT của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng tại ba Bệnh viện bằng phiếu điều tra (giới tính, tuổi đời, cân nặng, tuổi nghề, học vấn, một số triệu chứng (đặc trƣng với phơi nhiễm HCHO) thƣờng xuyên mắc phải, …) (phiếu điều tra xem phần phụ lục) .
2.3.3. Phương pháp đánh giá nguy cơ rủi ro sức khỏe
Do đặc thù công việc tại Khoa giải phẫu bệnh và tình trạng chung về điều kiện làm việc tại các bệnh viện nên hầu hết các nhân viên ở đây không làm việc cố định một vị trí mà liên tục thay đổi vị trí làm việc từ vị trí này sang vị trí kia. Mặt khác, thời gian thao tác công việc ở mỗi vị trí cũng không xác định đƣợc vì phụ thuộc vào mỗi cá nhân, nhanh hay chậm và loại bệnh phẩm (không cố định). Nên rất khó để xác định chính xác thời gian làm việc của nhân viên tại một vị trí trong ngày.
Vì vậy, nghiên cứu đánh giá nguy cơ rủi ro sức khỏe theo phƣơng pháp định tính, bán định lƣợng, với hai mức nguy cơ rủi ro: nguy cơ rủi ro có thể xảy ra tại vị trí làm việc trong Khoa giải phẫu bệnh có độ phơi nhiễm cao nhất cho tất cả NVYT(có nồng độ HCHO cao nhất) và nguy cơ rủi ro có thể xảy ra cho tất cả NVYT có độ phơi nhiễm trung bình chung cho toàn bộ các vị trí làm việc trong Khoa giải phẫu bệnh (có trung bình nồng độ HCHO của tất cả các vị trí làm việc
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 35
trong Khoa giải phẫu bệnh).
Phƣơng pháp đánh giá nguy cơ rủi ro sức khỏe của NVYT tại Khoa giải phẫu bệnh đƣợc thực hiện dựa trên các công thức sau đây:
2.3.3.1. Đánh giá mức độ phơi nhiễm: thông qua giá trị ADI (mức tiếp nhận hàng ngày trung bình)[7], [8]. AT BW ED EF ET IR CA ngày kg mg ADI ) . / ( (1) Trong đó:
EF= Tần suất phơi nhiễm (ngày/năm). ED= Khoảng thời gian phơi nhiễm (năm). BW= Trọng lƣợng cơ thể (kg).
AT= Thời gian tính trung bình (thời gian công tác thƣờng lấy 30 năm). IR= Tốc độ hô hấp (m3 khôngkhí /ngày).
CA= Nồng độ độc chất trong không khí (mg/m3). ET= Thời gian phơi nhiễm (giờ/ngày).
Theo phƣơng trình (1) cho thấy, giá trị ADI phụ thuộc vào rất nhiều các yếu tố và các yếu tố này thay đổi theo cách thức phơi nhiễm và đối tƣợng phơi nhiễm. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, đối tƣợng phơi nhiễm đều là NVYT của Khoa giải phẫu bệnh và cách thức phơi nhiễm chính ở đây là tiếp xúc qua con đƣờng hô hấp. Con đƣờng phơi nhiễm qua da và tiêu hóa không đáng kể so với đƣờng hô hấp nên nghiên cứu bỏ qua hai con đƣờng này vì: khi làm việc nhân viên đeo găng tay và không ăn tại phòng làm việc do đó nguy cơ lây nhiễm qua đƣờng tiêu hóa và da là rất ít.
Vì vậy, qua điều tra khảo sát tại Khoa giải phẫu bệnh của ba bệnh viện cho thấy NVYT (đối tƣợng phơi nhiễm) có các thông số sau: thời gian làm việc của NVYT là 8 giờ/ngày, 5ngày/tuần, 20 ngày/tháng, 12 tháng/năm. Tại Việt Nam, thời gian công tác trung bình của ngƣời lao động là 30năm và trọng lƣợng trung bình ngƣời trƣởng thành là 60kg, tốc độ hô hấp đƣợc tính theo giá trị 500ml không khí/1
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 36
lần hít thở và tính trong một ngày làm việc của NVYT (8h). Do đó, nghiên cứu có bảng tổng hợp giá trị các yếu tố phơi nhiễm của ngƣời lao động.
Bảng 2.1. Giá trị các yếu tố phơi nhiễm.
Để xác định giá trị ADI cần có giá trị các yếu tố phơi nhiễm ở bảng 2.1. Ngoài ra, giá trị ADI còn phụ thuộc vào nồng độ fomalđehyt(HCHO) trong không khí môi trƣờng làm việc.
Nhƣ vậy, trong nghiên cứu này xác định hai mức độ phơi nhiễm, đó là : ADI1 – mức độ phơi nhiễm tại vị trí làm việc có nồng độ HCHO cao nhất. ADI2 – mức độ phơi nhiễm với trung bình nồng độ HCHO của tất cả các vị trí làm việc.
2.3.3.2. Thương số rủi ro HQ (hazard quotient) - đối với nguy cơ không bị ung thƣ (Non cancer risk)[7]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
HQ = ADI / RfD (2) Trong đó: HQ: Chỉ số nguy hại
ADI: Liều lƣợng đi vào cơ thể hàng ngày (mg/kg.ngày) RfD: Liều lƣợng tham chiếu (mg/kg.ngày)
Đối với trƣờng hợp không gây ung thƣ thì có một giới hạn an toàn với việc phơi nhiễm hóa chất. Giới hạn an toàn này đƣợc thể hiện bằng chỉ số liều lƣợng tham chiếu RfD. Đó chính là liều lƣợng chất ô nhiễm lớn nhất mà con ngƣời có thể hít vào, vƣợt quá liều lƣợng tham chiếu RfD thì sẽ có tác động xấu đến ngƣời phơi nhiễm.
Hiện nay, ở Việt Nam chƣa ban hành TCVN hay QCVN về giới hạn nồng độ HCHO trong môi trƣờng không khí nơi làm việc. Vì thế, liều lƣợng tham chiếu HCHO đƣợc lấy theo tiêu chuẩn Vệ sinh lao động số 3733/2002/QĐ-BYT với giá
Thông số Kí hiệu Đơn vị Giá trị yếu tố phơi nhiễm
Tốc độ hô hấp IR m3/ngày 3,6
Thời gian phơi nhiễm ET giờ/ngày 8
Tần số phơi nhiễm EF ngày/năm 240
Khoảng thời gian phơi nhiễm ED năm 30
Trọng lƣợng cơ thể BW kg 60
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 37
trị trung bình 8h (TWA) là 0,5 mg/m3. Khi thay giá trị này vào phƣơng trình (1), sẽ đƣợc giá trị RfD1, RfD2. Khi đó, tính toán theo phƣơng trình (2) ta đƣợc giá trị HQ1(nguy cơ không bị ung thƣ tại vị trí làm việc có nồng độ HCHO cao nhất), HQ2 (nguy cơ không bị ung thƣ tại tất cả các vị trí làm việc với trung bình nồng độ HCHO).
Nếu HQ > 1 thì chất không gây ung thƣ HCHO đang xét có khả năng gây ảnh hƣởng bất lợi đến sức khỏe khi phơi nhiễm, môi trƣờng không khí làm việc cần phải cải thiện để giảm nguy cơ phơi nhiễm.
Nếu HQ < 1 thì chất không gây ung thƣ HCHO đang xét không có khả năng gây ảnh hƣởng bất lợi đến sức khỏe khi phơi nhiễm, môi trƣờng không khí làm việc chấp nhận đƣợc.
2.3.3.3. Hệ số rủi ro Risk – nguy cơ gây ung thư (cancer risk)[23].
Risk = SF*[Risk(mg/kg.day-1)] x Exposure (mg/kg.day) (3) Trong đó: Risk: Mức độ rủi ro (thể hiện ý nghĩa của giá trị SF)
SF: Yếu tố an toàn (độ dốc)
Exposure: Mức độ phơi nhiễm (mg/kg.ngày)
SF là yếu tố an toàn, khi tiếp xúc với HCHO theo con đƣờng hô hấp, SF có giá trị là 4,5. 10-2
[7]. Exposure là mức độ phơi nhiễm hay chính là giá trị ADI ở phƣơng trình (1).
Ngoài ra, để đánh giá nguy cơ gây ung thƣ hay hệ số rủi ro Risk, các nhà nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu đƣa ra các giá trị để so sánh mức nguy cơ rủi ro. Giá trị Risk để so sánh đƣợc đƣa ra với các mức sau đây:
Bảng 2.2. Giá trị Risk[23].
Giá trị Risk Nguy cơ rủi ro
Risk ≤ 10-6 Không
Risk ≤ 10-5 Ít
10-5 < Risk ≤ 10-4 Trung bình
10-4 < Risk ≤ 10-3 Cao
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 38
2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu
- Các kết quả khảo sát và phỏng vấn đƣợc xử lý bằng phƣơng pháp thống kê, sử dụng phần mềm Excell, SPSS. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 39
Chƣơng 3 - KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN
3.1. Kết quả điều tra hiện trạng sử dụng và mức độ ô nhiễm fomalđehyt (HCHO) trong môi trƣờng không khí làm việc.
3.1.1. Kết quả điều tra hiện trạng sử dụng fomalđehyt(HCHO).
Qua khảo sát của cả 03 Bệnh viện cho thấy quy trình xử lý và phân tích mẫu bệnh phẩm đều giống nhau mặc dù loại bệnh phẩm ở mỗi bệnh viện là khác nhau.
Sau đây là quy trình chung về xử lý và phân tích mẫu bệnh phẩm của cả 03 bệnh viện đƣợc thể hiện theo hình dƣới đây:
Hình 3.1: Sơ đồ quy trình xử lý và phân tích mẫu bệnh phẩm
Mẫu bệnh phẩm sau khi lấy ra khỏi cơ thể bệnh nhân đƣợc chuyển ngay xuống Khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện. Nhân viên của Khoa sẽ xử lý trực tiếp bệnh phẩm (cắt, lựa chọn bệnh phẩm), mỗi mẫu bệnh phẩm đƣợc cho vào 1 lọ có chứa dung dịch HCHO 10%, đây chính là giai đoạn (1) trong quy trình xử lý và phân tích bệnh phẩm. Giai đoạn này nhân viên y tế phải làm việc trực tiếp với bệnh phẩm và HCHO, không có máy móc hỗ trợ, HCHO đƣợc pha ra hàng can (tƣơng đƣơng từ 5 -10 lít) để ngâm bệnh phẩm, lƣợng HCHO liên tục đƣợc bổ sung. Nhân
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10 )
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 40
viên cắt bệnh phẩm cho vào lọ, rót HCHO10% và đậy nắp lại để trong vòng từ 18 - 24h tùy theo loại bệnh phẩm. Mặc dù mỗi mẫu bệnh phẩm đƣợc ngâm HCHO 10% trong lọ nhựa có đậy nắp nhƣng không phải lọ chuyên dụng (nhƣ lọ thủy tinh có nút nhám sẽ kín không bị bay hơi) nên không tránh khỏi việc HCHO bay hơi ra ngoài. Thời gian nhân viên phải tiếp xúc với HCHO ở giai đoạn (1) này là nhiều và lâu nhất trong tất cả các giai đoạn, vì việc lựa chọn, cắt, chụp hình để lƣu giữ, xem xét kích thƣớc mẫu bệnh phẩm, màu sắc,...chiếm rất nhiều thời. Tuy nhiên, thời gian tiếp xúc trực tiếp với HCHO trong giai đoạn (1) nhanh hay chậm còn tùy thuộc vào sự nhanh nhẹn, kinh nghiệm của nhân viên, phụ thuộc vào số lƣợng và loại mẫu hàng ngày. Nhƣng nhìn chung, số lƣợng mẫu của cả 03 bệnh viện này đều rất nhiều và nhân viên hầu nhƣ phải thay nhau nhận và xử lý mẫu bệnh phẩm trong cả ngày. Do vậy, thời gian tiếp xúc với HCHO tại giai đoạn (1) là nhiều và lâu nhất.
Hình 3.2. Hình ảnh nhân viên y tế cắt, ngâm bệnh phẩm bằng HCHO (giai đoạn 1) tại Bệnh viện Việt Đức.
Các giai đoạn (2), (3), (4), (8), đều đƣợc thực hiện với một số loại hóa chất nhƣ Cồn 900, toluene, HCHO10%, parafin. Tuy nhiên, ở giai đoạn này mỗi Bệnh viện có cách bố trí làm việc khác nhau và phụ thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của mỗi Bệnh viện. Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện K đều thực hiện trên máy và thƣờng đặt ở phòng riêng (Bệnh viện Việt Đức) hoặc có vách ngăn kính ngăn giữa
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 41
vị trí làm việc của nhân viên và máy cố định, nhuộm mẫu (Bệnh viện K), nhân viên chỉ đƣa bệnh phẩm vào và thao tác đặt chế độ cho máy hoạt động. Do vậy, thời gian tiếp xúc và khả năng ảnh hƣởng của các loại hóa chất đối với nhân viên ở các giai đoạn này là có nhƣng ít hơn so với giai đoạn (1), đồng thời còn phụ thuộc vào điều kiện trang thiết bị và phòng làm việc của mỗi bệnh viện. Chẳng hạn nhƣ, tại Bệnh viện XanhPôn, ở các giai đoạn này nhân viên đều phải làm tay không có máy móc hỗ trợ nên nhân viên ở đây sẽ có nguy cơ bị ảnh hƣởng hóa chất nhiều hơn so với hai Bệnh viện trên. Tuy nhiên, nguy cơ phơi nhiễm hóa chất còn phụ thuộc vào lƣợng hóa chất đƣợc dùng và nhiều yếu tố khác trong mỗi Bệnh viện.
Hình 3.3. Máy nhuộm Bệnh viện K Hình 3.4. Máy nhuộm Bệnh viện Việt Đức Các giai đoạn còn lại (5), (6), (7), (9), (10) đều không phải tiếp xúc với hóa chất nào. Do đặc thù công việc, các giai đoạn liên quan đến nhau, vị trí làm việc đều đặt tại các phòng cạnh nhau nên không tránh khỏi việc phát tán hơi hóa chất độc hại từ phòng này sang phòng khác hay đúng hơn là từ giai đoạn này đến giai đoạn kia.
Luận văn thạc sỹ khoa học – Nguyễn Thị Thanh Hải – Khóa 2010 - 2012 42
Hình 3.5. Máy đúc bệnh phẩm Hình 3.6. Hình ảnh cắt tiêu bản (giai đoạn 6). Qua khảo sát thực tế, hồi cứu sổ lĩnh và sử dụng hóa chất tại Khoa giải phẫu bệnh của ba Bệnh viện cho thấy, các loại hóa chất khác đƣợc sử dụng nhƣ cồn 900, toluene, paraffin là rất ít. Ở đây sử dụng chủ yếu là HCHO, lƣợng HCHO đƣợc sử dụng tại mỗi bệnh viện phụ thuộc vào số lƣợng mẫu bệnh phẩm. Do vậy, bảng 3.1 chỉ cho thấy trung bình số mẫu bệnh phẩm(BP) và lƣợng HCHO đƣợc dùng ở Khoa giải phẫu bệnh của 03 bệnh viện trên nhƣ sau:
Bảng 3.1: Trungbình số mẫu bệnh phẩm và lƣợng HCHOđặc sử dụng trong 1 tháng tại Khoa giải phẫu bệnh của 03 bệnh viện.
TT Tên bệnh viện Số mẫu BP/ 01 tháng (mẫu) Lƣợng HCHOđặc / 01 tháng (lít) 1 Bệnh viện Việt Đức 1600 10 2 Bệnh viện K 3000 20 3 Bệnh viện XanhPôn 200 5
Theo kết quả thống kê ở bảng trên cho thấy, lƣợng mẫu bệnh phẩm phải làm trung bình mỗi tháng của Khoa giải phẫu bệnh - Bệnh viện K là cao nhất và điều này đồng nghĩa với việc sử dụng lƣợng HCHOđặc trong một tháng của bệnh viện này cũng cao nhất, tiếp theo là Khoa giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, thấp nhất là