Bảng 3.3 và biểu đồ 3.3 chỉ ra những hóa chất từng gây ra tai biến thoát mạch tại khoa nội 3 là Taxotere, Oxaliplatin, Doxorubicin, Navelbine, Palitaxel, 5FU, Cisplatin, Etoposide nhằm nhắc nhở điều dưỡng chuyên ngành ung thư khi truyền hoá chất cho người bệnh cần lưu ý thoát mạch, đặc biệt đối với các thuốc trên. Bảng 3.3 cho ta thấy đứng đầu là thuốc Doxorubicin, Navelbine chiếm tỷ lệ cao nhất 20%, Taxotere 14,3%, Paclitaxel và Cisplatin 11,4% [7].
4.3. Tỷ lệ BN thoát mạch các đợt truyền
Bảng 3.4 và biểu đồ 3.3 cho thấy các đợt cuối truyền hóa chất tỷ lệ thoát mạch tăng lên chiếm 31,4%. Trong nghiên cứu thấy rằng ngày đầu tiên chiếm 20%
do những ngày đầu bệnh nhân lần đầu tiên tiếp xúc với truyền hoá chất, còn lo lắng, bỡ ngỡ, chưa quen nên dễ gây lên thoát mạch trong khi truyền. Những đợt giữa của liệu trình hóa trị liệu bằng đường truyền TM ngoại vi ổn định hơn, người bệnh đã quen với việc truyền hóa chất nhưng vào những ngày cuối của liệu trình hoá trị liệu thì các tĩnh mạch ngoại vi vùng đã truyền hóa chất bị xơ hoá, tổ chức thành mạch bị hư tổn nhiều nhất là các vùng mà thường xuyên cắm kim truyền của các đợt, ở đó nồng độ thuốc trong TM cao hơn dẫn đến dễ thoát mạch và gây tổn thương tại chỗ.
4.4. Lý do thoát mạch
Theo bảng 3.5 và biểu đồ 3.4 ta thấy khi nằm truyền hoá chất thì tỷ lệ thoát mạch là thấp nhất 14,3%. Đang truyền BN vận động làm tăng nguy cơ thoát mạch chiếm tỷ lệ 62,9%. Qua khám, thăm hỏi chúng tôi thấy rằng khi bắt đầu truyền hoá chất bệnh nhân được nằm truyền nhưng vì truyền hoá chất thường truyền với số lượng thuốc, dịch lớn, thời gian truyền kéo dài, bệnh nhân bị hạn chế vận động gây khó chịu và dẫn đến cử động, điều đó đã làm tăng thoát mạch trong khi truyền. Tư thế truyền của người bệnh và các cử động của họ trong khi truyền hóa chất rất quan trọng, nếu BN không ý thức được điều đó, thì thoát mạch sẽ xảy ra. Người điều dưỡng phải luôn an ủi động viên người bệnh, giải thích cho BN hiểu, hợp tác để tránh thoát mạch xảy ra ít nhất.
4.5. Vị trí TM cắm kim truyền hoá chất
Qua bảng 3.6 biểu đồ 3.5 thấy truyền TM mu bàn tay có tỷ lệ thoát mạch cao nhất 51,4%, TM mu bàn tay thường nhỏ, tổ chức mô dưới da mỏng. TM khuỷu tay đứng thứ hai về thoát mạch chiếm 28,6% trong truyền hóa chất, TM này thường to nhưng vào đúng vị trí khớp khuỷu tay, khi truyền hay bị gập kim truyền gây vỡ hoặc kim xuyên thủng TM khi BN co duỗi tay. Vị trí đặt kim truyền tĩnh mạch ngoại vi rất quan trọng trong truyền hóa chất. Người điều dưỡng thiếu kinh nghiệm, không cân nhắc kỹ vị trí cắm kim khi truyền hóa chất sẽ làm tăng thoát mạch và làm khó khăn cho những đợt truyền sau. Khi cắm kim truyền phải tránh những TM ở vị trí khớp (VD: khớp cổ tay, khớp khuỷu…). Nếu cắm kim truyền vào các vị đó dẫn đến bệnh nhân không cử động được hoặc bị hạn chế cử động, dẫn đến người bệnh tê mỏi toàn bộ chi đang truyền, một lúc nào đó bệnh nhân không chịu được nữa họ sẽ phải cử động và dẫn đến thoát mạch. Khi có thoát mạch hóa chất tại ổ khớp dẫn đến
nguy cơ tổn thương tại khớp làm hạn chế vận động, để lại di chứng cao hơn chỗ khác nhiều lần.
4.6. Thực trạng tĩnh mạch khi truyền hóa chất
Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ rất khó lấy TM chiếm 42,9% và khó lấy TM chiếm 25,7% trong truyền hóa chất có tỷ lệ thuận với thoát mạch. Những tĩnh mạch bị xơ hoá, tổn thương do tác dụng phụ của hoá chất gây lên, qua nhiều lần truyền của các đợt truyền trong suốt quá trình hoá trị liệu, đã dẫn đến thực trạng càng về cuối liệu trình điều trị, càng khó lấy TM ngoại vi khi truyền HC.
4.7. Đặc điểm sử dụng loại kim truyền hoá chất tĩnh mạch ngoại
Bảng 3.8 và biểu đồ 3.6 cho thấy sử dụng kim bướm gây thoát mạch khá cao 77,1% bởi vì kim bướm sắc, dễ gây tổn thương hoặc xuyên thủng thành mạch nhưng ưu điểm về mặt kinh tế rẻ. Sử dụng kim luồn trong truyền hoá chất bằng tĩnh mạch ngoại vi trên bệnh nhân ung thư rất hiệu quả, tỷ lệ thoát mạch thấp 22,9 %, người bệnh dễ chịu hơn khi cử động do kim được sản xuất bằng chất dẻo nhưng giá thành đắt hơn.
4.8. Đường kính tổn thương của thoát mạch
Bảng 3.9 và biểu đồ 3.7 cho ta thấy rằng đường kính thoát mạch chủ yếu 2cm 37,1% và 3cm chiếm 28,9%. Khi thoát mạch mới xảy ra thì bệnh nhân chưa phát hiện ra hoặc thường bỏ qua giai đoạn đầu của thoát mạch, khi đường kính tổn thương tăng lên bệnh nhân thấy có cảm giác căng tức, lượng dịch thuốc xuống chậm hoặc không xuống thì mới phát hiện ra [8][16]. Có những trường hợp do không để ý lượng thuốc ngấm vào tổ chức mô nhiều dẫn đến tổn thương có đường kính 5-6cm chiếm tỷ lệ 5,7% . Đặc biệt có một BN khi phát hiện ra thoát mạch có đường kính thoát mạch ≥ 6cm những trường hợp này thường để lại di chứng nhiều hơn và thời gian phục hồi mô tại vùng tổn thương chậm hơn, thậm chí để lại sẹo mặc dù đã được xử lý kịp thời.
4.9. Các triệu chứng của thoát mạch
Việc phát hiện và chẩn đoán thoát mạch dựa chủ yếu vào các dấu hiệu lâm sàng. Theo tác giả Ener R. A, các dấu hiệu thường gặp của thoát mạch là đau tại chỗ tiêm truyền, cảm giác nóng da, sưng nề, đỏ da, ứ trệ tuần hoàn máu tại chỗ [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng có thể gặp là đau chiếm 88,6%,
sưng 100%, nóng 57,1%, đỏ 71,4% tại vùng tiêm truyền, điều này tương đối phù hợp với nhận định của tác giả trên. Bên cạnh đó, chúng tôi còn gặp các biểu hiện khác như mẩn ngứa, thâm tím. Khi người bệnh có các biểu hiện thường gặp này trong hoặc sau truyền hóa chất, điều dưỡng cần hết sức lưu ý và có thái độ xử lý kịp thời.
4.10. Các di chứng của thoát mạch để lại
Cũng theo tác giả Ener, biến chứng thường gặp nhất sau thoát mạch là loét da và hoại tử. Nếu ở mức độ trầm trọng, có thể phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật, thậm chí là cắt cụt chi. Tuy nhiên, nếu được xử lý kịp thời và đúng phương pháp, rất hiếm khi để lại biến chứng [13]. Bảng 3.11 và biểu đồ 3.9 cho chúng ta thấy di chứng gây chai cứng tại vị trí thoát mạch là lớn nhất chiếm 71,4%, chai cứng và đau chiếm 14,3%, phù nề 8,6%. Tỷ lệ loét, hoại tử hoặc đau rát kéo dài còn phụ thuộc vào loại thuốc hoá chất thoát mạch, những thuốc gây hoại tử tổ chức mô để lại nhiều những di chứng cho người bệnh. Các di chứng này gây đau đớn cho người bệnh, làm người bệnh sợ truyền hoá chất các đợt tiếp theo. Các di chứng đó cũng làm ảnh hưởng đến công tác điều dưỡng cho những lần truyền hoá chất các đợt tiếp theo, làm hạn chế các vùng tĩnh mạch ngoại vi dùng để truyền thuốc hoá chất, các vị trí lấy tĩnh mạch truyền cho các lần sau sẽ trở lên khó khăn, điều đó càng làm tăng nguy cơ thoát mạch cho những lần sau truyền hoá chất do tổ chức thành mạch và tổ chức mô bị xơ hoá. Trong việc xử lý thoát mạch, sử dụng các thuốc giải độc thích hợp là vấn đề hết sức quan trọng. Theo một nghiên cứu hồi cứu trên 17 bệnh nhân bị thoát mạch do Anthracycline, nếu DMSO được phong bế ngay lập tức tại vùng tiêm và kéo dài liên tục trong 14 ngày, không có trường hợp nào xảy ra loét hoặc cần đến sự can thiệp của phẫu thuật [14]. Hoặc theo tác giả Bertilli G nghiên cứu trên 69 bệnh nhân thoát mạch, sử dụng thuốc giải độc sớm và đúng cách kết hợp với làm lạnh tại chỗ cũng chứng minh được tính hiệu quả là giảm đáng kể di chứng [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, di chứng gây xơ chai có tỷ lệ tương đối cao, gợi ý rằng việc sử dụng các thuốc giải độc cần phải được tiến hành sớm.
4.11. Sự hài lòng của người bệnh
Bảng 3.12 và biểu đồ 3.10 trong nghiên cứu thấy tỷ lệ người bệnh rất hài lòng với cách xử trí thoát mạch chiếm 57,1% và hài lòng chiếm 28,6%, người bệnh
thấy khi phát hiện, chăm sóc xử trí thoát mạch kịp thời đã mang lại kết quả tốt, không để lại di chứng nặng nề. Người bệnh hài lòng về thái độ của nhân viên điều dưỡng khi xử trí thoát mạch. Tỷ lệ người bệnh không hài lòng chiếm 14,3% theo quan sát thái độ và qua hỏi người bệnh chúng tôi được biết, người bệnh có thái độ không hài lòng trước cách và kết quả xử trí thoát mạch vì người bệnh cho rằng việc xử trí thoát mạch là trách nhiệm của người điều dưỡng hoặc khi phát hiện muộn thoát mạch và đã chăm sóc, xử trí nhưng kết quả vẫn không như mong đợi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 35 BN có chỉ định truyền hóa chất bị thoát mạch đã được
xử trí, chăm sóc tại khoa Nội 3 Tam Hiệp – Bệnh viện K chúng tôi rút ra kết
luận như sau:
1. Dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của thoát mạch
- Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khi thoát mạch là sưng, đau, đỏ, nóng.
- Đa số đường kính tổn thương khi bị thoát mạch là 02cm chiếm 37,1% và 03cm chiếm 28,6%.
- Tư thế thoát mạch nhiều nhất là do vận động 62,9%. - Vị trí TM bị thoát mạch nhiều nhất là mu bàn tay 51,4%. - Những TM rất khó lấy thì tỷ lệ thoát mạch cao 42,9%.
- Tỷ lệ BN bị thoát mạch khi truyền dùng kim bướm rất cao 77,1%.
2. Kết quả sau khi xử trí thoát mạch
- Kết quả sau khi xử trí thoát mạch 3-5 ngày thì đa số các triệu chứng giảm đáng kể nhưng vẫn còn có số ít các triệu chứng nặng lên ≤10%.
- Di chứng chủ yếu sau khi xử trí thoát mạch chủ yếu là chai cứng 71,4%, chai cứng và đau 14,3%.
- Đa số bệnh nhân hài lòng với kết quả xử trí và thái độ xử trí.
KIẾN NGHỊ
1. Kỹ thuật truyền tĩnh mạch của điều dưỡng phải được tăng cường, nâng cao về tay nghề.
2. Khi cắm kim truyền hóa chất phải cân nhắc kỹ vị trí, chọn vị trí phù hợp, tránh tất cả các TM ở các khớp cổ tay, khuỷu tay, mặt trong mắt cá chân.
3. Dùng kim luồn để truyền hóa chất. 4. Bệnh nhân phải nằm khi truyền hóa chất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Bệnh viện K (2009): “Quy trình pha thuốc hóa chất”, Quy trình bệnh viện K.
2. Bệnh viện K (2009):“Quy trình truyền hóa chất”, Quy trình bệnh viện K.
3. Bệnh viện K (2010): “Quy trình xử trí thoát mạch trong điều trị hóa chất”,
Quy trình Bệnh viện K.
4. Bộ Y tế (2004): “Kỹ thuật truyền dịch tĩnh mạch”, Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh, NXB Y học, tr.65-67.
5. Lê Chính Đại (1999): “Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư”, Bài giảng ung thư học,NXB Y học, tr.65-67.
6. Nguyễn Bá Đức (2003):“Các nguyên tắc điều trị hóa chất bệnh ung thư”, Hóa chất điều trị bệnh ung thư, tr.11-36.
7. Nguyễn Bá Đức (2003): “Xử trí các tác dụng phụ cấp do điều trị hóa chất ung thư”, Hóa chất điều trị bệnh ung thư, tr.309-310.
8. Nguyễn Bá Đức (2009): “Chăm sóc bệnh nhân điều trị hóa chất”, Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư, tr.79-86.
9. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2007): “Nguyên tắc điều trị hệ thống bệnh ung thư”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, tr.39-41.
10. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Thị Hoài Nga (2007):“Dịch tễ học ung thư”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, tr.9-17.
11. Nguyễn Trần Quýnh (2007): “Hệ tuần hoàn”, Bài giảng giải phẫu học trường ĐH Y Hà Nội – NXB Y học, tr.135-137.
Tiếng Anh:
12. Bertilli G, Gozza A, Forno GB et al (2003), “Topical dimethyl sulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant drugs: a pro- spective clinical study”. J Clin Oncol; 13: 2851-2855.
13. Enter. R. A et all (2004), “Extravasation of systemic hemato-oncological therapies”, Annals of Oncology 15; 858-862.
14. Pattison J et all (2002) “Managing cytotoxic extravasation”, Nurs Times 2002:98: 32-34.
15. Schrijvers. D. L et all (2003), “Extravasation: adreaded complication of chemotherapy”, Annals of Oncology 14 (Supplement 3); iii26-iii30.
16. Yilmaz M, Demirdover C, Mola F (2002), “Treatment options in extravasation injury: an experimental study in rats”. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2418-2423.
PHIẾU ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC THOÁT MẠCH TRUYỀN HÓA CHẤT
I. Phần hành chính
Họ và tên bệnh nhân: Tuổi Giới Nghề nghiệp:
Ngày vào viện: Số hồ sơ: Chẩn đoán:
Phác đồ hóa chất điều trị:
Truyền đợt: Ngày thứ: Thoát mạch lần thứ mấy:
Loại thuốc thoát mạch:
II. Phần chuyên môn
1. Vị trí truyền TM hóa chất:
Mu bàn tay Cẳng tay Khuỷu tay
Cánh tay Mu bàn chân
2. Lý do thoát mạch:
Vận động Nằm truyền
Ngồi truyền
3. Thực trạng TM trước khi truyền hóa chất:
Khó lấy Rất khó lấy Dễ lấy
Rất dễ lấy Bình thường
4. Sử dụng loại kim truyền hóa chất
Kim bướm Kim luồn
5. Đường kính tổn thương tại vị trí thoát mạch
1cm 2cm 3cm 4cm
5cm 6cm > 6cm
6. Triệu chứng tại chỗ khi thoát mạch:
Sưng Nóng Đỏ
7. Triệu chứng tại chỗ sau xử trí 3-5 ngày:
Triệu chứng Đỡ Giữ nguyên Nặng hơn
Sưng Đau Nóng Mẩn ngứa Đỏ Thâm tím
9. Các di chứng tại vị trí thoát mạch sau 3-tuần:
- Chai cứng - Loét, hoại tử
- Chai cứng, đau rát kéo dài - Loét, giảm vận động
- Đau rát kéo dài, giảm vận động
10. Sự hài lòng của người bệnh với cách xử trí thoát mạch:
Rất hài lòng Hài lòng
Không hài lòng
Hà Nội, ngày ……tháng ……năm 20……
Bệnh nhân bị thoát mạch đang được xử trí
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THOÁT MẠCH
KHI TRUYỀN HÓA CHẤT ĐƯỢC XỬ TRÍ-CHĂM SÓC
KHOA NỘI 3 – BỆNH VIỆN K
(Từ tháng 01/2011 đến 01/2012)
STT HỌ VÀ TÊN TUỔI SHS CHẨN ĐOÁN
1. Nông Thị Tr 35 4419/11 K vòm họng
2. Hoàng V 70 2280/11 K phế quản
3. Nguyễn Thị T 41 3035/11 K phế quản
4. Nguyễn Thị V 70 4876/11 K vú
5. Bùi Huy Ph 52 5578/11 K lưỡi
6. Nguyễn Thị Gi 61 238/11 K Cổ tử cung
7. Nguyễn Thị Th 56 5371/11 K vú
8. Lê Thị Th 48 4326/11 K trực tràng
9. Lê Xuân H 49 1106/11 K tinh hoàn
10. Phạm Ngọc V 74 1218/11 K phổi
11. Trần Thị H 39 3627/11 K vú
12. Hứa Thị Ph 65 5114/11 K hạ họng
13. Nguyễn Thị H 71 4958/11 K đại tràng
14. Lê Thị Y 58 4938/11 K đại tràng
15. Hoàng Công Ngh 73 5277/11 K phổi
16. Phạm Văn M 57 4107/11 LM 17. Trần Thị M 59 2174/11 K trực tràng 18. Đặng Ngọc D 75 5138/11 LM 19. Nguyễn Thị H 63 2263/11 K trực tràng thấp 20. Trần Thị Ch 53 5164/11 K buồng trứng 21. Nguyễn Văn Ư 42 5041/11 LM 22. Nguyễn Thị G 48 4606/11 K vú
STT HỌ VÀ TÊN TUỔI SHS CHẨN ĐOÁN
23. Nguyễn Danh Ngh 50 4050/11 K bàng quang
24. Đào Thị Th 72 1354/11 K vú 25. Nguyễn Thị H 69 5002/11 K lưỡi 26. Trần Thị L 65 4215/11 K vú 27. Đặng Thị T 60 4899/11 K phế quản 28. Phạm Thị Thanh Nh 56 4352/11 K vú 29. Nguyễn Thị T 61 3817/11 K vú 30. Đỗ Mạnh T 69 152/11 LM 31. Ngô Thị Minh H 60 4221/11 K vú 32. Nguyễn Thị H 65 2910/11 K dạ dày 33. Hồ Thị M 63 185/12 K đại tràng