Bảng 3.22. Liên quan giữa các xét nghiệm vòng đầu và xuất huyết d−ới da
Có XH Không XH
Biểu hiện lâm sàng n
n % n %
Số l−ợng tiểu cầu giảm 2901 1203 41,47 1698 58,53
PT% giảm 1723 365 21,2 1291 78,8
APTT kéo dài 986 155 15,72 791 84,28
TT kéo dài 722 209 28,95 478 71,05
* Nhận xét:
- Gặp nhiều nhất là giảm số l−ợng tiểu cầu với 1203 tr−ờng hợp có xuất huyết, chiếm 41,47%, 1698 tr−ờng hợp không có xuất huyết, chiếm 58,53%.
- Gặp ít nhất là APTT kéo dài với 155 tr−ờng hợp có xuất huyết, chiếm 15,72% tổng số các tr−ờng hợp APTT bệnh/chứng kéo dàị
Bảng 3.23. Liên quan giữa số l−ợng tiểu cầu và xuất huyết
Có XH Không XH Số l−ợng tiểu cầu (G/l) n n % n % <10 639 571 89,36 68 10,64 11-30 711 406 57,10 305 42,90 31-50 361 102 28,25 259 71,75 51-100 537 93 17,32 444 82,68 101-150 653 31 4,75 622 95,25 151 - 450 1687 53 3,14 1634 96,86 >451 433 11 2,54 422 97,46 Tổng 5021 1267 25,23 3745 74,77
* Nhận xét:
- Số l−ợng tiểu cầu d−ới 10 Giga/lit gặp 639 tr−ờng hợp, có 571 tr−ờng hợp có biểu hiện xuất huyết, 68 tr−ờng hợp tiểu cầu d−ới 10 Giga/ lit mà không có biểu hiện xuất huyết tại thời điểm nghiên cứụ
- Số l−ợng tiểu cầu từ trên 150 Giga/lit gặp 2120 tr−ờng hợp, trong đó 64 tr−ờng hợp có xuất huyết.
3.3.3. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC= Disseminated Intracvascular Coagulation)
Bảng 3.24. DIC trong các nhóm bệnh lý
Nhóm bệnh n Số BN bị
DIC theo nhóm Tỷ lệ % Tỷ lệ % trong số DIC
Nhóm giảm sinh tuỷ 502 11 2,19 5,64
Nhóm rối loạn sinh tuỷ 481 11 2,86 5,64
Nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 572 9 1,57 4,63
Nhóm tăng sinh lympho ác tính 394 6 1,52 3,07 Nhóm lơxêmi cấp 1216 100 8,22 51,28 Nhóm u hạch ác tính 299 4 1,37 2,05 Nhóm thiếu máu 320 2 0,65 1,02 Nhóm Hemophilia 293 0 0 0 Nhóm bệnh lý tiểu cầu 675 23 3,4 11,80 Nhóm RLĐM khác 13 0 0 0 Nhóm bệnh lý khác 256 29 11,32 14,87 Tổng 5021 195 3,88 100
* Nhận xét:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 195 tr−ờng hợp DIC trong tổng số 5021 bệnh án nghiên cứu, chiếm 3,88%.
- Gặp nhiều nhất là nhóm lơxêmi cấp với 100 tr−ờng hợp DIC, chiếm 51,28% tổng số DIC.
- Gặp ít nhất là nhóm thiếu máu với 2 tr−ờng hợp DIC, chiếm 1,02% tổng số DIC.
- Nhóm hemophilia và nhóm rối loạn đông máu khác không gặp tr−ờng hợp DIC nào trong nghiên cứu nàỵ
3.3.4. Một số nhóm bệnh lý huyết học có các biểu hiện rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm điển hình
3.3.4.1. Nhóm lơxêmi cấp
Bảng 3.25. Đặc điểm xuất huyết của nhóm lơxêmi cấp
Thể lơxêmi n XHĐ XHNM XH nội tạng Tắc mạch M0 9 3 0 0 0 M1 36 11 0 0 0 M2 268 63 2 2 1 M3 55 20 14 2 0 M4 236 64 11 2 1 M5 130 29 18 0 0 M6 40 13 10 0 0 M7 2 0 5 0 0 Lai tuỷ-lympho 16 0 0 0 0 L1 19 3 1 0 0 L2 405 71 24 0 0 Tổng 1216 277 85 6 2
* Nhận xét:
- Trong nghiên cứu gặp 8 thể lơxêmi cấp dòng tuỷ từ M0 đến M7, 2 thể lơxêmi cấp dòng lympho là L1 và L2, và lơxêmi cấp lai tuỷ - lymphọ
- Trong nhóm lơxêmi cấp, xuất huyết d−ới da gặp nhiều nhất (277 tr−ờng hợp). Tắc mạch gặp ít nhất (2 tr−ờng hợp).
Bảng 3.26. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm lơxêmi cấp
Thể lơxêmi TC giảm PT% giảm
APTT kéo dài
TT kéo
dài Fib giảm R−ợu (+) D-d tăng
M0 8 2 0 3 0 0 0 M1 29 21 9 4 0 2 5 M2 165 144 49 37 1 4 26 M3 30 21 1 16 0 21 25 M4 165 129 33 42 1 7 25 M5 93 59 17 14 1 2 11 M6 38 16 17 3 0 1 8 M7 0 1 0 0 0 0 0 Lai T-L 15 11 4 1 0 0 2 L1 14 9 3 3 0 0 2 L2 255 145 69 53 1 2 20 Tổng 812 558 202 177 4 39 122 * Nhận xét:
- Trong nhóm lơxêmi cấp gặp nhiều nhất là số l−ợng tiểu cầu giảm (812 tr−ờng hợp) và PT% giảm, nghiệm pháp Von-Kaulla không gặp tr−ờng hợp nàọ
Bảng 3.27. Tỷ lệ DIC trong nhóm lơxêmi cấp Thể lơxêmi n Số BN bị DIC Tỷ lệ % theo nhóm Tỷ lệ % trong nhóm DIC M0 9 0 0 0 M1 36 6 16,66 6 M2 268 16 5,97 16 M3 55 20 36,36 20 M4 236 20 8,47 20 M5 130 10 7,69 10 M6 40 6 15 6 M7 2 0 0 0 Lai tuỷ-lympho 16 0 0 0 L1 19 0 0 0 L2 405 22 5,43 22 Tổng 1216 100 8,22 100 * Nhận xét:
Nhóm lơxêmi cấp gặp tổng số 100 tr−ờng hợp DIC, chiếm 8,22% tổng số lơxêmi cấp, trong đó:
- Gặp DIC ở 7/11 thể.
- Tỷ lệ DIC cao nhất theo số bệnh nhân trong tổng số DIC là ở thể L2, gặp 22 tr−ờng hợp, chiếm 5,43% tổng số L2;
- Tỷ lệ DIC theo thể bệnh: thể M3 gặp 20 tr−ờng hợp, chiếm 20% trong tổng số DIC của lơxêmi cấp, tỷ lệ 36,36% trong tổng số M3.
3.3.4.2. Nhóm bệnh lý tiểu cầu
Bảng 3.28. Rối loạn xét nghiệm đông cầm máu trong nhóm bệnh lý tiểu cầu
Xét nghiệm n Số BN có rối loạn Tỷ lệ %
Số l−ợng tiểu cầu giảm 675 624 93
PT% giảm 675 94 13,92
APTT kéo dài 675 67 9,92
TT kéo dài 675 77 11,40
Nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính 675 4 0,59
D-dimer tăng 675 26 3,85
Ng−ng tập tiểu cầu với ADP giảm 675 8 1,18
Ng−ng tập tiểu cầu với Collagen giảm 675 7 1,03
Ng−ng tập tiểu cầu với Ristocetin giảm 675 4 0,59
* Nhận xét: Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.27 cho thấy:
- Trong bệnh lý tiểu cầu, số l−ợng tiểu cầu giảm gặp nhiều nhất với 624 tr−ờng hợp, chiếm 93% trong tổng số nghiên cứụ
- Nghiệm pháp r−ợu d−ơng tính và ng−ng tập tiểu cầu ít gặp (chiếm 1,18%).
Bảng 3.29. Liên quan giữa số l−ợng tiểu cầu và xuất huyết d−ới da
Có XH Không XH Số l−ợng tiểu cầu (G/l) n n % n % <10 308 290 94,15 18 5,85 11-30 180 129 71,67 51 28.33 31-50 57 29 50,88 28 49,12 51-100 58 30 51,72 28 48,28 101-150 21 12 57,14 9 42,86 >150 51 12 23,52 39 76,48 Tổng 675 503 74,52 172 25,48
* Nhận xét :
- Nhóm bệnh lý tiểu cầu có 675 tr−ờng hợp, trong đó có 503 tr−ờng hợp xuất huyết, chiếm 74,52%.
- Nhóm tiểu cầu có tỷ lệ xuất huyết cao nhất là nhóm d−ới 10 G/l, gặp 290/308 tr−ờng hợp, chiếm 94,15% nhóm và chiếm 57,65% tổng số xuất huyết.
- Nhóm tiểu cầu trên 150 G/l có 12 tr−ờng hợp xuất huyết, chiếm 23,52% nhóm và chiếm 2,38% tổng số xuất huyết.
3.3.4.3. Nhóm Hemophilia
Bảng 3.30. Đặc điểm xuất huyết của nhóm hemophilia
Phân loại n XHĐ XH nội tạng XH khớp
Hemophilia A thể nặng 11 1 2 11 Hemophilia A thể TB 164 0 0 0 Hemophilia A thể nhẹ 49 0 0 49 Hemophilia B thể TB 62 0 0 62 Hemophilia B thể nhẹ 7 0 0 7 Tổng số 293 1 2 293 * Nhận xét: - Nhóm hemophilia A gặp 224 tr−ờng hợp, chiếm 76,45% tổng số, hemophilia B gặp 69 tr−ờng hợp, chiếm 23,55% tổng số.
- Xuất huyết khớp gặp ở các thể bệnh, chiếm 100% các tr−ờng hợp. Xuất huyết nội tạng và d−ới da chỉ gặp trong bệnh hemophilia A thể nặng với 3 tr−ờng hợp, chiếm 1,02%.
Bảng 3.31. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm Hemophilia
Phân loại TC giảm PT%
giảm APTT kéo dài TT kéo dài D-d tăng KĐNS (+) Hemo A thể nặng 1 4 11 1 0 0 Hemo A thể TB 13 7 161 10 0 8 Hemo A thể nhẹ 4 50 48 0 1 0 Hemo B thể TB 2 1 62 9 0 0 Hemo B thể nhẹ 1 18 7 0 0 0 Tổng số 21 80 290 20 1 8 * Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh hemophilia, rối loạn gặp nhiều nhất là APTT kéo dài với 290 tr−ờng hợp, chiếm 98,97% tổng số.
- Giảm số l−ợng tiểu cầu trong nhóm hemophilia là 21 tr−ờng hợp. Chỉ số D - dimer tăng rất ít gặp (1 tr−ờng hợp).
Ch−ơng 4 Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm bệnh lý của đối t−ợng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm bệnh lý của đối t−ợng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 có 5021 l−ợt bệnh nhân vào viện với các bệnh lý khác nhaụ Đối t−ợng bệnh nhân vào viện chủ yếu là các bệnh lý về huyết học (4765 tr−ờng hợp, chiếm 94,9%). Còn lại là các bệnh lý khác nh−: denge xuất huyết, ung th− và ung th− di căn tuỷ, xơ gan, bệnh hệ thống,...(256 tr−ờng hợp, chiếm 5,1%) Những bệnh nhân này vào viện hầu hết vì các triệu chứng có liên quan đến huyết học nh−: xuất huyết d−ới da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xét nghiệm thấy giảm hoặc tăng các dòng tế bào máu ngoại vi (thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu…).
Nh− vậy, đối t−ợng bệnh nhân của Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng chủ yếu là bệnh nhân đến khám và điều trị vì các bệnh lý huyết học hoặc để loại trừ các bệnh lý về huyết học.
Theo số bệnh nhân, trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 2480 bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học, chiếm tỷ lệ 90%, số bệnh nhân không phải bệnh lý huyết học có 11 tr−ờng hợp vào viện lại, các tr−ờng hợp này đều có các triệu chứng liên quan đến các triệu chứng huyết học nh− xuất huyết, thiếu máu, giảm tiểu cầụ Số bệnh nhân bị các bệnh lý huyết học khi đI chẩn đoán chính xác thì tỷ lệ vào viện lại khá cao, trung bình 1,9 lần/năm.
Bảng 4.1. Số bệnh nhân điều trị tại Viện
Trần Thị Minh H−ơng Nguyễn Kiều Giang
Tác giả
Số bệnh nhân
Năm 1997 Năm 1998 Năm 1999 Năm 2008
Số bệnh nhân 695 731 859 2725
Số l−ợt điều trị 1024 1093 1198 5021
Kể từ khi tách viện Huyết học - Truyền máu ra khỏi bệnh viện Bạch Mai năm 2004 đến nay số bệnh nhân khám và điều trị tại Viện tăng lên rất nhanh, theo nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng [9], năm 1997 mới có 695 bệnh nhân, đến năm 2008 số bệnh nhân điều trị tại Viện đI lên đến 2725 bệnh nhân với số l−ợt điều trị là 5021 l−ợt [Nguyễn Kiều Giang]; so với thời điểm năm 1997, số bệnh nhân và cả số l−ợt bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tăng lên gấp 4 lần.
Trong 4765 tr−ờng hợp bệnh lý huyết học, chúng tôi gặp hầu hết các nhóm bệnh lý huyết học; từ các bệnh lý hay gặp, chiếm số l−ợng bệnh nhân lớn nh− lơxêmi cấp, suy tuỷ x−ơng, xuất huyết giảm tiểu cầu, u lympho, hemophilia, tăng sinh tuỷ ác tính đến các bệnh ít gặp và khó chẩn đoán hơn nh− Von - Willebrand, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh lý thiếu hụt các yếu tố đông máu…
Qua nghiên cứu này, chúng tôi đI tìm kiếm rất nhiều về các tài liệu, đề tài liên quan. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng trên thế giới cũng nh− khu vực Châu á có rất ít Bệnh viện nào tập trung số l−ợng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học lớn nh− trong nghiên cứu này, và các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần nh− đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học.
4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu, độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 43 tuổi, thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất là 90 tuổị Nhóm từ 21- 30 tuổi gặp 548 bệnh nhân, chiếm 20,11%. Kết quả này t−ơng tự nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng [9]. Nhóm trên 60 tuổi (21,3% ) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của Trần Thị Minh H−ơng (13%). Có thể do các tiến bộ về chẩn đoán nên việc phát hiện bệnh chính xác hơn; các tiến bộ về điều trị các bệnh máu cũng ngày càng tốt hơn, do vậy tuổi thọ của các bệnh nhân cũng đ−ợc kéo dài hơn tr−ớc. Kèm theo điều kiện kinh tế xI hội đI đ−ợc cải thiện tốt hơn, việc chăm sóc sức khoẻ đI đ−ợc nhân dân chú ý, quan tâm hơn tr−ớc nên tỷ lệ gặp các bệnh nhân ở nhóm tuổi này tăng lên đáng kể.
Theo nhóm bệnh lý, chúng tôi thấy tuổi 21- 30 gặp nhiều ở nhóm bệnh tiểu cầu và nhóm lơxêmi cấp dòng lympho, điều này phù hợp với đặc điểm dịch tễ của các nhóm bệnh nàỵ Nhóm trên 60 tuổi với 1177 l−ợt bệnh nhân, trong nhóm tuổi này thì gặp nhiều ở nhóm bệnh lơxêmi cấp dòng tủy, nhóm tăng sinh tủy ác tính, rối loạn sinh tủy, tăng sinh lympho chủ yếu là đa u tủy x−ơng, nhóm giảm sinh tủy (suy tủy) và nhóm u hạch ác tính.
Bảng 4.2. So sánh nhóm tuổi
Nhóm tuổi Trần Thị Minh H−ơng [9] Nguyễn Kiều Giang
<16 2,1% 16-20 17,9 % 12,4% 21-30 19,9% 20,1% 31-40 19,5% 12,8% 41-50 15,2% 14,9% 51-60 14,5% 16,5% >60 13% 21,3%
Trong nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng từ 1997 - 1999 không có đối t−ợng là bệnh nhi vì lúc đó Viện Huyết học – Truyền máu còn nằm trong Bệnh viện Bạch Mai, nên các bệnh nhi đ−ợc điều trị tại khoa nhị
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2,1% là bệnh nhi do sau khi tách Viện năm 2004 Viện Huyết học – Truyền máu thực sự trở thành Viện đầu ngành, tiếp nhận tất cả các bệnh nhân. Đối t−ợng bệnh nhi ở đây chủ yếu là bệnh nhân hemophilia và thalassemia đăng ký khám, truyền máu và chế phẩm máu tại Viện.
- Giới: trong nghiên cứu chúng tôi gặp 1340 bệnh nhân nam, chiếm 49,1%, nữ gặp 1385 bệnh nhân, chiếm 50,9% tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu của Trần Văn Bé (1990 - 1992) tại Trung tâm Truyền máu – Huyết học TP Hồ Chí Minh và nghiên cứu của Trần Thị Minh H−ơng (1997 - 1999) tại Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng.
Bảng 4.3. So sánh về giới
Tác giả nghiên cứu Nam (%) Nữ (%)
Trần Văn Bé (1990-1992) [2] 49,1 (1020) 50,9 (1055) Trần Thị Minh H−ơng (1997-1999) 47,1 (984) 52,9 (1105) Nguyễn Kiều Giang (8/2007-7/2008) 49,1 (1340) 50,9 (1385)
4.2. Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên lâm sàng 4.2.1. Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý 4.2.1. Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 1693 tr−ờng hợp có biểu hiện rối loạn đông cầm máu về lâm sàng, các loại rối loạn này rất đa dạng, gồm có: xuất huyết d−ới da đơn độc; xuất huyết niêm mạc đơn độc; xuất huyết khớp đơn độc; tắc mạch; xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạc; xuất huyết d−ới da
và xuất huyết khớp; xuất huyết d−ới da và xuất huyết nội tạng; xuất huyết d−ới da, xuất huyết niêm mạc và xuất huyết nội tạng; xuất huyết nội tạng và xuất huyết khớp.
Xuất huyết d−ới da gặp tổng số 1267 tr−ờng hợp, bao gồm cả xuất huyết d−ới da đơn độc và phối hợp với các thể lâm sàng khác, chiếm 25,23% tổng số nghiên cứụ
Xuất huyết khớp gặp 293 tr−ờng hợp. Đây là rối loạn đặc tr−ng của nhóm hemophiliạ Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 100% các tr−ờng hợp hemophilia có biểu hiện s−ng khớp, biến dạng khớp (ít nhất là 1 khớp, và nhiều nhất là 4 khớp).
Có 224 tr−ờng hợp có phối hợp xuất huyết d−ới da và xuất huyết niêm mạc. Đây là các tr−ờng hợp có biểu hiện lâm sàng rầm rộ, th−ờng kèm theo các rối loạn về xét nghiệm.
Có 22 tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng, tuy nhiên không có tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng đơn độc nào, các tr−ờng hợp xuất huyết nội tạng gặp phối hợp với xuất huyết d−ới da 18 tr−ờng hợp và xuất huyết niêm mạc 4 tr−ờng hợp.
Gặp ít nhất là phối hợp xuất huyết d−ới da và xuất huyết khớp (1 tr−ờng hợp, chiếm 0,06% tổng số rối loạn).
ĐI có nhiều nghiên cứu về biểu hiện xuất huyết trong các bệnh về máụ Tuy nhiên, các tác giả chỉ nghiên cứu trong từng nhóm bệnh nh− nghiên cứu của Bạch Quốc Tuyên [30] trong lơxêmi cấp; Tornebohm [54], Wehmeier [58], Trần Thị Kiều My [16], D−ơng DoIn Thiện [28]. Nghiên cứu về xuất huyết trong đa u tuỷ x−ơng của Nilehn [52], Parquet [56], Barlogie [41]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan H−ơng về một số bệnh máu ác tính (lơxêmi cấp, đa u tuỷ x−ơng, hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, u lympho ác tính)[8]… Từ tr−ớc đến nay, ch−a có nghiên cứu nào đánh giá về toàn bộ các rối loạn đông cầm máu
cho các bệnh lý huyết học (cả về lâm sàng và xét nghiệm) tại Viện cũng nh−