2.2.2.1. Mô tảñặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ.
- Ghi nhận các ñặc ñiểm về tuổi, giới, nghề nghiệp (cán bộ viên chức, hưu trí, công nhân, nội trợ, nghề tự do).
- Tiền sử bệnh, thời gian xuất hiện triệu chứng và các biện pháp ñiều trị trước phẫu thuật Longo (nội khoa, ñông y, thủ thuật, phẫu thuật).
- Các triệu chứng cơ năng ñược chúng tôi ghi nhận từ bệnh án, ghi nhận các lý do vào viện: ñau hậu môn, ỉa máu, ỉa lòi khốị
- Ghi nhận một số yếu tố liên quan: táo bón, sau ñẻ, các bệnh phối hợp (tăng huyết áp, xơ gan, viêm ñại tràng…).
- Các phương pháp mà bệnh nhân ñã ñiều trị trước mổ (Nội khoa, ñông y, tiêm xơ búi trĩ, phẫu thuật...)
- Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng thực thể căn cứ vào bệnh án, mô tả
trong mổ, phân ñộ trĩ trong mổ của phẫu thuật viên. Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫụ Phân loại theo biến chứng. Ghi nhận số lượng búi trĩ.
- Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo:
. Nứt kẽ hậu môn: vết nứt kẽ, cột báo hiệu, nhú phì ñại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn.
. Políp hậu môn và da thừa hậu môn (vị trí, số lượng). . Da thừa hậu môn (vị trí, số lượng)
- Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật.
- Một số thăm dò cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, Nội soi ñại tràng.
2.2.2.2. Kết quả của phẫu thuật Longọ
. Kết quả trong mổ. Ghi nhận thông tin qua cách thức phẫu thuật.
-Tính chất phẫu thuật: mổ phiên, mổ cấp cứụ Ghi nhận quy trình chuẩn bị bệnh nhân.
-Ghi nhận phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống, mê nội khí quản, mask thanh quản.
-Các bước thực hiện phẫu thuật: Gồm 8 bước [34]
.Bước 1: Sau khi gây tê, mê nong hậu môn, ñánh giá lại tình trạng búi trĩ, niêm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn…
.Bước 2: Đặt van hậu môn (ống nong hậu môn)
.Bước 3: Khâu vòng niêm mạc trên ñường lược khoảng 2 cm (chỉ prolene 2/0) bắt ñầu từ vị trí 3h- 4h- 5h- 6h- 7h- 8h- 9h- 10h- 11h- 12h- 1h- 2h.
.Bước 4: Đặt ñầu máy trên vòng khâu (máy PPH 03), xiết chỉ, buộc túi, móc luồn chỉ, ñóng máy từ từñến giới hạn vạch quy ñịnh.
.Bước 5: Kiểm tra thành sau âm ñạo (nếu là nữ giới), bỏ chốt an toàn và bấm máy (cắt một lần dứt khoát).
.Bước 6: Sau bấm máy (cắt) ñể 1 phút tại chỗ, tháo máy kiểm tra vòng cắt. .Bước 7: Kiểm tra miệng nối, nếu có chảy máu ở miệng nối khâu tăng cường chỉ PDS 4/0 hoặc Vicryl 3/0- 4/0.
.Bước 8: Phẫu thuật phối hợp (có thể lấy da thừa, u nhú hoặc polip rìa hậu môn).
Ghi nhận khó khăn và thuận lợi trong từng thao tác và giải quyết các tình huống khó khăn ñó.
-Ghi nhận thời gian phẫu thuật. -Các xử trí bổ xung.
-Ghi nhận các phẫu thuật phối hợp (lấy da thừa, cắt polip, cắt vết nứt tạo hình hậu môn).
.Kết quả gần sau phẫu thuật Longọ
-Đau sau mổ: dựa theo 5 mức ñộ ñau sau mổ của Zolligher [93]: không
ñau (ñộ A), ñau nhẹ (ñộ B), ñau vừa (ñộ C), ñau nhiều (ñộ D) và ñau dữ dội (ñộ E). Chúng tôi dựa theo phân ñộ ñau của Zolligher ñể bổ xung thuốc giảm
ñau cho bệnh nhân.
Độ A: không cần dùng thuốc giảm ñaụ
Độ B và ñộ C: chỉ cần dùng thuốc giảm ñau ñường uống.
Độ D: cần bổ xung bằng thuốc giảm ñau bằng ñường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Độ E: cần dùng ñến thuốc giảm ñau thuộc nhóm á phiện.
-Chảy máu sau mổ: ñược coi là có biến chứng chảy máu sau mổ khi cần phải can thiệp nhét mét, ñắp gạc adrenalin, khâu cầm máu, mổ lại…. Chảy máu sau mổ trong vòng 12 giờ hay 24- 48 giờ sau mổ.
-Rối loạn tiểu tiện sau mổ: bí ñái phải thông tiểu hay tiểu bình thường. -Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật:
Thời gian (trong vòng 24h/ 24- 48h/ 48- 72h/ sau 3 ngày). -Tính chất phân: lỏng, thành khuôn.
Phân kèm theo máu tươi hay kèm máu nâu ñen.
-Cảm giác ñại tiện sau mổ: thoải mái; tức hay ñau rát khi rặn;
-Thời gian nằm viện (ghi nhận từ khi bệnh nhân mổñến khi ra viện).
.Kết quả xa sau phẫu thuật Longo .
- Bao lâu thì trở lại công việc bình thường (ghi nhận từ khi bệnh nhân ra viện ñến khi bệnh nhân bắt ñầu làm các công việc bình thường).
- Trĩ tái phát : Vì phẫu thuật Longo không phải là cắt trĩ [34], [65] cho nên nói ñến tái phát trĩ sau mổ Longo theo chúng tôi là nói ñến sự tồn tại các triệu chứng trước mổ như còn ñau, ỉa lòi khối, còn chảy máu trĩ.
Hẹp nhẹ: ñại tiện khó, khuôn phân nhỏ. Còn dễ dàng ñưa lọt ngón trỏ
qua lỗ hậu môn, bệnh nhân ñau khi thăm khám. Đường kính hậu môn >1,6 cm. Hẹp vừa: khó ñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn.
Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, ñi ngoài lâu, ñau, khuôn phân bé, không thểñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn. Đường kính hậu môn < 1,5 cm.
- Đánh giá mức ñộ mất tự chủ hậu môn: Mất tự chủ hậu môn là vấn ñề ảnh hưởng lớn ñến chất lượng cuộc sống. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới mất tự chủ hậu môn một trong sốñó là sự can thiệp phẫu thuật vào vùng hậu môn trực tràng. Theo tiêu chuẩn của Watts J.M (1964) [90], Kelly JH (1972) và Corman ML (1972).
Độ 1: khả năng làm chủ ñược việc ñại tiện với các chất ñặc, lỏng, không có khả năng giữñược hơi trong lòng trực tràng.
Độ 2: còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ ñược hơi và phân lỏng.
Độ 3: mất tự chủ hậu môn, không còn khả năng giữ ñược hơi, phân lỏng và cả phân ñặc bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc ñi ngoài theo ý muốn.
Ghi nhận kết quảño áp lực hậu môn sau mổ, áp lực hậu môn nghỉ là giá trị ño ñược khi bệnh nhân thả lỏng hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co bóp của cơ
thắt trong); áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất ño ñược khi bệnh nhân nín nhịn, nhíu hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài).
- Tắc mạch trĩ: Tắc mạch là hiện tượng máu ñông vón thành cục tại búi trĩ, gây ñau tức khó chịu cho bệnh nhân.
- Nứt kẽ hậu môn: Bệnh nhân ñau nhiềụ Có vết nứt kẽ hậu môn, cột báo hiệu, nhú phì ñại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn.
- Vấn ñề của vòng cắt: Khám có sờ thấy vòng cắt không, có thấy vòng cắt gồ lên hay không, có bị hẹp không.
- Áp xe: Khám lại bệnh nhân thấy áp xe trong thành trực tràng, hay ở
niêm mạc hậu môn.
- Hình thành vách niêm mạc: Vách gần vòng cắt, gây hẹp hậu môn, ỉa khó. - Mót rặn khi ñi ñại tiện: Khi ñi ñại tiện bệnh nhân mót rặn, sau khi ñại tiện thì hết triệu chứng ñó.
- Thay ñổi thói quen khi ñi ñại tiện: Trước mổ bệnh nhân có thói quen
ñại tiện vào 1 giờ nhất ñịnh trong ngày, sau mổ không còn ñi vào giờ ñó nữa hoặc số lần ñi tăng lên.
- Mức ñộ khó chịu sau mỗi lần ñại tiện: thấy thoải mái, tức hay ñau rát khi rặn, hay không thoải máị
- Sự hài lòng của bệnh nhân (bệnh nhân tự chấm ñiểm theo thang ñiểm 10) chia theo mức ñộ:
Xấu: dưới 5 ñiểm; trung bình: 5- 6 ñiểm; tốt: 7- 8 ñiểm, rất tốt: 9- 10. - Kết quả phẫu thuật ñược xếp làm 3 loại:
Kết quả tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả ñiều trị, chức năng tự chủ
bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ. Kết quả trung bình: bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả ñiều trị, rối loạn tự chủ hậu môn ñộ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ.
Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc mạch, chảy máu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lạị
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sau hơn 5 năm chúng tôi có 90 bệnh nhân ñựoc nghiên cứụ Số bệnh nhân hồi cứu của chúng tôi là 90, trong ñó có 75 bệnh nhân là nghiên cứu tiến cứu kết quả xa sau mổ. Sau nghiên cứu chúng tôi thu ñược kết quả sau: