- Khẩn trƣơng, bình tĩnh tránh hốt hoảng ảnh hƣởng đến tinh thần bệnh nhân có thể làm tăng CM gây choáng.
- Làm tốt công tác tƣ tƣởng và chỉ ra các động tác sắp làm để bệnh nhân yên tâm hợp tác.
- Các động tác cần nhẹ nhàng tránh kích thích gây phản xạ đau choáng. - Hỏi và thăm khám xác định vị trí CM, mức độ mất máu, đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân để có thái độ, biện pháp xử lý đúng và kịp thời.
Trƣớc hết cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân, phát hiện sớm CM không để kéo dài ảnh hƣởng xấu đến tình trạng chung.
- Thực hiện các phƣơng pháp từ đơn giản đến phức tạp có sử dụng dụng cụ tùy theo mức độ CM từ nhẹ đến nặng.
1.9.2. Các phương pháp xử trí tại chỗ
1. Lấy bỏ cục máu đông (nếu có), cho bệnh nhân ngậm nƣớc đá cục nhỏ đồng thời chƣờm đá lạnh vùng cổ là phƣơng pháp đƣợc thực hiện dễ dàng.
2. Ép bông cầu tại hố A có tẩm dung dịch cầm máu H2O2 12V, axit cromic 10% hoặc chấm AgNO3 6% để 5 phút. Có thể áp dụng rộng rãi, không đòi hỏi điều kiện và kỹ thuật cao. Tuy nhiên do bệnh nhân tỉnh nên gặp khó khăn do bệnh nhân đau và có phản xạ nôn.
3. Tiêm vào chỗ rỉ máu 1ml Medicain để gây ép, co mạch tại chỗ, tuy nhiên cần chú ý liều và số lần dùng vì có thể gây nên giãn mạch thứ phát gây CM.
4. Khâu chỉ mũi chữ X cầm máu hoặc kẹp mạch máu bằng kẹp Kocher không mấu rồi buộc chỉ mạch máu. Đƣợc thực hiện khi có điểm chảy rõ ràng, an toàn, hiệu quả.
5. Đông điện lƣỡng cực vào đúng điểm rỉ máu, đây cũng là một phƣơng pháp cầm máu tốt, tuy nhiên không nên đốt sâu sẽ gây nguy hiểm.
6. Đặt cặp nén Bosviel áp dụng trong trƣờng hợp chảy máu ở rãnh lƣỡi amiđan do khó khâu.
7. Khâu ép hai trụ của A lại: ở giữa hố A có đặt cục bông cầu bọc gạc (hoặc mảnh gelaspon, spongel có tẩm thuốc co mạch) có thể lấy bỏ cục gạc sau 24h (nếu khâu trụ bằng chỉ tiêu và đặt gelaspon thì không cần lấy bỏ). Phƣơng pháp này đƣợc dùng khi không có điểm chảy rõ rệt.
8. Thắt động mạch cảnh ngoài: là phẫu thuật làm riêng biệt ở phía ngoài cổ chỉ đƣợc áp dụng khi mọi cách cầm máu A đã mô tả nói trên đều thất bại, sẽ thắt động mạch cảnh ngoài ở đoạn giữa nhánh giáp trên và nhánh lƣỡi.
1.9.3. Điều trị nội khoa phối hợp
- Truyền dịch, khi cần thiết có thể truyền máu. - Trợ tim mạch, chống shock cho bệnh nhân. - Tiêm thuốc cầm máu Transamin, Adrenoxyl.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 65 bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán là chảy máu sau cắt amiđan và đƣợc điều trị tại Bệnh viện TMH TW từ tháng 01/2010 đến tháng 8/2012, đƣợc chia làm 2 nhóm:
Nhóm hồi cứu: Gồm 44 bệnh nhân từ tháng 01/2010 đến tháng 02/2012. Nhóm tiến cứu: Gồm 21 bệnh nhân từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là chảy máu sau cắt amiđan - Có hồ sơ lƣu trữ.
- Có xét nghiệm công thức máu và đông máu cơ bản. - Có cách thức phẫu thuật ghi chi tiết và đầy đủ. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ.
- Không có đầy đủ kết quả xét nghiệm máu.
- Bệnh nhân ngay sau phẫu thuật cắt A bằng phƣơng pháp bóc tách thòng lọng đùn ra nƣớc bọt lẫn dây máu kéo dài 1 đến 2 giờ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả từng trƣờng hợp có can thiệp cho nhóm bệnh nhân tiến cứu và thống kê hồi cứu hồ sơ bệnh án của nhóm bệnh nhân hồi cứu.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu
- Tuổi: cũng nhƣ tác giả Nguyễn Thanh Thủy nghiên cứu, chúng tôi chia bệnh nhân thành 4 nhóm tuổi:
+ Nhóm 1: ≤ 10 tuổi.
+ Nhóm 2: Từ 11 – 20 tuổi. + Nhóm 3: Từ 21 – 30 tuổi. + Nhóm 4: > 30 tuổi.
Sở dĩ chúng tôi chia thành 4 nhóm tuổi nhƣ vậy là vì phẫu thuật cắt amiđan phần lớn thực hiện ở tuổi dƣới 30, nên ở lứa tuổi ≤ 30 chúng tôi chia thành 3 nhóm theo khoảng cách 10 tuổi. Còn ở lứa tuổi trên 30 do A đã bị viêm nhiễm nhiều lần tổ chức xơ dính khó bóc tách, thành mạch co hồi kém dễ gây biến chứng chảy máu sau cắt A nên chỉ định phẫu thuật hạn chế vì vậy chúng tôi xếp vào 1 nhóm.
- Giới tính.
- Chỉ định cắt amiđan. - Triệu chứng chảy máu:
+ Nhổ nƣớc bọt lẫn dây máu. + Nhổ toàn máu đỏ.
+ Nôn ra máu. - Tiền sử thể viêm A.
- Tính chất tái phát của chảy máu.
- Mức độ chảy máu: dựa vào các triệu chứng toàn thân nhƣ tinh thần, màu sắc da niêm mạc, mạch, huyết áp, nhịp thở. Chúng tôi chia thành 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng, lập thành bảng nhƣ sau:
Bảng 2.1. Mức độ chảy máu Mức độ CM TC toàn thân Nhẹ Vừa Nặng Tinh thần Bình thƣờng Lo lắng Hoảng hốt kích thích Da niêm mạc Bình thƣờng Nhợt tái vã mồ hôi Xanh nhợt
Mạch < 100lần/phút Từ 100 – 120 lần/phút >120 lần/phút Nhịp thở Từ 14 – 20 lần/phút Từ 21 – 30 lần/ phút > 30lần/phút Huyết áp tâm thu Bình thƣờng, giảm nhẹ 70mmHg ≤ HA ≤ 90mmHg < 70mmHg
- Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu: + Tự nhiên chảy.
+ Ho, nói, khóc to. + Ăn thức ăn cứng. + Viêm nhiễm tại chỗ. - Phƣơng pháp phẫu thuật.
- Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật cắt A: chúng tôi phân loại thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật nhƣ sau:
+ Chảy máu ≤ 1 ngày. + Chảy máu từ ngày 2 – 7. + Chảy máu > 7 ngày.
- Vị trí chảy máu tại hố amiđan. - Tính chất chảy máu tại hố amiđan. - Kết quả xét nghiệm máu:
+ Số lƣợng hồng cầu, hemoglobin: chúng tôi chia thành 3 mức độ theo cách phân loại của tác giả Trần Anh Trí nhƣ sau:
Nhẹ: HC > 3 T/l, Hb ≥ 90 g/l.
Vừa: 2 T/l ≤ HC ≤ 3T/l, 70g/l ≤ Hb < 90 g/l. Nặng: HC < 2T/l , Hb < 70 g/l.
+ Số lƣợng tiểu cầu. + Số lƣợng bạch cầu.
+ Kết quả đông máu cơ bản. - Nguyên nhân chảy máu.
- Phƣơng pháp xử trí. - Kết quả điều trị.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Máy nội soi TMH ống cứng. - Đèn Clar.
- Máy đông điện. - Máy hút.
- 01 mở miệng David Boyle. - 01 móc vén trụ kiểu Carpentier.
- 02 kẹp Kocher cong có mấu dài 25cm. - 01 đè lƣỡi khuỷu.
- Chỉ khâu Vicryn 2-0, Gelaspon, bông cầu bọc gạc, oxy già 12V, máu, thuốc cầm máu và trợ sức...
2.2.4. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
- Thu thập hồ sơ bệnh án tại phòng lƣu trữ hồ sơ của Bệnh viện TMH TW theo tiêu chuẩn lựa chọn.
- Thu thập số liệu cần nghiên cứu vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).
2.2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
Bệnh nhân vào viện đƣợc chúng tôi tiến hành:
- Hỏi bệnh để nghiên cứu lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử.
- Khám để ghi nhận các triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng, khám thực thể để xác định vị trí – tình trạng – mức độ tổn thƣơng.
- Chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản.
- Xác định phƣơng pháp xử trí biến chứng theo tình trạng hiện tại của bệnh nhân.
- Theo dõi bệnh nhân sau khi xử trí và đánh giá kết quả.
- Tất cả các số liệu nghiên cứu đều đƣợc thu thập thống nhất vào bệnh án nghiên cứu.
2.2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Bệnh viện TMH TW: 78 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu đƣợc tiến hành từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2012.
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
- Lập bảng đánh giá các kết quả thu đƣợc bao gồm các thống kê về lâm sàng và cận lâm sàng.
- Nhập số liệu bằng máy vi tính theo chƣơng trình SPSS16.0. - Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê.
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích điều trị, phòng bệnh và nâng cao sức khỏe cộng đồng, không nhằm mục đích gì khác.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 65 trƣờng hợp biến chứng chảy máu sau cắt A đƣợc điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2012, chúng tôi thu đƣợc một số kết quả sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt A
3.1.1. Tỷ lệ biến chứng chảy máu
Trong tổng số 65 trƣờng hợp biến chứng CM sau cắt A đƣợc nghiên cứu, có 51 trƣờng hợp chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại BV TMH TW. Vì vậy khi nghiên cứu biến chứng chảy máu và tuổi, giới. Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu trong 51 bệnh nhân bị chảy máu sau cắt A đƣợc phẫu thuật tại BV TMH TW trên tổng số 6935 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật cắt A.
Tỷ lệ chảy máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,74%.
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Biến chứng chảy máu và tuổi
Chảy máu Nhóm tuổi Có Không Tổng n % n % n % ≤ 10 tuổi 19 0,59 3057 99,41 3076 100 Từ 11 - 20 tuổi 7 0,62 1275 99,38 1282 100 Từ 21 - 30 tuổi 14 1,03 1349 98,97 11373 100 > 30 tuổi 11 0,85 1293 99,15 1304 100 Tổng 51 0,74 6884 99,26 6935 100
Nhận xét:
- Nhóm tuổi ≤ 10 tuổi tỷ lệ chảy máy gặp thấp nhất 0.59%. - Nhóm tuổi từ 11 - 20 tỷ lệ chảy máu là 0,62%
- Nhóm tuổi 21 - 30 có tỷ lệ chảy máu cao nhất 1,03%. - Nhóm tuổi > 30 có tỷ lệ chảy máu là 0,85%.
3.1.3. Giới
Bảng 3.2. Biến chứng chảy máu và giới
Chảy máu Giới Có Không Tổng n % n % n % Nam 38 0,90 4174 99,10 4212 100 Nữ 13 0,48 2710 99,52 2723 100 Tổng 51 0,74 6884 99,26 6935 100 Nhận xét:
3.1.4. Phương pháp phẫu thuật cắt A
86,2% 13,8%
Dao điện Bóc tách thòng lọng
Biểu 3.1. Phương pháp phẫu thuật cắt A Nhận xét:
- Phƣơng pháp PT cắt A bằng dao điện có 56/65 trƣờng hợp chiếm 86,2%. - Phƣơng pháp PT cắt A bằng bóc tách thòng lọng có 9/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 13,8%.
3.1.5. Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật
Bảng 3.4. Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật
Thời gian n % ≤ 24 giờ 11 16,9 Từ 2- 7 ngày > 7 ngày 23 35,4 31 47,7
Tổng 65 100
Nhận xét:
- Chảy máu sớm ≤ 24 giờ có 11/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 16,9%. - Chảy máu từ ngày thứ 2 đến 7 có 23/65 trƣờng hợp chiếm 35,4%. - Chảy máu sau 7 ngày là nhiều nhất có 31/65 trƣờng hợp chiếm 47,7%.
3.1.6. Liên quan giữa phương pháp cắt amiđan và thời gian chảy máu Bảng 3.5. Liên quan giữa phương pháp cắt A và thời gian chảy máu
Thời gian CM Phƣơng pháp ≤ 24 giờ Tổng 2 -7 ngày > 7 ngày n % n % n % n % Bóc tách thòng lọng 6 9,2 3 4,6 0 0 9 13,8 Dao điện 5 7,7 20 30,8 31 47,7 56 86,2 Tổng 11 16,9 23 35,4 31 47,7 65 100 Nhận xét: Phương pháp cắt amiđan bằng bóc tách và thòng lọng:
- Biến chứng CM ≤ 24 giờ có 6/65 trƣờng hợp chiếm 9,2% nhiều hơn biến chứng CM > 24 giờ có 3/65 trƣờng hợp chiếm 4,6%.
Phương pháp cắt bằng dao điện:
- Biến chứng CM ≤ 24 giờ có 5/65 trƣờng hợp chiếm 7,7% ít hơn biến chứng chảy máu > 24 giờ có 51/65 trƣờng hợp 78,5%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phƣơng pháp cắt amiđan bằng bóc tách thòng lọng và dao điện với thời gian chảy máu (P < 0,05).
3.1.7. Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu
Bảng 3.6. Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu
Hoàn cảnh chảy máu n %
Tự nhiên 39 60 Ho, nói, khóc to 6 9,2 Ăn thức ăn cứng 16 24,6 Viêm nhiễm 4 6,2 Tổng 65 100 Nhận xét:
- Chảy máu tự nhiên có 39/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 60%. - Ho, nói, khóc to có 6/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 9,2%. - Ăn thức ăn cứng có 16/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 24,6%. - Viêm nhiễm tại chỗ có 4/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 6,2%.
3.1.8. Triệu chứng chảy máu
Bảng 3.7. Triệu chứng chảy máu
Nhổ nƣớc bọt lẫn dây máu 5 7,7 Nhổ nƣớc bọt lẫn dây máu + nôn ra máu 12 18,5 Nhổ toàn máu đỏ 44 67,7 Nhổ toàn máu đỏ + nôn ra máu 4 6,1 Tổng 65 100 Nhận xét:
- Nhổ nƣớc bọt lẫn dây máu có 5/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 7,7%. - Nhổ nƣớc bọt lẫn dây máu + nôn ra máu có 12/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 18,5%.
- Nhổ toàn máu đỏ có 44/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 67,7%.
3.1.9. Đánh giá mức độ chảy máu theo triệu chứng toàn thân 81.5% 10.8% 7.7% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Nhẹ Vừa Nặng
Biểu đồ 3.2. Mức độ chảy máu
Nhận xét:
- Mức độ chảy máu nhẹ có 53/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 81,5%. - Mức độ chảy máu vừa có 7/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 10,8%. - Mức độ chảy máu nặng có 5/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 7,7%.
3.1.10. Vị trí chảy máu
Bảng 3.8. Vị trí chảy máu
Bên A CM Vị trí CM
Phải Trái Cả 2 bên
Tổng n % Cực trên 5 8 3 16 24,6 Cực dƣới 16 24 2 42 64,6 Toàn hố 3 1 3 7 10,8 Tổng n 24 33 8 65 % 36,9 50,8 12,3 100 Nhận xét:
- Chảy máu cực dƣới có 42/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 64,6%. - Chảy máu A trái có 33/65 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 50,8%.
Ảnh 3.1. Vị trí chảy máu cực dưới amiđan trái
3.1.11. Tính chất chảy máu.
Bảng 3.9. Tính chất chảy máu
Tính chất chảy máu n %
Chảy máu rỉ rả 34 52,3
Chảy máu có điểm chảy, thành tia 31 47,7
Tổng 65 100
Nhận xét:
Chảy máu rỉ rả và chảy máu có điểm chảy, thành tia có tỷ lệ tƣơng đƣơng là 52,3% và 47,7%.
3.1.12. Tính chất tái phát của chảy máu
78,5% 21,5%
Chảy máu 1 lần Chảy máu > 1 lần
Nhận xét:
- Chảy máu một lần có 51/65 trƣờng hợp chiếm 78,5%.
- Chảy máu tái phát có 14/65 trƣờng hợp chiếm 21,5%. Trong đó trƣờng hợp chảy máu tái phát nhiều lần nhất là 4.
3.1.13. Kết quả xét nghiệm HC và Hb Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm HC và Hb Kết quả xét nghiệm n % HC > 3 T/l 53 81,5 2 T/l < - ≤ 3 T/l 12 18,5 ≤ 2 T/l 0 0 Hb Hb≥ 90g/l 53 81,5 70g/l≤ - < 90g/l 7 10,8 < 70g/l 5 7,7 Nhận xét: - Số lƣợng HC > 3T/l có 53/65 trƣờng hợp, chiếm 81,5%. - Từ trên 2T/l đến 3T/l có 12/65 trƣờng hợp, chiếm 18,5%. - Không có trƣờng hợp nào số lƣợng HC ≤ 2T/l. - Số lƣợng Hb ≥ 90g/l có 53/65 trƣờng hợp, chiếm 81,5%.
- Số lƣợng Hb từ 70g/l đến dƣới 90g/l có 7/65 trƣờng hợp, chiếm 10,8%. - Số lƣợng Hb < 70g/l có 5/65 trƣờng hợp, chiếm 7,7%.
3.1.14. Kết quả xét nghiệm bạch cầu
Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm bạch cầu
Kết quả xét nghiệm bạch cầu n %