trong và lướt ngồi.
- Chúng tơi ghi nhận tất cả bệnh nhân theo đủ liệu trình xạ trị.
- Lý do xạ trị: Chúng tơi ghi nhận 1 trường hợp sang thương to nghi sarơm trên lâm sàng, siêu âm và tế bào; 5 trường hợp bướu diệp thể ác grad cao và bướu to chiếm tồn bộ vú, 1 trường hợp sang thương tái phát nhanh sau đoạn nhũ.
3.4.4. Hĩa trị sau mổ
Chúng tơi ghi nhận cĩ 1 trường hợp hĩa trị sau mổ do trong thời gian chờ xạ trị bổ túc, sang thương tại chỗ khơng tái phát nhưng cĩ di căn phổi. Bệnh nhân được hĩa trị 2 chu kỳ CYVADIC, bệnh diễn tiến nhanh và suy hơ hấp tử vong 4 tháng sau khi phát hiện di căn phổi.
3.5. KẾT QUẢ VỀ MẶT UNG BƯỚU HỌC 3.5.1. Tái phát
- Tỉ lệ tái phát tại chỗ
Chúng tơi ghi nhận cĩ 5/151 bệnh nhân phẫu thuật triệt để đúng mức cĩ tái phát, chiếm 3,3%.
Bảng 3.24. Đặc điểm tái phát tại chỗ
Trung bình Trung vị Khoảng
Thời gian tới khi tái phát 7,6 ± 4,9 tháng 6 tháng 1-13 tháng
Số lần tái phát 1,2 ± 0,4 tháng 1 lần 1-2 lần
Số ổ tái phát 1,2 ± 0,4 ổ 1 ổ 1-2 ổ
Kích thước bướu tái phát 11 ± 12,2 cm 5 cm 3-25 cm
- Thời gian tái phát trung bình là 7,6 ± 4,9 tháng (khoảng 1-13 tháng), trung vị thời giang tái phát là 6 tháng.
- Trung vị số lần tái phát là 1 lần, trung vị số ổ tái phát là 1 ổ và trung vị kích thước bướu tái phát là 5 cm.
- Đặc điểm các trường hợp tái phát:
Bảng 3.25. Đặc điểm các trường hợp tái phát
Số ca Tỉ lệ (%) Vị trí tái phát
• Dưới sẹo cũ
• Ngồi gĩc tư sẹo cũ
4 1 80 20 Chẩn đốn tái phát • Lâm sàng là BDT • Siêu âm vú là BDT • FNA là BDT 5 5 5 100 100 100 Điều trị tái phát
• Cắt rộng lại bướu (giữ tuyến vú) • Đoạn nhũ • Cắt rộng sau đoạn nhũ 1 2 2 20 40 40 GPB • BDT giáp biên • BDT ác 1 4 20 80 Chuyển grad • Cĩ • Khơng 3 2 60 40
- Tái phát dưới sẹo cũ là 80% các trường hợp.
- Chẩn đốn tái phát chủ yếu dựa vào lâm sàng, hình ảnh siêu âm và FNA khối tái phát.
- Trong nhĩm tái phát cĩ 20% được cắt rộng lại bướu,giữ được tuyến vú, 40% đoạn nhũ và 40% cắt rộng sang thương tái phát trên sẹo sau đoạn nhũ ban đầu.
- Giải phẫu bệnh sau mổ của các trường hợp tái phát thì cĩ 80% là BDT ác và 20% là BDT giáp biên.
- Trong các trường hợp tái phát này thì cĩ 60% cĩ chuyển grad cao hơn.
- Đặc điểm 5 trường hợp tái phát tại chỗ
Bảng 3.26. Đặc điểm lâm sàng và bệnh học 3 BN tái phát tại chỗ
Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 Tuổi 42 63 46 23 22 Kích thước bướu (cm) 3 5 6 14 15 Vị trí bướu trên ngồi > 1 gĩc tư trung tâm trọn vú trọn vú
Tiền căn mổ trước đĩ cĩ cĩ khơng cĩ khơng
Phẫu thuật ban đầu cắt rộng đoạn
nhũ
Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5
GPB ban đầu lành giáp
biên
lành ác ác
Xạ trị hỗ trợ khơng khơng khơng cĩ cĩ
Kiểu tái phát tại chỗ
dưới sẹo, 1 ổ dưới sẹo, 1 ổ, dưới sẹo, 1 ổ dưới sẹo, 1 ổ ngồi sẹo, đa ổ
Thời gian tới khi tái phát (tháng) 13 6 12 6 1 Điều trị tái phát đoạn nhũ cắt rộng khối tái phát cắt rộng khối tái phát đoạn nhũ cắt rộng khối tái phát
Chuyển grad cĩ cĩ cĩ khơng khơng
ác ác giáp biên ác ác Sống cịn sau tái phát sống khỏe sống khỏe sống khỏe sống khỏe sống khỏe
- Các đặc điểmlâm sàng và bệnh học liên quan đến tái phát
Bảng 3.27. Các đặc điểm lâm sàng và bệnh học liên quan tái phát
Đặc điểm lâm sàng Khơng tái phát
n (%) Tái phát n (%) p Tuổi bệnh nhân • ≤ 40 • > 40 51 (96,2) 95 (96,9) 2 (3,8) 3 (3,1) 0,816 Kích thước bướu • ≤ 5cm • > 5-10 cm • > 10 cm 59 (96,7) 50 (98) 37 (94,9) 2 (3,3) 1 (2) 2 (5,1) 0,680 Mổ trước đĩ • Cĩ • Khơng 66 (95,7) 80 (97,6) 3 (4,3) 2 (2,4) 0,419 Phẫu thuật • Cắt rộng • Đoạn nhũ 88 (96,7) 58 (96,7) 3 (3,3) 2 (3,3) 0,990 Loại GPB • BDT lành • BDT giáp biên • BDT ác 87 (97,8) 41 (97,6) 18 (90) 2 (2,2) 1 (2,4) 2 (10) 0,148
- Khơng khác biệt về tỉ lệ tái phát theo các nhĩm tuối bệnh nhân trên và dưới 40 tuổi, p=0,816.
- Khơng khác biệt về tỉ lệ tái phát theo các nhĩm bệnh nhân cĩ mổ trên vú trước đĩ hay khơng, p=0,419.
- Khơng khác biệt về tỉ lệ tái phát theo các nhĩm bệnh nhân cĩ kích thước bướu to hay nhỏ, p=0,776.
- Khơng khác biệt về tỉ lệ tái phát theo các nhĩm bệnh nhân phẫu thuật cắt rộng hay đoạn nhũ, p=0,990.
- Khơng khác biệt về tỉ lệ tái phát theo các nhĩm bệnh nhân cĩ giải phẫu bệnh là BDT lành và giáp biên. Nhĩm bệnh nhân BDT ác cĩ tỉ lệ tái phát tại chỗ cao (10%) so với 2 nhĩm cịn lại rất rõ (2,2% và 2,4%). Tuy nhiên sự khác biệt chưa cĩ ý nghĩa thống kê, với p=0,148.
3.5.2. Di căn
- Chúng tơi ghi nhận khơng cĩ trường hợp nào di căn hạch sau mổ cho tới thời điểm chấm dứt nghiên cứu.
- Cĩ 1 trường hợp di căn phổi trong thời gian chờ xạ trị bổ túc, sang thương tại chỗ khơng tái phát nhưng cĩ di căn phổi. Bệnh nhân được hĩa trị 2 chu kỳ CYVADIC, bệnh diễn tiến nhanh và suy hơ hấp tử vong 4 tháng sau khi phát hiện di căn phổi.
Bảng 3.28. Đặc điểm bệnh nhân di cănphổi
Tuổi 43
Kích thước bướu (cm) 30
Vị trí bướu trọn vú
Tiền căn mổ trước đĩ khơng
Siêu âm vú BDT
FNA BDT
Phẫu thuật ban đầu đoạn nhũ
GPB ban đầu BDT ác
Xạ trị hỗ trợ chưa xạ
Kiểu tái phát tại chỗ khơng
Thời gian tới khi di căn (tháng) 3
Vị trí di căn phổi 2 bên
Điều trị di căn hĩa trị
Sống cịn sau di căn tử vong sau phát hiện di căn 4 tháng
3.5.3. Tình trạng sống cịn
- Cho tới ngày chấm dứt nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận cĩ 135/151 bệnh nhân cĩ theo dõi, chiếm 89,4%.
- Thời gian theo dõi trung bình là 29,9 ± 11,6 tháng, trung vị 30,5 tháng. Theo dõi dài nhất 59 tháng và ít nhất 8 tháng.
- Chỉ cĩ một bệnh nhân tử vong vì di căn phổi, số bệnh nhân cịn lại sống khơng bệnh, khỏe.
- Xác suất sống cịn tồn bộ sau 3 năm là 99,3%.
- Trường hợp này chỉ cĩ 1 ca tử vong nên khơng vẽ được đường cong Kaplan-Meier.
CHƯƠNG 4 BAØN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tần suất
Trong 4 năm, cĩ 151 trường hợp bướu diệp thể thỏa với tiêu chuẩn nhận bệnh của chúng tơi, trên tổng số 8130 bệnh nhân nhập điều trị tại khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung bướu TP.HCM.
Bảng 4.1.Tần suất bệnh của một số nghiên cứu.
Tác giả Tần suất (%)
Jeanne A. Petrek [70] Lester
Phạm Văn Ngà
Nguyễn Sào Trung [11]
Mai Hồng Hồng (BVUB 1994) [6] Lê Văn Cường (BVUB 1998) [2] Nghiên cứu này
4,4 2,5 2,7 4,6 3 2,3 1,85
Theo một số cơng trình nghiên cứu, tần suất của bệnh thay đổi từ 2 đến 4% tùy theo nghiên cứu. Khi so sánh với các tác giả trong nước, nghiên cứu của chúng tơi cũng cĩ tần suất tương tự. Tuy nhiên, so sánh này khơng mang nhiều ý nghĩa, vì mẫu dân số của chúng tơi chỉ chọn tại BVUB khơng mang
tính đại diện hơn nữa cách chọn mẫu giữa các nghiên cứu khác nhau cũng khác nhau. Chẳng hạn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sào Trung [11], tần suất BDT được tính dựa theo tỉ lệ của bệnh trên tổng số bệnh lý các trường hợp tuyến vú cĩ kết quả mơ học là lành tính tại Đại Học Y Dược TP.HCM, Trong khi đĩ, các nghiên cứu tại BVUB, các tác giả tính chỉ số này dựa trên tỉ lệ các trường hợp BDT trên tổng số bệnh nhân điều trị bệnh lý tuyến vú tại đây trong cùng thời gian. Do đĩ, mẫu số của phép tính tần suất trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ một số lớn là các trường hợp bệnh lý ác tính. Kết quả là tần suất BDT trong nghiên cứu này cĩ vẻ hơi thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây.
4.1.2. Tuổi
Bảng 4.2. So sánh tuổi trung bình.
Tác giả Thành phố Số trường hợp Thời gian Tuổi trung bình
Bennett Brisbane 30 1970-1988 49 (20-75)
Chua [27] Singapore 106 1978-1986 30 (13-61)
Salvadori [77] Milan 81 1974-1983 44 (9-88)
Stebbing London 33 1981-1992 41 (15-67)
Mai H. Hồng [6] TPHCM 92 1990-1994 39 (16-72)
Lê Văn Cường [2] TPHCM 141 1995-1998 38 (13-67)
Huỳnh Hồng Hạnh
[3] TPHCM 228 1999-2004 41 (12-76)
Khi so sánh tuổi trung bình mắc bệnh trong các nghiên cứu trước đây, chúng tơi nhận thấy được một số yếu tố tương đồng và khác biệt nhất định.
Đa số các tác giả cho rằng BDT xuất hiện ở hầu hết các lứa tuổi, trải dài từ 12 – 13 tuổi đến 88 – 90 tuổi. Tuy nhiên, bệnh hiếm gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên, đa số các bệnh nhân ở khoảng tuổi trung niên hoặc lớn hơn. Bệnh thường gặp ở khoảng 40 – 50 tuổi và tuổi trung bình thường gặp là 45 tuổi.
Nhiều tác giả cũng đồng thuận rằng tuổi mắc bệnh BDT thường cao hơn khoảng 20 tuổi so với bướu sợi tuyến. Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận độ tuổi 41 - 50 chiếm tỉ lệ cao nhất và vượt trội hẳn 42,4%. Chúng tơi cĩ 19 trường hợp bệnh nhân dưới 30 tuổi. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 15, lớn tuổi nhất là 66 [51], [59], [63], [64], [67], [75], [70], [72], [83].
Theo y văn, bệnh nhân BDT trẻ nhất là 9 tuổi (Salvadori) [77] và lớn nhất là 93 tuổi Moffat. Nghiên cứu của tác giả Lê Văn Cường (BVUB 1998) [2] cĩ 12/142 trường hợp BDT dưới 20 tuổi, chiếm 8,5%. Đây là tỉ lệ BDT vú xảy ra ở tuổi thanh thiếu niên cao nhất được báo cáo từ trước đến nay mà chúng tơi biết được.
Theo tác giả Kok ở Brunei, tuổi trung bình của BDT lành là 34 tuổi,. Theo hai báo cáo của CHUA [27] và IAU ở Singapore, con số này lần lượt là 30 và 38. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy tuổi trung bình nằm vào khoảng 39 – 40 tuổi. Với các kết quả như trên, chúng ta cĩ thể thấy được rằng độ tuổi mắc bệnh ở Đơng Nam Á thấp hơn ở Châu Âu và Bắc Mỹ (45 – 50 tuổi) [2], [6], [11].
Cũng theo tác giả Kok, tuổi trung bình của BDT lành là 34, cịn BDT ác là 43. Contarini và cs cũng cho rằng mức độ ác tính cĩ liên quan đến tuổi tác, BDT lành 41 tuổi, BDT ác 52 tuổi. Tuy nhiên, khảo sát của chúng tơi lại khơng cho thấy sự tương quan của độ tuổi trung bình và kết quả mơ học [40], [43], [58], [61], [83].
4.1.3. Tiền căn
Tiền căn chúng tơi ghi nhận được trong 151 bệnh nhân đã lập gia đình 123 (81,5%) và số con trung bình là 2 con. Trong khi tỷ lệ độc thân ít hơn nhiều và chiếm 18,5% và do đa số bệnh nhân <50 tuổi nên tỷ lệ bệnh nhân cịn kinh chiếm tỷ lệ cao (82,8%) và mãn kinh 17,2%.
Tiền căn bệnh lý tuyến vú:
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 69/151 trường hợp (45,7%) cĩ tiền căn mổ bướu vú trước đĩ, cùng bên tuyến vú bị BDT. Đây là yếu tố tiền căn quan trọng và cĩ ảnh hưởng đến quá trình điều trị BDT sau này.
Chúng tơi ghi nhận trong 69 trường hợp này cĩ 48 ca mổ tại các nơi khác từ các tỉnh hoặc các bệnh viện khác trong thành phố và cĩ 21 ca mổ tại BVUB Tp.HCM.
Trong 48 ca mổ nơi khác cĩ 28 ca khơng cĩ kết quả giải phẫu bệnh mà bệnh nhân khi tái phát đến với chúng tơi cho biết đã mổ bướu lành tại tuyến trước. 20 ca cịn lại thì cĩ 17 ca cĩ giải phẫu bệnh là BDT nhưng ở tuyến trước cũng khơng cĩ tư vấn hay cảnh giác bệnh nhân khả năng tái phát của bệnh lý này.
21 ca mổ tại BVUB Tp.HCM thì đều cĩ kết quả giải phẫu bệnh lý. Trong đĩ cĩ 11 ca là bướu sợi tuyến và 10 ca là BDT lành.
Chúng ta nên cảnh giác đối với những bướu vú cĩ dáng vẻ lâm sàng lành tính nhất là khi kích thước của chúng >3cm và nếu chúng ta đã sinh thiết trọn bướu và sau đĩ kết quả giải phẫu bệnh trả lời là BDT thì ta nên cắt rộng lại sẹo mổ với bờ an tồn ít nhất 1cm theo hướng dẫn của NCCN 2006.
4.2. LÂM SAØNG
4.2.1. Vị trí bướu
Cơng trình của các tác giả trong nước cho thấy tỉ lệ mắc bệnh bướu diệp thể của vú (P) và vú (T) khơng cĩ sự khác biệt, cĩ nghiên cứu cho rằng bướu diệp thể bên phải gặp nhiều hơn nhưng cũng cĩ các nghiên cứu cho kết quả ngược lại. Điều này cũng phù hợp với các cơng trình trên thế giới. Theo Azzat A. và Mangi AA [62], tỷ lệ bướu diệp thể vú (P) và vú (T) tương đương nhau. Trong khi Kapiris và Garrielle R. [58] tỷ lệ bướu diệp thể vú (P) cao hơn vú (T), cịn nghiên cứu của Joshi và Alancho kết quả ngược lại.
Theo ghi nhận của chúng tơi thì tỷ lệ vú phải mắc bệnh là 50,7% gần như tương đương với bên trái 49,3%.
Bảng 4.3. So sánh vị trí bướu.
Vú (P) Vú (T)
M.H. Hồng (BVUB 1996) [6] 43,1% 56,9%
L. V. Cường (BVUB 2000) [2] 42% 58%
H. H. Hạnh (BVUB 2006) [3] 53,3% 44,7%
Nghiên cứu này 50,7% 49,3%
Ngồi sự khảo sát vị trí vú (P) và (T), chi tiết hơn chúng tơi khảo sát đến vị trí từng phần tư một của tuyến vú. Chúng tơi ghi nhận phần tư nhiều nhất là 1/4 trên ngồi chiếm 35,8%.
Theo ghi nhận y văn, bướu diệp thể hai bên hiếm gặp. Nghiên cứu này khơng cĩ trường hợp nào cĩ bướu diệp thể vú hai bên.
Năm 2003, Oshida K. tổng kết y văn và ghi nhận trên thế giới cĩ 9 trường hợp BDT lạc chỗ bao gồm vùng âm hộ, bẹn và nách. Tác giả cũng báo cáo một trường hợp bệnh nhân 31 tuổi được phát hiện khối bướu ở nách 2 cm, sinh thiết trọn và cĩ kết quả GPB là BDT. Và ơng kết luận đây là trường hợp thứ 2 BDT ở nách. Năm 2005, tác giả Huỳnh Hồng Hạnh (BVUB) [3] cũng cĩ ghi nhận 1 trường hợp BDT ở nách.
4.2.2. Kích thước bướu
Bảng 4.4. So sánh kích thước bướu.
Nghiên cứu Thành phố Số TH Thời gian KT trung bình
Bennett Brisbane 30 1970-1988 3,5 (1-30)
Contarini Jacksonville 40 1963-1980 6,1 (1-20)
Stebbing London 33 1981-1992 3,7 (1-18)
Lê Văn Cường[2] TPHCM 141 1995-1998 9,1
Huỳnh Hồng
Hạnh[3] TPHCM 228 1999-2004 8,5 (1-40)
Nghiên cứu này TPHCM 151 2007-2010 8,7 (1-30)
Qua bảng so sánh ta thấy kích thước bướu lớn nhất và kích thước bướu trung bình của các nghiên cứu cĩ một số khác biệt, tuy nhiên, các tác giả cĩ cùng nhận định chung là bướu diệp thể thường cĩ kích thước lớn.
Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước bướu trung bình là 8,7 cm lớn hơn các tác giả nước ngồi nhưng cũng tương đương với các tác giả trong nước. Điều này chứng tỏ rằng bệnh nhân của chúng ta chưa quan tâm đúng mức về bệnh lý của tuyến vú, nhưng cĩlẽtheo thời gian, các trường hợp được chẩn đốn sớm ngày càng nhiều hơn.
Bên cạnh đĩ, y văn cũng ghi nhận BDT ác thường cĩ kích thước lớn hơn BDT lành. Đa số các trường hợp của 2 loại bướu này được xác định sau mổ,
nghiên cứu của chúng tơi cĩ cùng nhận định như vậy. Kích thước trung bình của BDT lành là 8,5 cm nhỏ hơn kích thước trung bình của BDT giáp biên và BDT ác lần lượt là 11,2 cm và 11,7 cm. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,017 [62], [69], [70].
Chúng tơi cũng ghi nhận khơng cĩ sự khác biệt về kích thước bướu đối với bệnh nhân cĩ tiền căn mổ bướu vú trước đĩ, cĩ thể là dù cĩ mổ rồi nhưng khi tái phát thì bệnh nhân vẫn đến trễ bướu đã to (p=0,108).
Trong nghiên cứu này cĩ tới gần 60% bướu cĩ kích thước >5cm và đến 86,6% bướu >3cm. Theo hướng dẫn của NCCN thì BDT được coi là kích thước lớn (large size) khi lớn hơn 2 cm. Vậy chúng ta phải đẩy mạnh chẩn đốn sớm BDT nhỏ và điều trị sẽ hiệu quả bớt và ít tàn phá hơn. Trong thực