+ Mức độ tuân thủ điều trị
- Các biến cận lâm sàng: + Công thức máu toàn bộ,
+ Transaminase của gan(ALT, AST) + Chức năng thận (ure, creatinine. …)
+ Các xét nghiệm khác tùy theo bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân.
2.3.4. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu
- Phác đồ ARV: bao gồm 2 loại thuốc, trong đó có 2 thuốc thuộc nhóm NRTIs và 1 thuốc thuộc nhóm NNRTIs, cụ thể có 4 phác đồ bậc 1 như sau:
• 1TA: TDF + 3TC + NVP
• 1TB: TDF + 3TC + EFV
• 1C: AZT + 3TC + NVP
• 1D: AZT + 3TC + EFV
- Tiêu chuẩn phát ban do ARV: phát ban xảy ra sau khi bắt đầu dùng ARV, đã loại trừ phát ban do nguyên nhân khác như do Cotrimoxazone- trimethoprime, thuốc kháng lao hay các thuốc điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác.
- Đồng nhiễm viêm gan siêu vi B và C:
+ Đồng nhiễm viêm gan siêu vi B khi: HBsAg dương tính + Đồng nhiễm viêm gan siêu vi C khi anti HCV dương tính.
- Tuân thủ điều trị: đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám [2]
+ Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợđiều trị (nếu có) và đánh giá về diễn biến lâm sàng và XN. Bệnh nhân quên uống thuốc <95% số thuốc trong một tháng là tuân thủ điều trị không tốt [35].
+Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quên uống thuốc. Nếu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do. Người bệnh cần được tư vấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ kịp thời đảm bảo sự tuân thủ tốt.
gồm có 3 mức:
• Không tuân thủ: uống tùy tiện, quên >5 lần/tháng dùng thuốc.
• Tuân thủ nhưng không chặt chẽ: bệnh nhân quên 2-5 lần/tháng dùng thuốc.
• Tuân thủ chặt chẽ: uống thuốc đủ và đúng giờ.
- Khả năng vận động: Được chia làm 3 mức theo hướng dẫn làm hồ sơ bệnh án ngoại trú của bộ y tế
+ L: Làm việc bình thường
+ Đ: Không làm việc được nhưng còn đi lại được và tự phục vụ được + N: Nằm liệt giường.
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn nhiễm HIV của Bộ Y tế năm 2009, WHO và tham khảo thêm mục xếp loại giai đoạn bệnh của CDC 1993 [3], [2].
• Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng - Hạch to toàn thân dai dẳng
• Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
- Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa. - Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
• Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. - Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng. - Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ,nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0. 5x109/L), và/hoặc giảmtiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.
• Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéodài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn,kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc ở khí quản, phế quản hoặc phổi). - Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. - Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. - Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy-PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia hoặc do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma
ngoài phổi,).
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh lý thận do HIV. - Viêm cơ tim do HIV. - Phân loại giai đoạn miễn dịch
Bảng 2.1. Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
Mức độ Số tế bào CD4/mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể Suy giảm nhẹ
Suy giảm tiến triễn Suy giảm nặng
>500 350-499 200-349
<200
- Đánh giá đáp ứng điều trị [2]
• Đánh giá hiệu quả của thuốc ARV về mặt miễn dịch dựa vào số lượng tế bào CD4 như sau:
+ Hiệu quả rõ rệt: khi có sự tăng đáng kể số lượng tế bào CD4.
+ Hiệu quả trung gian: CD4 không giảm nhưng cũng không tăng đáng kể. + Không có hiệu quả: tế bào CD4 vẫn tiếp tục giảm [63].
• Đánh giá hiệu quả của thuốc ARV dựa vào lâm sàng bao gồm: + Bệnh nhân tăng cân.
+ Không có nhiễm trùng cơ hội.
+ Có nhiễm trùng cơ hội nhưng điều trị lành nhanh.
2.3.5. Xử lý số liệu
2.3.5.1. Phương pháp
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, gồm các bước sau: - Thống kê mô tả tình hình chung của quần thể nghiên cứu.
- Các kết quả tính toán được thiết lập dựa trên giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm, thể hiện dưới dạng bảng, biểu.
- Các biến số thực, sau khi kiểm tra tính chuẩn của phân phối, xử lý theo phương pháp thống kê tham số bình thường.
- Về biểu đồ minh họa, dùng phần mềm Excel 2010 của Microsoft. - Trích dẫn tài liệu tham khảo: dùng phần mềm EndNote.
Kết quả so sánh có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
2.3.5.2. Công cụ
Chúng tôi sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kêSPSS 16. 0 và Microsoft Excel 2007.
2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC
Đối tượng được chọn vào nghiên cứu khi đồng ý tham gia có thể từ chối trả lời bất cứ câu hỏi nào nếu không muốn. Tất cả những thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu điều được bảo mật. Danh sách người bệnh cũng như các tài liệu liên quan đến nghiên cứu điều được lưu trữ an toàn và chỉ có thể tiếp cận bởi những người có thẩm quyền. Kết quả của công trình nghiên cứu sẽ đóng góp kinh nghiệm phục vụ cho hoạt động chăm sóc, điều trị người bệnh HIV/AIDS tại bệnh viện.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Có 85 bệnh nhân HIV/AIDS ngoại trú tại khoa Truyền Nhiễm bệnh viện Trung Ương Huế đang điều trị ARV bậc 1đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Theo dõi 12 tháng từ 5/2013 đến 5/2014, có 3 bệnh nhân được chuyển sang các tỉnh khác để tiếp tục điều trị vào 6/2013, 1 bệnh nhân bỏ trị vào 5/2014, không có bệnh nhân tử vong, còn lại 82 bệnh nhân. Sơ đồ diễn tiến các trường hợp theo dõi theo thời gian như sau:
83 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
86 bệnh nhân được cấp thuốc tại phòng khám ngoại trú
Sau 12 tháng
Sơ đồ 3.1: Diễn biến số bệnh nhân theo dõi trong 12 tháng 3 bệnh nhân mất theo dõi vì chuyển sang tỉnh
khác
80 bệnh nhân theo dõi được đến tháng 12.
3.1.1. Đặc điểm dân số của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo đặc điểm dân số học Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu Tần số Tỷ lệ % Giới n= 80 Nam Nữ 45 35 56,3 43,7 Tuổi n= 80 Trung bình ±SD: 39,0 ± 7,7, nhỏ nhất: 19, lớn nhất: 59 <40 ≥40 48 32 60 40 Trình độ học vấn n= 80 Mù chữ Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3
Cao đẳng, Đại học
1 9 44 19 7 1,2 11,2 55 23,8 8,8 Nghề nghiệp n= 80 Thất nghiệp
Lao động có qua đào tạo Lao động không qua đào tạo
16 8 56 20 10 70 Địa chỉ Trong thành phố Các tỉnh 18 62 22,5 77,5 Thời gian điều trị : 5,3 ± 1,9. Thấp nhất 1, cao nhất 8
< 5 năm >5 năm 37 40 48,1% 51,9%
Nhận xét: nhóm nghiên cứu có bệnh nhân nam chiếm đa số (56,3%). Tuổi trung bình của nhóm là 39, nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 59 tuổi. Tuổi từ 19-40 chiếm tỉ lệ cao nhất 60%. Phần lớn các bệnh nhân chưa học hết cấp 2, thất nghiệp chiếm tỉ lệ 20%, đa số còn lại là lao động không qua đào tạo. Số bệnh nhân sống trong thành phố chỉ có 22,5%, số còn lại sống ở vùng ven thành phố hoặc đến từ các tỉnh miền Trung. Nhóm nghiên cứu đa số có thời gian điều trị ARV khá lâu ở bệnh viện, và trải qua nhiều lần thay đổi phác đồ do tác dụng phụ hay tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe.
Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có tỉ lệ thất nghiệp tương đối cao 20%, buôn bán là nghề chiếm tỉ lệ cao nhất 32,5%, sau đó là thợ các loại 30%.
3.1.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm HIV
Bảng 3.2. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo yếu tố nguy cơ lây nhiếm HIV Yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV Tần số (n= 80) Tỷ lệ % Nghiện chích ma túy
Quan hệ tình dục không an toàn
Nghiện chích ma túy + QHTD không an toàn Không rõ đường lây
7 70 1 2 8,8 87,5 1,2 2,5 Nhận xét:
Quan hệ tình dục không an toàn là yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV cao nhất trong nhóm nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 87. 5%.
3.1.3. Đồng nhiễm virus viêm gan B và C