Phỏng vấn trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu, khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm ghi vào mẫu bệnh án thống nhất in sẵn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.1. Phỏng vấn trực tiếp
Đƣợc tiến hành với tất cả đối tƣợng nghiên cứu để thu thập các thông
tin về giới, tuổi, nghề nghiệp, tiền sử, thói quen sinh hoạt, các triệu chứng nhƣ đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn.
2.5.2.Khám lâm sàng
- Đo huyết áp: đo huyết áp đúng theo quy trình hƣớng dẫn của Bộ Y tế 17 năm 2010 nhƣ sau:
+ Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 - 10 phút trƣớc khi đo huyết áp. + Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rƣợu bia) trƣớc đó 2 giờ. + Tƣ thế đo: ngƣời đƣợc đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim.
+ Sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ Nhật Bản. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dƣới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
+ Xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập thì xả hơi với tốc độ 2 - 3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tƣơng ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trƣơng tƣơng ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
+ Đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 - 2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
+ Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dƣới dạng huyết áp tâm thu/huyết áp tâm trƣơng (ví dụ 126/82 mmHg), không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho ngƣời đƣợc đo.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn + Đo chiều cao bằng mét (m): ngƣời đƣợc đo bỏ giày, dép, đứng chụm chân quay lƣng vào thƣớc đo. Gót, chân, mông, vai đầu áp sát vào thƣớc đo theo một đƣờng thẳng. Mắt nhìn thẳng ra trƣớc theo đƣờng thẳng nằm ngang. Hai tay buông xuôi dọc theo thân mình. Kéo thƣớc từ trên xuống dƣới từ từ cho đến khi áp sát đỉnh đầu và đọc kết quả.
+ Đo vòng bụng bằng thƣớc dây không co giãn, tính bằng cm: ngƣời đƣợc đo đứng thẳng, cân đối hai bàn chân song song cách nhau 8 - 10 cm, thở đều, đo vào lúc thở nhẹ tránh co cơ.
Đo vòng bụng vào buổi sáng chƣa ăn gì, đo theo mặt phẳng nằm ngang qua điểm giữa bờ dƣới xƣơng sƣờn và đỉnh mào chậu, thƣờng đo ngang qua rốn.
+ Cân nặng tính bằng kg: cân đƣợc đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng, chỉnh cân về số 0 trƣớc khi tiến hành cân. Cân nặng đƣợc cân vào buổi sáng khi bệnh nhân chƣa ăn gì.
+ Tính chỉ số BMI (Body Mass Index) theo hiệp hội Đái tháo đƣờng Đông Nam Á:
Trọng lƣợng
BMI = (kg/m2) (chiều cao)2
Bảng 2.1 Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu cân < 18,5
Bình thƣờng 18,5 - 22,9
Dƣ cân 23 - 24,9
Béo phì 25 - 29,9
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.3. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm sinh hoá đƣợc tiến hành khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái nguyên.
- Điện tim: các bệnh nhân tại khoa Nội tim mạch đƣợc làm và đọc kết quả tại khoa, bệnh nhân ở khoa Thần kinh đƣợc làm và đọc kết quả tại khoa thăm dò chức năng.
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh đƣợc tiến hành trên máy siêu âm Doppler màu Philips Enviso B.02 của Mỹ, tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên bởi các bác sỹ chuyên khoa nhiều kinh nghiệm (nhận định kết quả theo các tiêu chuẩn sẽ trình bày cụ thể dƣới đây).
2.5.4. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp:
Bệnh nhân đƣợc xác định là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu trên hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng trên hoặc bằng 90mmHg.
Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI 30
Mức độ Tâm thu (mmHg) Tâm Trƣơng (mmHg) HA tối ƣu < 120 Và < 80 HA bình thƣờng < 130 Và < 85 HA bình thƣờng cao 130 - 139 Và 85 - 89 Tăng huyết áp giai đoạn I 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp giai đoạn II 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 Tăng huyết áp giai đoạn III ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110
Với hai lần đo, khi huyết áp tân thu, huyết áp tâm trương cho các giá trị khác nhau thì mức độ tăng huyết áp được xác định ở kết quả cao nhất
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn * Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu:
Các bệnh nhân đƣợc lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm đánh giá các thành phần lipid máu đƣợc thực hiện trên máy AU 640 của Nhật Bản, tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái nguyên. Nếu kết quả xét nghiệm có rối loạn một trong các thành phần dƣới đây đƣợc chẩn đoán là rối loạn lipid máu.
Bảng 2.2. Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO 1998
Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý
Triglycerid mmol/l > 5,2
Cholesterol mmol/l 2,3
HDL - C mmol/l 0,9
LDL - C mmol/l 3,12
* Tiêu chuẩn chẩn đoán hút thuốc:
Hút 10 điếu/ngày trong 2 năm liên tục (1gr thuốc lào = 1 điếu thuốc lá). Hút thuốc: là những ngƣời trong quá khứ, hiện tại đang hút hoặc đã ngừng hút trong vòng dƣới một năm.
Không hút thuốc: là những ngƣời không hút thuốc trong quá khứ, hiện tại hoặc đã bỏ thuốc trong vòng trên một năm.
* Sử dụng tiêu chuẩn vòng bụng áp dụng cho người Châu Á:
Đƣợc gọi là béo bụng khi:
+ Vòng bụng 90 cm (nam). + Vòng bụng 80 cm (nữ).
2.5.5. Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái, chức năng động mạch cảnh
* Các mạch máu được thăm dò:
- Động mạch cảnh chung 2 bên. - Động mạch cảnh ngoài 2 bên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Động mạch cảnh trong 2 bên.
Tất cả các đối tƣợng chọn nghiên cứu đều đƣợc làm siêu âm Doppler động mạch cảnh để đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch về huyết động học động mạch cảnh theo quy trình thống nhất nhƣ nhau.
* Phương tiện nghiên cứu:
Máy siêu âm Doppler màu Philips Envisor B.02 (Mỹ), đầu dò phẳng, tần số 7,5 - 12 MHz tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Tƣ thế: bệnh nhân nằm trên giƣờng khám, bộc lộ vùng cổ cần khám, đầu quay 450
về phía đối diện với bên đƣợc khám. - Phƣơng pháp đo:
+ Khảo sát lần lƣợt động mạch cảnh chung bên phải, bên trái. Đặt đầu dò ở vị trí động mạch cảnh chung trên mặt cắt dọc và cắt ngang.
+ Khi đến chỗ chia đôi của động mạch cảnh thay đổi hƣớng đi của đầu dò, chếch nhẹ về phía trong để xem động mạch cảnh ngoài ngay từ gốc xuất phát. Sau đó đƣa đầu dò hơi ra sau để quan sát động mạch cảnh trong, nằm dọc theo góc hàm dƣới tai. Xác định rõ thành gần (ở nông phía da) và thành xa (ở sâu hơn).
* Hình ảnh động mạch cảnh chung trên siêu âm 2D:
- Ở mặt cắt dọc: động mạch cảnh xuất hiện một dải trống âm vang, tăng sáng ở phía sau, có giới hạn bởi hai đƣờng viền đều đặn, đồng nhất, song song.
- Ở mặt cắt ngang: động mạch cảnh nhƣ một vòng tròn trống âm vang, tăng sáng ở thành sau mà chu vi ranh giới bởi thành mạch.
- Vị trí đo: dƣới chỗ chẽ đôi của động mạch cảnh chung khoảng 1 - 2cm. - Các thông số đo:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Độ dày nội trung mạc của động mạch cảnh chung: sử dụng siêu âm 2D cắt dọc động mạch cảnh chung, độ dày nội trung mạc của động mạch cảnh chung xuất hiện trên màn hình siêu âm nhƣ hai đƣờng âm gần song song nhau, cách nhau một khoảng có âm vang kém hơn. Đo ở thành sau động mạch cảnh (bình thƣờng lớp nội trung mạc > 0,83 mm).
+ Đƣờng kính lòng mạch của động mạch cảnh chung: ở thì tâm thu, tâm trƣơng. Tiến hành đo khoảng cách giữa hai lớp nội mạc thành gần và thành xa trên mặt cắt dọc và ngang (mm).
+ Tính tỷ số độ dày nội trung mạc/đƣờng kính lòng mạch của động mạch cảnh chung.
+ Vận tốc tối đa dòng máu cuối thì tâm thu, vận tốc dòng máu ở cuối thì tâm trƣơng, từ đó tính chỉ số sức cản.
Sử dụng siêu âm 2D xác định rõ động mạch cảnh chung, rồi chuyển siêu âm Doppler. Di chuyển đầu dò, điều chỉnh góc (góc tạo bởi chùm siêu âm với trục dòng máu) sao cho phổ Doppler động mạch cảnh chung rõ nét và ít biến thiên nhất (thƣờng để góc trong khoảng 450 - 600). Tiến hành đo vận tốc tối đa dòng máu cuối thì tâm thu, vận tốc dòng máu ở cuối thì tâm trƣơng (cm/s) rồi tính chỉ số sức cản theo công thức:
Vs - Vd RI = --- Vs
Trong đó RI là chỉ số sức cản, Vs là vận tốc tối đa dòng máu cuối thì tâm thu, Vd là vận tốc dòng máu ở cuối thì tâm trƣơng.
- Xác định mảng vữa xơ: sử dụng siêu âm 2D hoặc Doppler màu khảo sát dọc theo động mạch cảnh trên nhiều mặt cắt. Mảng vữa xơ là những tổn thƣơng khoanh vùng của chiều dày thành mạch ≥ 2mm.
+ Xác định vị trí, kích thƣớc mảng vữa xơ. + Xác định mức độ hẹp của động mạch cảnh.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Đánh giá mức độ hẹp % đƣờng kính động mạch.
Đo đƣờng kính lòng mạch để xác định mức độ hẹp theo đƣờng kính là bao nhiêu phần trăm.
Theo cách đánh giá của hội phẫu thuật tim mạch Bắc Mỹ đƣợc tiến hành nhƣ sau:
Đo đƣờng kính lòng mạch máu phía trên chỗ hẹp do mảng vữa xơ ký hiệu là (A) trừ đi đƣờng kính của lòng mạch bị hẹp do mảng vữa xơ ký hiệu là (B) chia cho đƣờng kính lòng mạch chỗ không bị hẹp (A) đã đo ở trên:
A - B % hẹp đƣờng kính lòng mạch =
A x 100
Đồng thời đo vận tốc dòng chạy tại chỗ hẹp, trƣớc, sau chỗ hẹp để đánh giá. Sự thay đổi dòng chảy có thể chia ra 3 nhóm triệu chứng:
+ Các biến đổi trƣớc chỗ hẹp: biểu hiện giảm vận tốc tối đa dòng máu cuối thì tâm thu đặc biệt giảm tốc độ dòng máu cuối tâm trƣơng, làm tăng chỉ số sức cản RI (bình thƣờng chỉ số RI dao động trong khoảng 0,55 đến 0,75).
+ Các biến đổi tại chỗ hẹp tắc: nếu hẹp khít tại chỗ có sự chảy rối, tăng vận tốc tối đa dòng máu cuối thì tâm thu, mất sóng dội lại tâm trƣơng. Trên siêu âm Doppler màu ta thấy hình ảnh aliasing (khảm mầu). Mức độ hẹp càng khít, hiện tƣợng này càng rõ. Nếu tắc sẽ không thấy phổ mầu trong lòng mạch, có thể thấy những mảng vữa xơ hoặc huyết khối.
+ Các biến đổi sau chỗ hẹp: sự biến dạng dẹp của sóng Doppler hoặc có thể không xuất hiện tín hiệu sóng. Nếu tắc hoàn toàn sẽ có sự đảo chiều dòng chảy của một số mạch phía sau chỗ tắc ấy tùy thuộc vào sự tuần hoàn bàng hệ.
Tất cả những rối loạn huyết động trên chỉ xảy ra với hẹp khít hoặc vừa (> 70%), khi đó mới có những dấu hiệu trên. Trong trƣờng hợp nhẹ dƣới
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
50%, siêu âm Doppler chỉ thấy những đặc điểm của mảng vữa xơ tại chỗ hẹp còn tốc độ dòng chảy không thay đổi.
- Đánh giá mức độ hẹp % bề mặt của động mạch: đƣợc đo trên siêu âm B - mode, trên mặt cắt ngang xác định mức độ hẹp. Đo diện tích bề mặt của mảng vữa xơ rồi chia cho diện tích bề mặt toàn lòng mạch ta tính đƣợc mức độ hẹp bề mặt của động mạch.