Hội chứng gan thận là biến chứng rất nặng cú tỷ lệ tử vong cao cú lẽ do co mạch thận quỏ mạnh trong bệnh cảnh xơ gan nặng (Child - Pugh B, Child - Pugh C) tỷ lệ tử vong lờn đến 90% [14], [22].
1.7.6. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu hội chứng gan thận ở nước ngoài và trong nước.
Trờn thế giới đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về HCGT ở bệnh nhõn xơ gan đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng cũng như cơ chế bệnh sinh đó đạt được những kết quả quan trọng. Năm 1863, Austin Flin lần đầu tiờn kiểm tra mụ bệnh học thận ở bệnh nhõn xơ gan cổ trướng cú thiểu niệu nhận thấy mụ bệnh học thận bỡnh thường nhưng cú sự bất thường về chức năng thận.
Những năm 1960 - 1970 người ta cho rằng cơ chế bệnh sinh suy thận ở bệnh nhõn xơ gan là do co mạch thận. Mụ bệnh học thận ở bệnh nhõn xơ gan cú HCGT thấy bỡnh thường đem ghộp thận đú cho người suy thận mạn thỡ chức năng thận ghộp bỡnh thường.
Năm 1988 Schrier và cộng sự nghiờn cứu HCGT ở bệnh nhõn xơ gan đưa ra giả thuyết về cơ chế bệnh sinh suy thận chức năng ở bệnh nhõn xơ gan là do gión mạch nội ngoại vi, co động mạch thận, tăng hoạt hoỏ hệ RAAS là nguồn gốc phỏt triển HCGT.
Ở Việt Nam cũng cú một số cụng trỡnh nghiờn cứu về HCGT ở bệnh nhõn xơ gan nhưng tất cả những kết quả đạt được vẫn chưa được thoả món chưa giải thớch chớnh xỏc, thớch đỏng về nguyờn nhõn, cơ chế bệnh sinh, những đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của HCGT.
Hiện nay tại bệnh viện TWQĐ108 đó được trang bị mỏy xột nghiệm hiện đại giỳp đỏnh giỏ chức năng thận chớnh xỏc và cỏc xột nghiệm cần thiết khỏc phục vụ tiờu chuẩn chẩn đoỏn HCGT.
Mặt khỏc do cú sự khỏc biệt về nhõn chủng học, điều kiện sinh hoạt, tần xuất nguyờn nhõn gõy bệnh xơ gan ở nước ta với cỏc nước khỏc cho nờn cần thiết phải cú những nghiờn cứu cơ bản về lõm sàng, cận lõm sàng và HCGT ở bệnh nhõn xơ gan làm nền tảng cho những nghiờn cứu về điều trị dự phũng HCGT ở bệnh nhõn xơ gan cho phự hợp với điều kiện Việt Nam.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu gồm những bệnh nhõn được chẩn đoỏn xơ gan cú HCGT .
Địa điểm nghiờn cứu: Bộ mụn - Khoa Tiờu hoỏ Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108.
Thời gian nghiờn cứu: Từ thỏng 01/2008 đến 8/2010.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Cỏc bệnh nhõn cú tiờu chuẩn sau được lựa chọn vào nhúm nghiờn cứu: - Chẩn đoỏn xỏc định xơ gan.
- Cú HCGT (theo cõu lạc bộ cổ trướng quốc tế 1996 [28] và Hội nghị quốc tế thống nhất HCGT 2006 [26].
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhõn sau đõy sẽ loại khỏi đối tượng nghiờn cứu gồm: - Cú cỏc nguyờn nhõn suy thận khỏc như:
+ Sốc do: chấn thương, bệnh lý tim mạch, nhiễm khuẩn huyết, tan mỏu cấp, sốc phản vệ...
+ Do nhiễm chất độc với thận như thuốc NSAID, Sulfamide, mật cỏ trắm lớn...
+ Cỏc nguyờn nhõn tắc nghẽn ống thận: tinh thể a.uric, hemoglobin, myoglobin.
+ Cỏc nguyờn nhõn tắc nghẽn ngoài thận: tắc nghẽn bể thận, niệu quản do sỏi, u đố đoỏn vào...
- Cú bất thường về cặn lắng nước tiểu (trụ mỡ, trụ hạt, hồng cầu, bạch cầu), protein niệu > 500mg/24 giờ.
- Cú tiền sử bệnh lý thận: viờm cầu thận món, hội chứng thận hư, suy thận mạn, teo thận, thận đa nang, ...
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu. Cỡ mẫu 50 bệnh nhõn
2.2.2. Phương tiện nghiờn cứu
- Cỏc dụng cụ thăm khỏm lõm sàng: ống nghe, huyết ỏp kế…
- Khai thỏc số liệu bệnh ỏn của khoa Tiờu hoỏ Bệnh viện TWQĐ 108. - Hệ thống mỏy, dụng cụ, hoỏ chất... của khoa xột nghiệm huyết học Bệnh viện TWQĐ 108.
- Mỏy siờu õm (Sonos 7500) đầu dũ (3.5 MHZ) (Mỹ) của khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện TWQĐ 108.
- Bộ dụng cụ soi ổ bụng, sinh thiết gan của khoa tiờu hoỏ Bệnh viện TWQĐ 108 (Olympus - Nhật Bản).
- Mỏy nội soi dạ dày tỏ tràng EVIS 240 Olympus và Fujnon (Nhật Bản) của khoa tiờu hoỏ Bệnh viện TWQĐ 108.
2.2.3. Cỏc bước tiến hành
* Phỏng vấn
- Thu thập thụng tin về thủ tục hành chớnh. - Thu thập thụng tin về tiền sử bệnh.
- Thu thập thụng tin về cỏc triệu chứng cơ năng: + Đau bụng: Vị trớ, tớnh chất, cường độ + Rối loạn tiờu hoỏ:
. Đại tiện lỏng, nỏt
. Tiểu tiện nước tiểu vàng, số lượng ớt, nhiều bất thường. + Mệt mỏi, giảm khả năng lao động.
+ Ăn kộm: khụng muốn ăn, ăn ớt, ăn khụng ngon miệng. + Ngủ kộm: cú rối loạn về giấc ngủ, ngủ ớt, mơ màng... + Chảy mỏu cam, chảy mỏu chõn răng.
+ Nụn ra mỏu, đại tiện phõn đen.
* Thăm khỏm lõm sàng:
- Tiến hành khỏm tuần tự, chi tiết, toàn diện. Thu thập cỏc yếu tố cần nghiờn cứu:
+ Sốt.
+ Vàng da, vàng niờm mạc, xuất huyết dưới da. + Sao mạch, bàn tay son, xuất huyết dưới da... + Phự.
+ Cổ trướng.
+ Tuần hoàn bàng hệ.
+ Tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi.
+ Gan, lỏch: Mật độ, kớch thước, tớnh chất bề mặt, tớnh chất bờ. + í thức: Phõn độ theo mức độ rối loạn ý thức.
* Xột nghệm đỏnh giỏ chức năng
Cỏc xột nghiệm được tiến hành tại khoa xột nghiệm của Bệnh viện TWQĐ 108.
Cỏc thụng số được đỏnh giỏ gồm: - Huyết học.
+ Cụng thức mỏu: Hồng cầu, bạch cầu, cụng thức bạch cầu, tiểu cầu,… - Nước tiểu toàn bộ.
- Sinh hoỏ:
+ Tỷ lệ prothrombin.
+ Định lượng Bilirubin mỏu: Toàn phần, trực tiếp. + Định lượng Albumin mỏu.
+ Định lượng Transaminase: SGOT, SGPT. + Định lượng Alpha FP.
+ Định lượng ure, creatinin, glucose. - Xột nghiệm dịch cổ trướng:
+ Định lượng protein trong dịch cổ trướng.
+ Định lượng tế bào BCĐNTT/ml trong dịch cổ trướng. - Xột nghiệm miễn dịch:
+ Định tớnh HBsAg, HAV toàn phần, HCV, HIV. - Xột nghiệm cận lõm sàng khỏc:
+ Chụp Xquang tim phổi. + Siờu õm ổ bụng.
+ Nội soi dạ dày - tỏ tràng.
+ Cấy khuẩn dịch màng bụng, dịch màng phổi, nước tiểu, mỏu.
* Xột nghiệm đo mức lọc cầu thận (MLCT)
MLCT là số mililớt (ml) dịch lọc (nước tiểu đầu) được cầu thận lọc trong 1 phút. Trong thực tế, khụng thể đo trực tiếp MLCT được nờn phải đo giỏn tiếp nú qua hệ số thanh thải (HSTT) của một số chất.
HSTT của 1 chất là số ml huyết tương khi đi qua cầu thận trong 1 phỳt được cầu thận lọc sạch chất đú.
Trong lõm sàng thường đo MLCT thụng qua tớnh HSTT creatinin nội sinh.
Phương phỏp tiến hành:
Định lượng nước tiểu 24 giờ. Thu thập nước tiểu trong 24 giờ lấy 5ml nước tiểu trong đú định lượng Creatinin niệu. Đồng thời lấy 2ml mỏu tĩnh mạch sau khi kết thỳc lấy nước tiểu 24giờ để định lượng Creatinin mỏu.
Tớnh độ thanh thải Creatinin nội sinh theo cụng thức của Cockroft và Gault (1976) [8].
- Đối với nam giới:
Ccre = [140 - tuổi (năm)] x trọng lượng cơ thể 0,814 x Pcre (àmol/l)
- Đối với nữ giới:
Ccre = 0,85 x [140 - tuổi (năm)] x trọng lượng cơ thể 0,814 x Pcre (àmol/l)
Vỡ khối lượng cơ ở nữ thấp hơn nam.
Ccre: Độ thanh thải Creatinin nội sinh (ml/phỳt) bỡnh thường cú giỏ trị trung bỡnh là 120ml/phỳt. Khi Ccre < 60ml/ph là cú suy thận. Đối với HCGT ở bệnh nhõn xơ gan thỡ Ccre < 40ml/phỳt
Pcre: Nồng độ creatinin mỏu (àmol/l) [8].
2.2.4. Chỉ tiờu nghiờn cứu
2.2.4.1. Chẩn đoỏn xơ gan
* Hội chứng suy chức năng gan:
- Lõm sàng:
+ Vàng da, niờm mạc. + Sao mạch, bàn tay son.
+ Xuất huyết dưới da, niờm mạc. + Phự 2 chi dưới.
- Cận lõm sàng:
+ Albumin mỏu giảm: Mức nặng < 28g/l Khụng nặng ≥ 28g/l + Bilirubin TP mỏu: Mức nặng > 51àmol/l
Khụng nặng ≤ 51àmol/l + Tỷ lệ Prothrombin giảm: Mức nặng < 40%
Khụng nặng ≥ 40%
Cỏc mức nặng và khụng nặng chia theo tiờu chuẩn Child - Pugh.
* Hội chứng tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa:
- Lõm sàng:
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, hệ chủ - chủ. + Lỏch to: sờ thấy bờ lỏch.
+ Cổ trướng:
. Mức nhiều: Bụng căng vồng rốn phẳng hoặc lồi, gõy khú thở, đi lại khú khăn cho bệnh nhõn.
. Mức vừa, ớt: Dấu hiệu gừ đục vựng thấp (+) - Cận lõm sàng:
+ Siờu õm ổ bụng: Tĩnh mạch cửa gión > 1,3cm, lỏch to, dịch tự do ổ bụng nhiều hoặc ớt.
+ Nội doi dạ dày: Gión tĩnh mạch thực quản, theo Hội nội soi Nhật Bản chia 3 độ [10] , [11].
. Độ I: Tĩnh mạch gión cú kớch thước nhỏ, mất khi bơm hơi.
. Độ II: Cỏc tĩnh mạch gión cú kớch thước trung bỡnh, khụng mất đi khi bơm hơi, chiếm ≤ 1/3 khẩu kớnh thực quản.
. Độ III: Cỏc tĩnh mạch gión to, chiếm > 1/3 khẩu kớnh thực quản.
* Triệu chứng thay đổi hỡnh thỏi gan
- Lõm sàng:
+ Gan to: Sờ thấy hoặc nhỏ (diện đục nhỏ), mật độ chắc, bờ khụng đều. - Cận lõm sàng: Siờu õm gan kớch thước to hoặc nhỏ, mật độ tăng, bờ gợn súng.
* Tiờn lượng mức độ nặng của xơ gan theo phõn loại Child - Pugh.
Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Khụng cú ớt hoặc vừa Nhiều
Bệnh nóo gan Tỉnh Nhẹ, thoỏng qua Hụn mờ
Albumin (g/l) > 35 28 - 35 < 28
Bilirubin (àmol/l) < 26 26 - 51 > 51
Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40
Child - Pugh A: 5 - 7 điểm: Tiờn lượng tốt Child - Pugh B: 8 - 12 điểm: Tiờn lượng dố dặt Child - Pugh C: 13 - 15 điểm: Tiờn lượng xấu
2.2.4.2. Chẩn đoỏn hội chứng gan thận theo tiờu chuẩn CLB cổ trướng quốc tế (1996) [28], Hội nghị quốc tế thống nhất HCGT (2006) [26] và y văn [14] gồm cỏc tiờu chuẩn sau:
- Độ lọc cầu thận giảm:
- Creatinin mỏu > 130mmol/l.
- Độ thanh thải creatinin < 40ml/phỳt (24 giờ). - Thể tớch nước tiểu < 1000ml (24 giờ).
- Nồng độ Natri huyết thanh < 130mmol/l.
2.2.4.3. Một số yếu tố nguy cơ gõy HCGT Nhiễm trựng dịch cổ trướng
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn nhiễm trựng dịch cổ trướng: - Đau bụng, sốt
- Xột nghiệm dịch cổ trướng cú: Số lượng bạch cầu đa nhõn trung tớnh > 250 BC/ mm3
Nhiễm trựng khỏc:
- Viờm phổi cấp: sốt, ho, đau ngực, BC tăng cao. XQ tim phổi cú hỡnh ảnh viờm phổi.
Xuất huyết tiờu hoỏ
- Nụn mỏu và hoặc ỉa phõn đen
- Thiếu mỏu: da xanh niờm mạc nhợt, HC giảm, Hbgiảm, HCT giảm - Nội soi dạ dày thực quản, cú gión vỡ mạch thực quản, loột dạ dày tỏ tràng chảy mỏu.
- Bụng cú dịch tự do, căng vồng, gõy khú thở
Chọc thỏo dịch cổ trướng: quỏ nhiều (> 5 lớt) tốc độ thỏo dịch quỏ nhanh
hoặc dựng thuốc lợi tiểu quỏ mạnh.
Bệnh nóo - gan:
- Nhẹ: Cú rối loạn ý thức, ngủ gà, giảm sỳt trớ nhớ, run đầu chi biờn độ lớn tần số chậm, dấu hiệu cỏnh chim vỗ (Flapping tộmor)
- Nặng: Mất định hướng, lơ mơ, hụn mờ
2.3. XỬ Lí SỐ LIỆU
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 tại bộ mụn Toỏn tin - HVQY - Kiểm định sự khỏc biệt giữa 2 tỷ lệ = χ2 test, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
- Kiểm định sự khỏc biệt giữa cỏc biến định lượng = t student test, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < ,005.
Sơ đồ nghiờn cứu HCGT ở bệnh nhõn xơ gan Xơ gan Hội chứng gan thận Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Yếu tố nguy cơ Kết quả nghiên cứu Kết luận
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHểM BỆNH NHÂN XƠ GAN Cể HỘI CHỨNG GAN THẬN
3.1.1. Đặc điểm chung của nhúm bệnh nhõn xơ gan cú hội chứng gan thận
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi Nhận xột:
Bảng 3.1. Phõn bố theo giới
Giới Số lượng Tỷ lệ %
Nam 45 90,0
Nữ 5 10,0
Tổng 50 100,0
Biểu đồ 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo giới Nhận xột:
- Số bệnh nhõn cú hội chứng gan thận ở nam giới chiếm tỷ lệ 90%, nữ giới chỉ chiếm 10%. Tỷ lệ nam/ nữ là 9/1.
Giai đoạn bệnh Số lượng Tỷ lệ %
Child - Pugh A 0 0
Child - Pugh B 12 24
Child - Pugh C 38 76
Tổng 50 100,0
Biểu đồ 3.3. Phõn bố xơ gan cú hội chứng gan thận theo phõn loại Child - Pugh
Nhận xột:
Child - Pugh C: 38/50 BN (76%), Child - Pugh B 12/50 BN (24%) (p < 0,05)
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của bệnh nhõn xơ gan cú hội chứng gan thận
Bảng 3.3. Một số triệu chứng lõm sàng
Cổ trướng 50 100 Tiểu ớt 48 96 Vàng da, niờm mạc 45 92,1 Gầy sút 45 92,1 Phự 2 chi dưới 44 88 Lỏch to 37 74 Đau bụng 23 46
Xuất huyết dưới da, niờm mạc 15 30
Bệnh nóo gan 12 24
Xuất huyết tiờu húa 11 22
Sốt 5 10
Nhận xột: Số bệnh nhõn cú cổ trướng là 100%, tiếp theo là tiểu ớt (96%),
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lõm sàng của bệnh nhõn xơ gan cú hội chứng gan thận
Huyết học Child - Pugh B Child - Pugh C p
n = 12 Tỷ lệ % n = 38 Tỷ lệ % HC (T/l) ≤ 3 2 16,7 16 42,1 < 0,05 > 3 10 83,3 22 57,9 Hb (g/l) ≤ 90 5 41,7 20 52,6 > 0,05 > 90 7 58,3 18 47,4 HCT (%) ≤ 30 2 16,7 16 42,1 < 0,05 > 30 10 83,3 22 57,9 BC (G/l) < 4 2 16,7 18 47,4 < 0,05 ≥ 4 10 83,3 20 57,6 TC (G/l) < 100 1 8,3 14 36,8 < 0,05 ≥ 100 11 91,7 24 63,2 Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn xơ gan cú HCGT đều cú giảm 3 dũng HC, BC, TC ở mỏu ngoại vi. Giữa bệnh nhõn Child - Pugh C và Child - Pugh B cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
Bảng 3.5. Xột nghiệm sinh húa của bệnh nhõn xơ gan cú hội chứng gan thận theo phõn loại Child- Pugh.
n = 12 Tỷ lệ % n = 38 Tỷ lệ % Creatinin ≤ 130 0 0 0 0 < 0,05 > 130 12 100 38 100 Bilirubin (àmol/l) ≤ 51 7 58,3 9 23,7 < 0,05 > 51 5 41,7 29 76,3 Albumin (g/l) < 28 3 25 36 94,7 < 0,05 ≥ 28 9 75 2 5,3 Prothrombi n < 40 3 25 28 73,7 < 0,05 ≥ 40 9 75 10 26,3 Nhận xột:
- Giữa bệnh nhõn xơ gan cú HCGT ở Child - Pugh C và Child - Pugh B cú sự khỏc biệt về xột nghiệm theo tiờu chuẩn Child - Pugh với p < 0,05..
Bảng 3.6. Xột nghiệm điện giải đồ mỏu:
Điện giải đồ Child - Pugh B Child - Pugh C p n = 12 Tỷ lệ % n = 38 Tỷ lệ % Na < 130 3 25 28 73,7 ≥ 130 9 75 10 26,3 K (mmol/l) ≤ 5 2 16,7 34 89,5 < 0,05 > 5 10 83,3 4 10,5 Cl < 96 2 16,7 32 84 ≥ 96 10 83,3 6 16 Nhận xột:
- Đa số bệnh nhõn cú Natri, kali mỏu giảm.
- Giữa bệnh nhõn ở giai đoạn Child - Pugh C khỏc Child - Pugh B về sự thay đổi điện giải đồ, với p < 0,05.
3.1.3. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng liờn quan đến HCGT ở bệnh nhõn xơ gan.
Bảng 3.7. Đặc điểm lõm sàng liờn quan đến hội chứng gan thận Triệu chứng
lõm sàng
Child - Pugh B Child - Pugh C
p n = 12 Tỷ lệ % n = 38 Tỷ lệ % Phự 6 50 38 100 < 0,05 Lượng nước tiểu (ml/24h) < 500 1 8,3 34 89,5 < 0,05