A. HÀNH CHÍNH
1.ăH ătênăb nhănhơn:ăNguy năTh ăHu
2.ăTu i:ă40 3.ăGi iătính:ăN 4.ăNgh ănghi p:ăLƠmăru ng
5.ă aăch :ăThônăT ngăV ,ăxƣăV ăVinh,ăThƠnhăph ăTháiăBình,ăt nhăTháiăBình 6.ăDơnăt c:ăKinhă 7. Tôn giáo: Không
8.ăNg iăbáoăcáoăb nhăán:ăB nhănhơn,ăch ngăvƠăm ăb nhănhơn 9.ăNgƠyăvƠoăvi n:ă 10.ăVƠoăvi năl năth :ă1
11.ă aăch ăliênăl c:ăCh ngăNguy năBáăC uăậThôngăT ngăV ăậ XƣăV ăVinhăậ Tp Thái Bình
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý ếo vào vi n:S ăb ăng iăkhácăgi tăh i
2. B nh s
B nhănhơnălƠăconăth ă5ătrongăgiaăđìnhăcóă6ăng iăcon.ăTrongăquáătrìnhămangăthai,ă m ăkhôngăm căb nhăgì,ăđ ăth ng,ăđ ătháng.ăQuáătrìnhăphátătri nătơmăth n,ăv năđ ngăsoă v iătr ăcùngătu iăhoƠnătoƠnăbìnhăth ng.ă
C păI,ăII,ăIIIăh căl cătrungăbình,ăđ năh tăl pă10ăthìăngh ăh cădoăgiaăđìnhăkhôngăcóă đi uăki n.ăB nhănhơnăđ căđánhăgiáălƠăng iătr mătính,ăítănói,ăítăb năbè.
N mă20ătu i,ăb nhănhơnăl yăch ngălƠmăth ăxơy,ăhi năt iăđƣăcóăhaiăconătraiăl năđ că đánhăgiáălƠăngoanăngoƣn,ăvơngăl iăb ăm .ăKinhăt ăgiaăđìnhăt ngăđ iă năđinh.ăB nhănhơnă khôngăcóăti năs ăch năth ngăs ănƣo,ăkhôngăm căb nhăn iăkhoa,ăb nhăth năkinh,ăkhôngăs ă d ngăcácch tăgơyănghi n,ăkíchăthích.
CáchăvƠoăvi năkho ngă1ăn m,ăb nhănhơnăc mătháyăm tăm iăkhácăth ng.ăBanăđêmă th ngăítăng ,ăhayăt nhăgi călúcă2-3ăgi ăsáng.ăB nhănhơnăngheăth yăti ngănóiătrongăđ uă mình,ăngheăth yărõărƠng,ăgi ngăđƠnăông,ănóiăr ngăđóălƠăNg căHoƠng,ăraăl nhăchoăb nhă nhơnăđ păpháăh tăđ ăđ cătrongănhƠ,ăn uăkhôngăs ăgi tăh iăc ănhƠ.ăB nhănhơnăloăs ,ăch pă tayăkh năvái,ăc uăxinăđ ngălƠmăh iăgiaăđìnhămình.ă căch ngăgi iăthích,ătr năanănh ngă b nhănhơnăv năr tăs ăhƣi.
B nhănhơnăchoăr ngăcóă ngăt iăcaoă đangădùngăth ăl căđ ăchiăph i,ăđi uăkhi nă mình,ăépăbu cămìnhăđ păpháăđ ăđ cătrongănhƠ.ăNg iănhƠăk ăl i:ăb nhănhơnănhi uăl nănémă phíchăn c,ăc c,ăchénăvƠăcácăđ ăv tăkhácăraăsơn.
Sauăđó,ăb nhănhơnăl iăchoăr ngăcóăng iăluônăđiătheoămìnhăđ ătìmăcahsăbópăc ,ăgi tă h i.ă Cóă khiă b nhă nhơnă b ă ch yă ho că c mă daoă chémă lungă tung,ă nóiă r ngă đ ă xuaă đu i.ă Ng iănhƠăc ăg ngăkhuyênănh ,ăgi iăthíchănh ngăb nhănhơnăluônăkh ngăđ nhăcóăaiăđóă mu năgi tămìnhăvƠăcóă ngălinhăthiêngănƠoăđóăchiăph iăhƠnhăviăc aămình.
B nhănhơnăngƠyănƠoăc ngăcóătri uăch ngănh ătrên,ăng iănhƠăđ aăđiăkhámă ăB nhă vi năTơmăth năTháiăBình,ăđ căch năđoánălƠăTơmăth năphơnăli t,ăkhôngărõăăph ngăphápă đi uătr .ăV ănhƠ,ăb nhăkhôngăđ ,ăb nhănhơnăv năti păt cănh ătrên.ăKèmătheo,ăng iănhƠă
th yăb nhănhơnăth ngăhayăng iăm tămình,ăxaălánhăm iăng i,ăth yăkhôngăthi tălƠmăgì,ă nă khôngăngonămi ng,ăng ăít,ăhóăvƠoăgi căng .
Sauăđó,ăb nhănhơnăvƠoăVi năs căkh eăTơmăth năậB nhăvi năB chăMai.
3. Ti n s
3.1. B n thân
Nhơnăcáchăti năb nhălý.ăTr măt nh,ăítănói,ăítăb năbè. Khôngăcóăti năs ăch năth ngăs ănƣo.
Khôngăti năs ănghi năch t,ăkhôngărõăsangăch nătơmălý. Khôngăm căb nhăn iăkhoaăth năkinhăm nătính.
Khôngăm căcácăb nhăn i,ăngo iăkhoaăkhác. Ti năs ăs nănhiăkhoaăbìnhăth ng.
3.2. Gia đình
H ăhƠngăn i,ăngo iăkhôngăaiăm căb nhătơmăth n.
4. Khám lâm sàng
4.1. Khám tâm th n
Bi uăhi năchung:ătrangăph căg năgang,ăti păxúcăđ căv iăbácăs .
ụăth c:ăkh ăn ngăđ nhăh ngăkhôngăgian,ăth iăgian,ăb năthơn,ăxungăquanhăt t. C măgiácă,ătriăgiác
+ă oăthanhăraăl nh,ă oăthanhăđeăd aă(banăđêm,ăngheăth yăti ngănóiăphátăraăt ătrongă đ uămình,ăngheărõărƠngăgi ngăđƠnăông,ănóiăr ngăđóălƠăNg căHoƠng,ăraăl nhăchoăb nhănhơnă đ păpháăđ ăđ cătrongănhƠ,ăn uăkhôngăs ăgi tăh iăc ănhƠ.ăB nhănhơnătinăti ngănóiăcóăthat,,ă loăs ,ăc uăxin).
+ăKhôngăcóă oăt ng,ăkhôngătriăgiácăsaiăth căt i.
T ăduy
+ăHìnhăth c:ănh păv a,ăcóăliênăquan +ăN iădung
Hoangăt ngăb ăchiăph i:ăb nhănhơnăchoăr ngăcóă ngăt iăcaoăđangădùngăth ă l căđ ăchiăph i,ăđi uăkhi nămình,ăépăbu cămìnhăđ păpháăđ ăđ cătrongănhƠ.
Hoangăt ngăb ătruyăh i:ăluônăchoăr ngăcóăng iăđiătheoămìnhăđ ătìmăcáchăbópă c ,ăgi tăh i.ăKhi năb nhănhơnăs ăhƣiăb ăch yăho căc mădaoăchém.ăM cădùăđ căng iănhƠă gi iăthíchănh ngăkhôngăđ ăthônăđ c.
C măxúc:ăkhíăs cătr m Ho tăđ ng
Ho tăđ ngăcóăýăchí:ăch pătayăkh năvái,ăb ăch y,ăc mădaoăchém,ăđ păpháăđ ăđ c. Ho tăđ ngăb năn ng:ă nău ngăkém,ăng ăkém.
+ăChúăý:ăgi m
+ăTríănh :ătríănh ăg n,ăxaăcònăduyătrì. +ăTríătu :ăcònăduyătrì.
4.2. Khám toàn thân
T nh,ăti păxúcăđ c.
M ch:ă85ăl n/phút.ă Huy tăáp:ă120/70ămmHg. Nhi tăđ :ă36,9o
C Nh pth :ă18ăl n/phút Da,ăniêmăm căh ng
Khôngăphù,ăkhôngăxu tăhuy tăd iăda. Tuy năgiápăkhôngăto
H chăngo iăbiênăkhôngăs ăth y.
4.3. Khám ẾáẾ Ế quan –b ph n ỆháẾ
Th năkinh
+ăGlasgow:ă15ăđi m
+ăKhôngăcóăd uăhi uămƠngănƣoă
+ăKhôngăcóăd uăhi uăth năkinhăkhuătrú
Timăm chă
+ăNh pătimăđ uă85CK/phút + T1, T2 rõ
+ăKhôngăth yăti ngătimăb nhălýă Hôăh p
+ăL ngăng căcơnăđ i + Rung thanh rõ
+ăRìărƠoăph ănƠoărõ,ăkhôngărales Tiêu hóa
+ăB ngăm m,ăkhôngăch ng +ăGanăláchăkhôngăs ăth y Ti tăni u
+ăCh măth nă(-),ăb păb nhăth nă(-) +ăKhôngăth yăđi măđauăni uăqu n N iăti t
+ăLông,ătóc,ămócăbìnhăth ng +ăTuy năgiápăkhôngăto
+ăKhôngăcóăh iăch ngăCushing.ă
Cácăc ăquanăb ăph năkhác:ăch aăphátăhi năgìăđ căbi t
5. Ch n đoán s b :ăTơmăth năphơnăli tăth ăParanoidă(F20.0)
6. Ch n đoán phân bi t
R iălo năphơnăli tăc măxúcă(F25) +ăPhùăh p:ăcóătri uăch ngăphơnăli t
+ăKhôngăphùăh p:ăcácătri uăch ngăc măxúcăkhôngăn iăb tă R iălo nălo iăphơnăli tă(F21)
+ăPhùăh p:ăc măxúcăh iăh t,ăr iălo năt ăduy
+ăKhôngăphùăh p:ăb nhănhơnăcóăr iălo năt ăduyărõăr tă Lo năth năth căt nă(F00ăậ F09)
+ăPhùăh p:ăcóăcácătri uăch ngălo năth n
+ăKhôngăphùăh p:ăkhôngăcóăd uăhi uăc aăb nhăth căt nărõăr t Lo năth nădoăcácăch tătácăđ ngătơmăth nă(F10-F19)
+ăKhôngăphùăh p:ăkhôngăcóăti năs ănghi năch t,ăkhôngăth yăhi năt ngănhi măđ că r u,ămaătúy
Ch năđoánăphơnăbi tăv iăcácăth ăb nhătơmăth năphơnăbi tăkhácă Hi năt iăch aăc n
7. C n ệâm sàng
Cácăxétănghi măđƣăcó
+ăCôngăth cămáu:ă HC 4,92 T/l, Hgb 147 g/l, HCT 0,422 BC: 8,55 g/l (BCTT 66,1%, lympho 27%) TC 302 g/l
M căl ng:ă1ăgi :ă10ămm 2ăgi ă20ămm
ánhăgiá:ăk tăqu ătrongăgi iăh năbìnhăth ng + Sinh hóa máu
Ure 3,8 mmol/l Glucose 4,7 mmol/l Creatomon 76 µmol/l Acid uric 261 µmol/l Calci 2,47 mmol/l
Calci ion hóa 1,03 mmol/l
ProteinătoƠnăph nă77,8ăg/lă Albumin 42,8 g/l Tă(GOT)ă19ău/l ALAT (GPT) 10 u/l CK 99 u/l
Cholesterol 5,48 mmol/l Triglycerid 1,30 mmol/l HDL-C 1,49 mmol/l LDL-C 3,40 mmol/l
i năgi iăđ :ăNa+
138 mmol/l, K+ 3,8 mmol/l, Clo 102 mmol/l ánhăgiá:ăcácăk tăqu ătrongăgi iăh năbìnhăth ng
8. Ch n đoán xáẾ đ nh:tơmăth năphơnăli tăth ăparanoidă(F20.0)
9. L p Ệ ho Ếh đi u tr
Tơmăth năphơnăli tălƠăb nhăch aărõănguyênănhơn,ăđi uătr ătri uăch ngălƠăch ăy uă (ch ngălo năth n).
Hóa d căli uăphápăcóăvaiătròăr tăquanătr ngă
Ph iăh pănhi uăli uăphápăđi uătr :ăthu c,ătơmălý,ălaoăđ ng,ătácăđ ngăthíchă ngăxƣă h i
Ph căh iăch căn ngăchoăb nhănhơn
Ph iăh păch tăch ăgi aăth yăthu c,ăgiaăđìnhăvƠăc ngăđ ng Phátăhi năvƠăgi iăquy tăk păth iăcácăy uăt ăthúcăđ yăb nh Giáoăd căgi iătính,ăc ngăđ ngăthayăđ iătháiăđ ăv iăb nhănhơn. Ch măsócăb nhănhơnălơuădƠi,ăđ măb oăc ăth ăkh eăm nh
9.2. i u tr c th
Li uăphápăhóaăd c:ăs ăd ngăthu cătheoăyăl nhăc aăbácăs Li uăphápătơmălý
+ Gi iăthíchăchoăgiaăđìnhănh năth căđ căb nh,ăch pănh năs ngăchung,ăquanătơmăđ nă s ăm căc măc aăng iăb nh.
+ Tháiăđ ăcanăthi pătơmălý:ăgiúpăđ ăgiaăđìnhăvƠăng iăb nhătrongănh ngăc năc pătínhă
c aăb nh.ăSinhăho tănhómăgiaăđìnhăb nhănhơnăđ ătraoăđ iăv iănhauăcáchăch măsócăng iă
b nh,ăcáchăqu nălý,ăchoău ngăthu c.
+ ThƠnhăl pănhómăt ngătr :ălƠmăch ăd aăchoăb nhănhơnăvƠăgiaăđình. Li uăphápălaoăđ ngăvƠăph căh iăch căn ng
+ Choăb nhănhơnăb tăđ uăho tăđ ngă ăm căđ ămƠăkh ăn ngăc aăh căhoăphép.
+ T ngăb cănơngăcaoăm căđ ăho tăđ ngătheoăkh ăn ngăcaonh tămƠăkhôngăc măth yă b ăc ngăth ng.
9.3. Di n bi n đi u tr
Theoădõiăcácăthôngăs ăm ch,ăhuy tăáp,ănhi tăđ ,ăcácăthôngăs ăv ăhuy tăh căđánhă giáătácăd ngăkhôngămongămu năc aăthu c.
B nhănhơnăđƣăđ căđi uătr ă4ătu năv iăcácăthu cănh ătrên. Hi năt i:
+ăB nhnhơnăt nh,ăti păxúcăđ c
+ăV năcònăhoangăt ngăb ătruyăh i,ăb ăchiăph iă(nh ăđƣămôăt ).ă oăthanhăraăl nh,ăđeă d aă(nh ăđƣămiêuăt )ănh ngăkhôngăth ngăxuyên.
+ăKhôngăcònăr iălo năhƠnhăvi,ătácăphong,ă năng ăđ c.ă(b nhănhơnăcóăti nătri nă nh ngăch m).ă
Ch năđoánăvƠăh ngăd năđi uătr ăti pătheo
+ăCh năđoán:ătơmăth năphơnăli tăth ăParanoidă(F20.0) +ă i uătr :ăti păt căphácăđ ătrên.
10. Th Ế hi n Ệ ho Ếh Ếh m sóẾ
7h:ăH ngăd năb nhănhơnăv ăsinhăr ngămi ngăvƠăchoăb nhănhơnă năsáng 8h:ăKi mătraăm ch,ănhi tăđ ,ăhuy tăápăđ nhăk
8h30’:ăH ngăd năb nhănhơnăc oărơu,ăc tămóngătay 9h:ăB nhănhơnăt păv năngh ,ăđ căbáo,ăt păth ăd că 10h:ăChoăb nhănhơnău ngăthu cătheoăyăl nhă 11hăđ nă14h:ăB nhănhơnăngh ătr a
15h:ăB nhănhơnăt măgi tăthayăqu năáo 15h30’:ăB nhănhơnă năc măchi u
11. L ng giá
Th iăđi măl ngăgiá:ăsauă4ătu năđi uătr B nhănhơnăt nh,ăti păxúcăđ c
V năcònăhoangăt ngăb ătruyăh i,ăb ăchiăph iă(nh ăđƣămôăt ).ă oăthanhăraăl nh,ăđeă d aă(nh ăđƣămiêuăt )ănh ngăkhôngăth ngăxuyên.
Khôngă cònă r iă lo nă hƠnhă vi,ă tácă phong,ă nă ng ă đ c.ă (b nhă nhơnă cóă ti nă tri nă nh ngăch m).
12. Phòng b nh
Rènăluy nătínhăt păth ,ăthíchă ngăv iămôiătr ngăxungăquanh
Theoădõiăsátăb nhănhơnăt iăvi năvƠăsauăkhiăraăvi n,ăt ăv năchoăgiaăđìnhăvƠăng iă b nhăt iăc ngăđ ng,ăkiênătrìăđi uătr ăc ngăc ăvƠăđ ăphòng,ătíchăc căch aăcácăb nhănhi mă
khu n,ăb nhăc ăth ,ătránhăchoăb nhănhơnăquáăm tăm i,ălaoăđ ngăquáăs c,ăđèăphòngăb nhă cóăth ătáiăphát.
K TăLU N
