Sự ra đời của trẻ sơ sinh là sự kiện quan trọng nhất trong gia đình, chính vì niềm hạnh phúc lớn lao đang chờ nên ít ai trong gia đình có thể nghĩ rằng trẻ đẻ ra t- ởng nh bình thờng nhng thực thế lại mắc bệnh rối loạn chuyển hóa di truyền. Những bệnh này có thể gây tử vong cho trẻ ngay sau đẻ hoặc trở thành nguyên nhân chậm phát triển về tinh thần, thể lực nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm. Vì vậy, sàng lọc một số bệnh nội tiết, chuyển hóa di truyền trong giai đoạn sơ sinh có thể giúp chúng ta phát hiện ra bệnh sớm, đủ thời gian để ngăn chặn những biến chứng có thể xẩy ra.
Thành tựu vĩ đại trong y học của thế kỷ XX đó là tìm ra đợc kháng sinh và sản xuất Vaccin để điều trị và phòng chống các bệnh gây nên do vi khuẩn. Nhng đe doạ đến sức khoẻ con ngời không chỉ có vi sinh mà còn có cả môi sinh.
Từ giữa thế kỷ XX ngời ta đã quan sát thấy có một số bệnh tật đều sinh ra trong một số gia đình, một địa phơng, một chủng tộc nhất định. Đó là những bệnh lý phân tử, mang yếu tố di truyền và gia đình. Đó là những bệnh lý rối loạn nội môi bên trong của cơ thể con ngời. Những rối loạn này không gây chết ngời ngay nh các bệnh cấp tính, nhiễm khuẩn nhng tác hại to lớn dến quá trình phát triển và trởng
thành của con ngời. Nếu không kịp thời phát hiện, điều tiết, bổ sung kịp thời những khuyết tật mang tính bẩm sinh, sẽ dẫn đứa trẻ đến tàn phế, gánh nặng cho gia đình và xã hội không nhỏ, vì số ngời mắc bệnh lý là không ít trong cộng đồng, nó có thể là âm thầm lan truyền trong giòng họ, chủng tộc, ảnh hởng đến chất lợng dân số. Đó là tiền đề để ngành sức khỏe thế giới đề xuất biện pháp làm sàng lọc sơ sinh, nhằm phát hiện sớm, can thiệp sớm những bệnh rối loạn nội tiết chuyển hoá và di truyền.
Sàng lọc sơ sinh là chơng trình sử dụng các biện pháp kỹ thuật áp dụng rộng rãi đối với trẻ sơ sinh nhằm phát hiện một số bệnh rối loạn chuyển hóa cần điều trị đợc ngay trong giai đoạn cha có các biểu hiện lâm sàng nhằm loại bỏ hoặc giảm thiểu các di chứng của bệnh, nhờ đó trẻ có thể phát triển bình thờng về cả thể chất và tinh thần.
Phần lớn các bệnh lý rối loạn nội tiết – chuyển hoá và di truyền trong thời kỳ sơ sinh hay một số năm đầu của đứa trẻ thờng cha bộc lộ rõ ràng rất khó phát hiện và chẩn đoán, điển hình nh bệnh thiểu năng giáp bẩm sinh hay suy giáp trạng (Myxoedeme) thờng không chẩn đoán đúng [44], [68]. Đến khi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm đã đợc chứng minh, đấy là giai đoạn muộn, không còn khả năng hồi phục hoàn toàn, đặc biệt đối với chức năng hoạt động của hệ thần kinh trung ơng, trí tuệ và tinh thần của trẻ.
Hầu hết các bệnh lý rối loạn nội tiết – chuyển hoá và di truyền đều tác động đến quá trình phát triển cơ thể, thể lực, tinh thần của trẻ. Những rối loạn bẩm sinh này làm cho quá trình lớn lên và phát triển của trẻ bị ngng trệ, nh đần độn về trí tuệ, chậm lớn, chậm phát triển về thể chất, không phát triển dậy thì hay rối loạn phát triển giới tính, tóm lại là một cơ thể tàn phế, không có khả năng hoàn thành đợc các chức năng sinh trởng.
Tuy nhiên, những rối loạn bẩm sinh này nếu phát hiện sớm, điều chỉnh kịp thời, bổ xung những thiếu hụt trong cơ thể, giá thành điều trị dễ chấp nhận, đứa trẻ sẽ đợc hồi phục gần nh bình thờng.
Vì vậy, sàng lọc sơ sinh một biện pháp hiện đại trong y tế dự phòng, dự phòng sớm, dự phòng chu sinh có ý nghĩa kinh tế, xã hội to lớn, góp phần nâng cao chất lợng dân số, cải tạo giống nòi, đợc WHO đề xớng là một biện pháp chiến lợc sức khoẻ toàn cầu trong thế kỷ XXI.
Ngay từ những năm 50 của thế kỷ trớc (thế kỷ XX), một nhóm Bác sỹ Nhi khoa và Sản khoa tại bang Texa của Hoa Kỳ đã nghiên cứu thấy có một số trẻ trong cùng một gia đình đã mắc một số bệnh giống nhau. Từ đó họ đề nghị làm một số xét
nghiệm đơn giản nh Test ferric chloride để chẩn đoán bệnh Phenylketonuria. Đây là nhóm nghiên cứu đầu tiên trên thế giới thuộc văn phòng sức khoẻ bà mẹ trẻ em của Massachasetts đã tham gia vào chơng trình y tế cộng đồng về sàng lọc sơ sinh cho trẻ em.
Đến năm 1963, Bác sỹ Robert Gubert đã phát triển thành kỹ thuật máu giọt trên giấy thấm để làm thành qui trình hàng loạt chơng trình sàng lọc sơ sinh cho 29 bang trong hợp chủng quốc Hoa Kỳ cho một số bệnh lý huyết sắc tố, rối loạn nội tiết, chuyển hoá, và một số bệnh nhiễm khuẩn [65].
Cũng thời điểm này, giữa những năm 60, Australia và Newzaeland bắt đầu làm thử nghiệm điểm, đến đầu 1970 thì phát triển thành chơng trình quốc gia với 8 loại bệnh Phenylketorunia, Galactosemia, thiếu hụt Biotinidase, Cystic fibrosic, thiểu năng giáp bẩm sinh, tăng sản thợng thận bẩm sinh, và MSUD (liệt tuỷ bẩm sinh).
Tại các nớc Châu Âu nh Pháp. Đức, ý, Hà Lan, Thuỵ Sỹ, Thuỵ Điển, Bỉ, cũng đợc tổ chức thành trơng trình quốc gia vào những năm 70.
ở Châu á có Singapore đợc bắt đầu sớm nhất bằng sàng lọc G6PD vào năm 1965. Sau đó là Nhật Bản, năm 1977 đã làm sàng lọc 4 bệnh là PKU, MSUD, HCY và Histidinemia, đến năm 1979 làm thêm thiểu năng giáp (CH) và tăng sản lợng thận bẩm sinh (CAH) và test Wilson disease cho trẻ từ 1 – 3 tuổi [51].
Hầu hết các nớc khác trong khu vực đã triển khai chơng trình từ những năm 80, năm 1984, Hồng Kông và Ma Cao tiến hành với 2 loại bệnh là thiểu năng giáp (CH) và G6PD, phát hiện tần số mắc bệnh CH là 1/2.404 sơ sinh sống. Trung Quốc bắt đầu làm năm 1980, phát hiện tỉ lệ mắc của CH là 1/3.600/ SS và PKU là 1/11.200/ SS. Hiện nay Bắc Kinh và Thợng Hải đã làm đợc 95% trẻ sơ sinh đẻ ra hàng năm. Nhng tính trong toàn quốc thì còn thấp là 5% trẻ em đợc làm sàng lọc. Đài Loan cũng đã có chơng trình sàng lọc sơ sinh từ năm 1981. Đến nay 95% trẻ sơ sinh đẻ ra đã đợc làm sàng lọc 5 bệnh: thiểu năng giáp, PKU, HCY, Galactosemia và G6PD, năm 2000 đã làm thêm CAH.
Những nớc trong khu vực Đông Nam á và Tây Thái Bình Dơng nh Philippines bắt đầu từ 1990, đã làm đợc CH, CAH, Galactosemia, PKU, HCY và G6PD. 6 bệnh, Thái Lan làm năm 1996 với 3 loại bệnh CH, PKU và CAH. Phát hiện tỉ lệ mắc CH là 1/3.314/ SS. PKU là 1/285.005 / SS [5B], [7B], [13B], [14B], [18B], [31B].
Những rối loạn chuyển hoá - di truyền hiện nay đang đợc thế giới làm SLSS: - Galactosemia. Do thiếu galactokinase hoặc UDP – galactose – 4 – epimerase enzyme, sẽ dẫn tới chậm phát triển tinh thần, phát triển không bình thờng thậm chí tử vong. Tần số mắc trên thế giới: 1:60.000 – 1:80.000/SS.
- Tăng sản thợng thận bẩm sinh – CAH. Do thiếu hụt enzyme 21 – hydroxylase gây mất muối, chuyển giới, có thể chết do cơn suy thợng thận cấp và phát triển giới tính bất thờng – nam hoá hay dậy thì sớm. Tỷ lệ mắc 1:12,000 – 1:14,000/SS. Xét nghiệm nồng độ 17 – OHP.
- Thiếu men glucose – 6 – phosphate dehydogenese – G6PD. Bệnh có tỷ lệ mắc cao 200 triệu trên toàn cầu, tỷ lệ từ 2 – 25% dân số. Gây tan máu do vỡ hồng cầu.
- Thiểu năng giáp bẩm sinh – CH. Có tần số mắc cao, tỷ lệ mắc trên thế giới 1:4000/SS, ở Châu á 1:2500/SS. Nồng độ TSH tăng cao với trẻ sau sinh 3 – 5 ngày.
- PKU – Phenylketonuria gây thiểu năng trí tuệ nếu không đợc điều trị. Tần số mắc ở mỹ là: 1:10,000/SS – 1:25,000/SS.
- Alpha – thalassemia. Trẻ bình thờng trong máu cuống rốn sẽ không có Hb Bart. Trờng hợp trẻ là alpha – thalassemia 2 sẽ tăng lên 1 - 2% Hb Bart và alpha – thalassemia 1 sẽ cao đến 5 – 6% Hb Bart.
- Bệnh hồng cầu hình liềm – Sickel Cell disease. Bệnh đột biến gên trong bêta – globin, sản xuất ra Hb S thay cho A.
- MSUD – Maple syrup urine disease. - Histidinemia.
- Biotinidase deficiency. - Cystic fibroris.
- HCY - Homocysteine niệu. - RBC - Red blood cell - Bệnh teo cơ Duchenne.
- Thính lực, điếc bẩm sinh.
- Bệnh PAH (Phenylalanine hydroxylase aporuzyme). Chơng trình SLSS phải đợc đảm bảo 5 bớc sau :
- Screening: Bớc sàng lọc đầu tiên với trẻ SS (testing of newborn). - Follow – up: Nhanh chóng xác định những trờng hợp dơng tính. - Diagnosis: Xác định chẩn đoán sớm những test dơng tính giả.
- Management: Nhanh chóng lên kế hoạch xử lý điều trị lâu dài và suốt đời cho trẻ.
- Evaluation: Đánh giá chất lợng labô, quy trình xử lý [31B].
Can thiệp và tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân, gia đình và cộng đồng thực hiện chơng trình. Đây là 5 bớc quan trọng và bắt buộc để đảm bảo chơng trình SLSS đạt đợc mục tiêu.
Nh vậy qua 5 thập kỷ nghiên cứu và thực hành, chơng trình sàng lọc sơ sinh hiện nay đã đợc toàn cầu hóa khắp 5 châu lục. Chơng trình đã thành lập Ban chỉ đạo quốc tế với sự tham gia của các nhà nhi khoa, sản khoa, di truyền học, khoa học kỹ thuật hạt nhân.
SLSS là biện pháp chăm sóc sức khỏe ban đầu, là phơng châm phòng bệnh sớm, can thiệp sớm và là chiến lợc sức khỏe con ngời trong thể kỷ XXI, nhằm giải quyết các bệnh rối loạn chuyện hóa và di truyền, ảnh hởng đến sức khỏe lâu dài của dân tộc. Sàng lọc sơ sinh là biện pháp hữu hiệu, rẻ tiền, nhng đem lại kết quả to lớn là cải thiện và nâng cao chất lợng dân số, góp phần đáng kể cải tạo giống nòi cho dân tộc Việt Nam.
Những nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong ở Việt Nam là các bệnh nhiễm trùng, do đó các chơng trình về sức khỏe cộng đồng tập trung chủ yếu vào những bệnh lý nhiễm trùng hơn là những bệnh mãn tính và bẩm sinh. Đặc biệt ch- ơng trình SLSS cha đợc phổ biến rộng rãi và can thiệp điều trị sớm sau sinh.
Chơng trình sàng lọc sơ sinh ra đời đầu tiên tại Việt Nam vào năm 1999 bắt đầu bằng sàng lọc những trẻ suy giáp bẩm sinh. Sau đó, các chơng trình sàng lọc sơ sinh đợc mở rộng. Từ tháng 3/2002 tại thành phố Hồ Chí Minh, chơng trình sàng lọc
sơ sinh đã thực hiện đại trà cho trẻ em sinh ra, với 2 bệnh là nhợc giáp bẩm sinh và bệnh thiếu men G6PD. Năm 2004-2005, một dự án mở rộng sàng lọc sơ sinh với 2 bệnh suy giáp bẩm sinh và thiếu men G6PD do Bệnh viện Nhi Trung ơng thực hiện nhằm xây dựng mô hình tại 5 tỉnh/thành phố.
Bệnh viện Nhi Trung ơng là tuyến cao nhất về chăm sóc sức khỏe trẻ em và là Bệnh viện hàng đầu nhiên cứu và điều trị những bệnh nội tiết, chuyển hóa và di truyền. Theo báo cáo nghiên cứu khoa học tại bệnh viện Nhi Trung ơng hàng năm có khoảng 40 trẻ sơ sinh mới đợc chuẩn đoán bệnh suy giáp bẩm sinh và trên 90% trẻ bị bỏ sót tại cộng đồng cha đợc điều trị [25]. Nhiều trẻ sơ sinh bị vàng da tan huyết trong đó có nguyên nhân do thiếu enzym G6PD, nhiều trẻ sơ sinh bị đột tử sớm sau sinh do mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Nhiều trẻ sơ sinh để non bị bong võng mạc có thể dẫn đến mù lòa hoặc bị giảm thính lực do không điều trị can thiệp sớm.
Xuất phát từ thực tế đó, mũi nhọn nghiên cứu và can thiệp điều trị bệnh tại Bệnh viện và phòng bệnh tại cộng đồng đợc tiến hành song song. Bên cạnh sử dụng kỹ thuật cao trong điều trị nh ghép gan, thận và can thiệp tim, Bệnh viện còn tiến hành chơng trình SLSS tại cộng đồng. Do đó Ban chỉ đạo chơng trình SLSS đã đợc thành lập từ năm 1999 bao gồm các giáo s đầu nghành về Nhi, Sản, Nội tiết, Di truyền và các nhà lãnh đạo thuộc các bệnh viện hàng đầu của Hà Nội và Giám đốc Sở Y tế Hà Nội đã họp thờng kỳ hàng năm để ra kế hoạch và chiến lợc hoạt động ch- ơng trình SLSS.
Các chơng trình sàng lọc bệnh suy giáp bẩm sinh, thiếu Enzym G6PD, sàng lọc phát hiện khiếm thính và khiếm thị đều đợc khởi xớng và tiến hành đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Hiện nay, Việt Nam cha có các nghiên cứu toàn diện về tần suất các bệnh rối loạn chuyển hoá, di truyền. Qua các dự án nghiên cứu thử nghiệm, sơ bộ xác định tỉ lệ thiểu năng giáp bẩm sinh là từ 1/2.500 đến 1/5000, thiếu hụt G6PD khoảng 2% - 2,5% sơ sinh và đặc biệt cao ở một số dân tộc thiểu số nh ở ngời Mờng 26%, ngời Tày 17% [26], [4].
Qua thử nghiệm các mô hình cho thấy việc mở rộng thực hiện chơng trình sàng lọc sơ sinh không chỉ đòi hỏi phải đầu t phát triển về kỹ thuật chẩn đoán do ngành y tế thực hiện mà còn đòi hỏi có một hệ thống tuyên truyền vận động quản lý đối tợng. Việc kết hợp giữa tuyên truyền vận động đối tợng thông qua mạng lới Uỷ
ban DSGĐTE phối hợp với các dịch vụ kỹ thuật chuyên ngành của ngành y tế là yếu tố đặc biệt quan trọng đảm bảo thành công của các chơng trình sàng lọc bệnh tật tại cộng đồng.
Mục tiêu của SLSS là đa đứa trẻ từ một bệnh nhân thành một ngời khoẻ mạnh. Nên tuỳ theo trờng hợp bệnh lý khác nhau, cần có sự hợp tác liên ngành giữa các chuyên khoa huyết học, nội tiết, di truyền, tâm thần, các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nhi khoa, giáo dục, t vấn.
Cần có sự trợ giúp của nhà nớc, ngành Y tế, các đoàn thể quần chúng nh tổ chức phụ nữ, các hội từ thiện phi chính phủ. Truyền thông đại chúng, hởng ứng và tự đóng góp của gia đình, cộng đồng, nhiều quốc gia, nhà nớc đầu t trang thiết bị labô, nhng chi phí xét nhiệm, hoá chất do gia đình trả.
Sau gần nửa thế kỷ khởi động, nghiên cứu, làm điểm và phát triển mở rộng, đến nay chơng trình SLSS đã chứng minh hiệu quả to lớn, nó giúp đứa trẻ lớn lên với cuộc sống bình thờng. Chơng trình đã đem lại hạnh phúc và tơng lai cho hàng triệu trẻ em trên thế giới và là một biện pháp chiến lợc dự phòng quan trọng với sức khoẻ cộng đồng.
Chơng 2. Đối tợng Và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa bàn nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiên hành trên toàn bộ 323 xã phờng thuộc 2 thành phố và 12 huyện của tỉnh Hà Tây. Bao gồm: 2 thành phố là Hà Đông và Sơn Tây cùng với 12 huyện: Ba Vì, Phúc Thọ, Đan Phợng, Thạch Thất, Hoài Đức, Quốc Oai, Chơng Mỹ, Thanh Oai, Thờng Tín, Mỹ Đức, ứng Hòa và Phú Xuyên.