39. Thuốc uống + Insulin:
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2012. - Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu
- Chọn mẫu có chủ đích. - Cỡ mẫu : toàn bộ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
* Thông tin chung:
- Tuổi. - Giới.
- Nghề nghiệp. - Dân tộc. - Địa chỉ.
- Thời gian phát hiện bệnh. - Bệnh kèm theo (nếu có).
* Chỉ tiêu lâm sàng
- Thói quen uống rượu, hút thuốc lá. - Chế độ luyện tập thể dục thể thao. - Chế độ ăn. - Triệu chứng lâm sàng : + Ăn nhiều. + Uống nhiều. + Đái nhiều. + Gầy sút cân. + Đau ngực. + Mắt nhìn mờ. + Tê tay chân. - Huyết áp.
- Chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể BMI. - Vòng bụng, vòng mông, tính chỉ số B/M.
- Khám da: phồng rộp, trợt, loét, hoại tử, phù. - Bệnh kèm theo, phát hiện các biến chứng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
* Chỉ tiêu cận lâm sàng và khám chuyên khoa:
- Xét nghiệm máu lúc đói: + HbA1c
+ Glucose máu.
+ Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - C, LDL - C. + Ure, creatinin, SGOT, SGPT, CK - MB.
- Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu. - Điện tim.
- Khám và soi đáy mắt. - X.quang tim phổi.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
2.5.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
* Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng: Tất cả bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử các triệu chứng, các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Thói quen uống rượu: Được coi là uống nhiều khi uống mỗi ngày ≥ 50ml và ≥ 5 ngày mỗi tuần [16].
- Thói quen hút thuốc lá: Là người hút thuốc lá thường xuyên ≥ 10 điếu mỗi ngày [16].
- Chế độ luyện tập thể dục thể thao: Tập thể dục là đi bộ, tập thể dục buổi sáng. Tập thể thao là tham gia các môn thể thao như cầu lông, bóng bàn, bóng chuyền, đi xe đạp. Nếu tập đều đặn mỗi ngày 30 phút và thực hiện 5 ngày trong một tuần thì được gọi là tập đều [32].
- Chế độ ăn: Mỗi bệnh nhân được hướng dẫn một chế độ ăn phù hợp bao gồm về lựa chọn thực phẩm, khối lượng thực phẩm, cách chia các bữa ăn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
trong ngày (thực đơn phần phụ lục). Nếu bệnh nhân thực hiện đúng theo hướng dẫn thường xuyên liên tục thì gọi là tuân thủ chế độ ăn [32].
* Tính chỉ số khối cơ thể:
- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao. Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g.
- Đo chiều cao: Được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng. Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đúng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm.
- Tính chỉ số khối cơ thể:
BMI =
Cân nặng (kg) Chiều cao2
(m)
- Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo bảng phân loại các mức độ BMI của WHO năm 2000 áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương.
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người Châu Á trưởng thành [6].
Thể trạng BMI Gầy <18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Béo: Thừa cân Béo độ 1 Béo độ 2 ≥ 23 23 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
* Tính chỉ số bụng/mông
- Đo vòng bụng, vòng mông: Sử dụng thước dây mềm, không co giãn. Bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10 cm, vòng thước đo qua bụng bệnh nhân lấy kết quả vào điểm cuối của thì thở ra, số đo chính xác đến 0,1 cm.
+ Vòng bụng: Đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của cột sống thắt lưng. + Vòng mông: Đo ngang qua 2 điểm nhô của hai mấu chuyển lớn. - Tính chỉ số B/M:
B/M = Vòng bụng (cm) Vòng mông (cm)
- Đánh giá phân loại béo trung tâm khi chỉ số B/M ở nam giới ≥ 0,9; ở nữ giới ≥ 0,8 [49].
* Đo huyết áp: Sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản, đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff [34].
Cách đo: Trước khi đo bệnh nhân được nghỉ 15 phút, không dùng các chất ảnh hưởng huyết áp như bia, rượu, cà phê, thuốc lá và các chất kích thích khác, không sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến huyết áp. Bệnh nhân cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để trên bàn ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo. Quấn băng huyết áp sao cho mép dưới băng trên lằn khuỷu 3 cm, sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa và sau đó xả từ từ 2 mmHg/giây. Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korokoff để xác định huyết áp.
Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI và tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008 : Huyết áp ≥ 140/90 mmHg [34].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997 [34].
Mức độ Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)
Bình thường < 130 < 85
Bình thường cao 130 - 139 85 - 89
Tăng huyết áp:
Giai đoạn 1 (độ I) Giai đoạn 2 (độ II) Giai đoạn 3 (độ III)
140 - 159 160 - 179 ≥ 180 90 - 99 100 - 109 ≥ 110
2.5.2.Chẩn đoán các biến chứng của bệnh ĐTĐ:
- Biến chứng tim mạch: Xác định thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy tim bằng lâm sàng, tiền sử bệnh nhân đã điều trị nhồi máu cơ tim và chụp mạch vành, kết quả điện tâm đồ [6],[31],[34].
+ Thiếu máu cơ tim: Bệnh nhân đau ngực thường xuyên hoặc không thường xuyên. Điện tâm đồ có hình ảnh tổn thương cơ tim: Đoạn ST chênh, T dương cao đối xứng hoặc T dẹt/ âm [34].
+ Nhồi máu cơ tim: Bệnh nhân đau ngực, khó thở hoặc không có triệu chứng. Điện tâm đồ có dạng QS, ST chênh, sóng vòm Pardee. Xét nghiệm enzym SGOT, CK - MB tăng cao [34].
+ Suy tim: Bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thường xuyên, có các dấu hiệu biểu hiện tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên. Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái [34].
+ Xác định tăng huyết áp dựa vào kết quả đo huyết áp và phân loại theo JNC VI.
- Biến chứng thận: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm creatinin, ure máu, protein niệu. Bệnh nhân có xét nghiệm protein niệu dương tính hoặc / và creatinin máu ≥ 120 µmol/l được chẩn đoán có biến chứng thận (dương tính khi protein niệu ở nồng độ > 300mg/l) [6].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Biến chứng mắt: Được bác sỹ chuyên khoa khám chẩn đoán bằng khám thị lực, soi đáy mắt xác định các tổn thương.
+ Đục thủy tinh thể, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp là tổn thương ngoài võng mạc [34].
+ Soi đáy mắt: hình ảnh đốm trắng, các vi phình mạch, xuất huyết, phù nề võng mạc, phù hoàng điểm, các tân mạch trước võng mạc, tân mạch trước điểm vàng, xuất tiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo là bệnh võng mạc đái tháo đường [34].
- Biến chứng thần kinh ngoại vi: Xác định bằng khám lâm sàng triệu chứng tê bì giảm cảm giác nông [31].
- Biến chứng hô hấp, da: dựa vào khám lâm sàng khám phát hiện phồng, rộp trợt loét trên da do đái tháo đường, chụp X. quang phát hiện nhiễm khuẩn hô hấp [6].
2.5.3. Cận lâm sàng
- Cách lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm:
+ Máu: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói (cách bữa ăn 6 -8 giờ), ống thứ nhất lấy 5ml không chống đông ly tâm lấy huyết thanh làm các xét nghiệm sinh hóa, ống thứ 2 lấy 1ml có chống đông định lượng HbA1c.
+ Nước tiểu: Lấy vào buổi sáng, lấy nước tiểu giữa bãi.
- Định lượng HbA1c bằng phương pháp đo độ đục miễn dịch trên máy Olympus AU 640 tại khoa sinh hóa bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
- Các xét nghiệm còn lại được tiến hành bằng phương pháp enzyme so màu trên máy sinh hóa phân tích tự động Olympus AU 640 tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc. Do bác sỹ chuyên khoa nhận định kết quả các thông số:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Glucose máu lúc đói. + Ure, creatinin.
+ Định lượng các thành phần lipid máu: Cholesterol toàn phần (TC), triglycerid (TG), HDL-C, LDL-C.
+ Định lượng SGOT, SGPT, CK - MB
- Xét nghiệm nước tiểu : Định lượng protein niệu. Trên máy xét nghiệm CLINITEK 500 do bác sỹ chuyên khoa đọc kết quả.
Bảng 2.3:Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 1 số chỉ số về kiểm soát người bệnh ĐTĐ theo WHO năm 2002 và khuyến cáo của
Hội nội tiết đái tháo đường 2009 [6].
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu Lúc đói mmol/l 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0 HbA1c % < 6,5 ≤ 7,5 > 7,5 BMI Kg/m2 18,5 – 23 18,5 – 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - < 5,2 ≥ 5,2 HDL - C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2 LDL - C mmol/l < 2,5 2,5 - 3,4 ≥ 3,4
2.5.4. Xác định cách sử dụng thuốc hạ glucose máu:
- Đơn trị liệu: Bệnh nhân được điều trị bằng một trong các phác đồ sau + Diamicron MR 30 mg tùy từng bệnh nhân mà cho uống liều từ 1-4 viên/ngày uống một lần trước khi ăn.
+ Metformin 850mg liều từ 1- 3 viên/ngày chia làm 1-3 lần sau bữa ăn. + Insulin tùy từng bệnh nhân có thể tiêm 1-3 mũi/ngày.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Phối hợp thuốc: Bệnh nhân được sử dụng phối hợp insulin với ít nhất một thuốc uống hạ glucose máu hoặc phối hợp hai thuốc uống hạ glucose máu nói trên.
Ngoài chế độ sử dụng thuốc bệnh nhân được tư vấn xây dựng về chế độ ăn kết hợp với chế độ luyện tập cụ thể.
Việc lựa chọn phác đồ điều trị dựa vào tình trạng bệnh nhân, trình độ của bác sĩ, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ thống kê lại phác đồ và kết quả điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
2.6. Vật liệu nghiên cứu
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Huyết áp kế đồng hồ, ống nghe Nhật Bản.
- Bàn cân của Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao. - Bơm, kim tiêm lấy máu, ống nghiệm.
- Thước dây.
- Máy ghi điện tim, chụp Xquang tim phổi. - Máy phân tích sinh hoá máu và nước tiểu. - Hóa chất làm xét nghiệm.
2.7. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm Epidata 3.1 và Stata 10.0.
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc.
- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được sử dụng vào mục đích nâng cao sức khoẻ, hạn chế sự xuất hiện và tiến triển của bệnh cho cộng đồng, không ảnh hưởng đến đạo đức nghiên cứu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới
Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % < 40 5 1,9 4 1,5 9 3,4 40 – 49 21 8,0 10 3,8 31 11,8 50 – 59 53 20,2 39 14,9 92 35,1 60 – 69 45 17,2 39 14,9 84 32,1 ≥ 70 22 8,4 24 9,2 46 17,6 Tổng 146 55,7 116 44,3 262 100 X ± SD 59,7 ± 10,9 p > 0,05 Nhận xét:
Đối tượng mắc cao nhất là nhóm 50 - 59 tuổi chiếm 35,1%, nhóm tuổi 60-69 chiếm 32,1% .
Đối tượng có tỷ lệ mắc thấp nhất là nhóm < 40 tuổi chiếm 3,4%. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 59,7 ± 10,9.
Tỷ lệ mắc ở nam là 55,7%, nữ là 44,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Nam Nữ
55,7% 44,3%
Biểu đồ 1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%) Làm ruộng 128 48,9 Cán bộ hưu 55 20,9 Cán bộ 57 21,8 Khác (nội trợ, buôn bán) 22 8,4 Tổng 262 100 Nhận xét:
Tỷ lệ mắc ở đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp làm ruộng cao nhất chiếm 48,9%.
Tỷ lệ mắc thấp nhất ở đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp khác (nội trợ, buôn bán) chiếm 8,4%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Làm ruộng Cán bộ hưu Cán bộ Khác 48,9% 8,4% 21,8 20,9%
Biểu đồ 2. Phân bố đối tƣợng theo nghề nghiệp
< 1 năm 1- 5 năm > 5 năm
40,8% 21,4%
37,8%
Biểu đồ 3. Phân bố đối tƣợng theo thời gian phát hiện bệnh.
Nhận xét:
Tỷ lệ đối tượng thấp nhất ở nhóm thời gian phát hiện dưới 1 năm chiếm 21,4%, nhóm có thời gian phát hiện trên 5 năm cao nhất chiếm 40,8%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3.2. Kết quả kiểm soát ĐTĐ điều trị ngoại trú tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc.
Bảng 3.3. Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.
Triệu chứng Số trƣờng hợp (n = 262 ) Tỷ lệ (%) Ăn nhiều 130 49,6 Uống nhiều 109 41,6 Gầy sút cân 69 26,3 Đái nhiều 64 24,4 Có đủ 4 nhiều 44 16,8
Tê tay chân 13 5,0
Đau ngực 15 5,7
Mắt nhìn mờ 10 3,8
Mệt mỏi 126 48,0
Không triệu chứng 90 34,4
Nhận xét:
Các triệu chứng cổ điển ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều gặp lần lượt là 49,6%, 41,6%, 26,3%, 24,4%.
Có 44 bệnh nhân có đủ 4 triệu chứng cổ điển của đái tháo đường chiếm 16,8%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.4. Chỉ số glucose máutrung bình theo nhóm tuổi ở đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Glucose máu trung bình (mmol/l)
X ± SD < 40 (n = 9) 7,72 ± 3,65 40 – 49(n = 31) 7,65 ± 2,36 50 – 59 (n = 92) 7,86 ± 2,14 60 – 69 (n = 84) 7,76 ± 2,25 70 (n = 46) 8,75 ± 2,99 Nhận xét:
Hàm lượng glucose máu trung bình đều cao hơn chỉ số bình thường, cao nhất ở các đối tượng trên 70 tuổi 8,75 ± 2,99 mmol/l, thấp nhất ở nhóm đối tượng 40 - 49 tuổi là 7,65 ± 2,36 mmol/l.
Bảng 3.5. Mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c của đối tượng nghiên cứu .
Chỉ số Mức độ
Glucose (mmol/l) HbA1c (%)
n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Tốt 54 20,6 51 19,5 Chấp nhậm 72 27,5 66 25,2 Kém 136 51,9 145 55,3 Tổng số 262 100 262 100